邊緣性人格障礙 (borderline personality) 此類人格障礙患者——主要為女性——在自我形象，心境，行為和人際交往中表現(xiàn)不穩(wěn)定。病征在成年早期即已顯露，但隨年齡增長趨于緩和或穩(wěn)定。患者相信自己由于在童年被剝奪了充分的關(guān)愛而感到空虛，憤怒，有權(quán)要求撫愛。因此他們無休止地尋求關(guān)愛。在精神科和其他各類衛(wèi)生保健機構(gòu)中，此類人格障礙最為多見。當邊緣性人格障礙患者感到他人的關(guān)心時，他們表現(xiàn)得猶如孤獨的棄兒，為抑郁，物質(zhì)濫用，飲食障礙和過去遭受的虐待尋求幫助。但當他們害怕失去別人的關(guān)心時，其心境會發(fā)生戲劇性改變，往往表現(xiàn)出不適當?shù)?，強烈的憤怒。與此同時還伴有對世界，對自身以及對他人看法的徹底轉(zhuǎn)變——從黑到白，從恨到愛。反之亦然。他們的觀念永無折中之時。當他們感覺被拋棄時(亦即徹底孤獨)，他們會自我隔離或極度沖動。有時因為對現(xiàn)實觀念的貧乏，他們會表現(xiàn)出精神病樣思維的短暫片段，例如偏執(zhí)性想法和幻覺。這些人在人際關(guān)系上要比A組患者更加緊張和戲劇化。他們比反社會性人格障礙患者更多思維過程障礙，而且更多地把攻擊性轉(zhuǎn)向自身。他們比戲劇性人格障礙患者更憤怒，更沖動，對身份認識陷入混亂。他們試圖喚起保護人強烈的，發(fā)自內(nèi)心的撫愛。但患者病情的反復(fù)，虛構(gòu)的不滿以及違反治療計劃，常使保護人——包括醫(yī)生——對其沮喪失望，視其為拒絕幫助，怨天尤人。常用的應(yīng)對機制是分裂，顯露，疑病與投射。
邊緣性人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴重的精神障礙。邊緣性人格障礙的典型特征有學(xué)者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。
邊緣性人格障礙的診斷實體開始進入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當時的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”（Emotionally Unstableper sonality disorder），在1968年的DSM-II中取消，因為它與當時的另外一個診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣性人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。
邊緣性人格障礙的這個疾患從發(fā)現(xiàn)到確定為臨床診斷名有一段很長的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察，他發(fā)現(xiàn)有些精神病患者仍然保持著理性。 1837年，Prichard提出其實人們認為的很多“無理由的瘋癲”的人其實是有精神疾患，只不過這種精神疾患主要以情緒、習(xí)慣、氣質(zhì)的不同體現(xiàn)出來。他們觀察到的很多患者其實就是今天所說的邊緣性人格障礙者。1890年，美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個詞來形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者。1907年，Kraepelin描述了邊緣狀態(tài)，并認為這種情況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)。1909-1919年，Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態(tài)，邊緣性神經(jīng)癥和精神病的關(guān)系。1921年，Kraepelin提出，邊緣類型是一個廣闊的但無一定標志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。1928年，Reich強調(diào)，性格障礙，尤其是有沖動性格的人，都是邊緣患者。1930年，Partridge研究了“體質(zhì)性病態(tài)人格低劣”中的社會病態(tài)人格（sociopathicpersonality）并提出排除這個診斷。同年，美國人Oberndorf注意到美國很多精神病學(xué)家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者，而這種傾向其實是和當時的國際主流不一樣的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并且開始初步描述、總結(jié)了邊緣人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch描述了“好像”人格（as- ifpersonality），其實便是今日所言的邊緣人格。1949年，HochandPolatin用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來描述一組患者，后 Schmideberg把他們命名為“邊緣”者。
1954年，Knight結(jié)合精神分析自我心理學(xué)和客體關(guān)系的理論來描述、分析、治療邊緣患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊緣狀態(tài)。這個時期，美國的精神病學(xué)家已經(jīng)走在全世界研究邊緣患者的前沿，而且他們主要是接受精神分析的觀點來研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期，對邊緣狀態(tài)的研究開始大規(guī)模展開，積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結(jié)了精神分析界的研究結(jié)果，提出了“邊緣人格結(jié)構(gòu)”(borderlinepersonalityorganization)術(shù)語，并且理清了其診斷要點。 Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗工作進一步整理，變成了可操作的定義。DSM-III的診斷標準基本上就是按照他們的工作框架來進行的。
進入上個世紀80年代后至今，是邊緣性人格障礙的研究迅猛發(fā)展的時期。有關(guān)邊緣性人格障礙的流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)、治療學(xué)等各方面的研究層出不窮，成為國際精神病學(xué)界的主流研究課題之一，和精神分裂癥、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等研究齊頭并進。
邊緣性人格障礙者的臨床表現(xiàn)主要有以下幾方面的癥狀：
第一，紊亂自我身份認同（Self-identity）。缺乏自我目標和自我價值感，低自尊，對諸如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問題缺乏思考和答案。這種自我身份認同的紊亂往往開始與青春期，而邊緣性人格障礙患者顯然出現(xiàn)了自我身份認同的滯后，長期停留在混亂的階段，其自我意象不連續(xù)一致且互相矛盾。這反映為他們生活中的各種矛盾和沖突。
第二，不穩(wěn)定的、快速變化的心境。患者往往有強烈的焦慮情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。往往會被長期的、慢性的、彌漫的空虛感和孤獨感包圍。心境狀態(tài)有快速多變的特點。特別在遭遇到應(yīng)激性事件時，患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。但是其情緒往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力，也沒有生物學(xué)特征性癥狀如早醒、體重減輕等。
第三，顯著的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進生活，時刻在找地方接上去”。非常害怕孤獨和被人拋棄。對拋棄、分離異常敏感，千方百計地避免分離情景，如乞求甚至自殺威脅。對孤獨非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通過各種刺激性行為和物質(zhì)如飲酒，濫交、吸毒等來排遣空虛孤獨感。
第四，沖突的親密關(guān)系。他們在親密關(guān)系中會在兩個極端間擺動。一方面非常依賴對方，一方面又總是和親近的人爭吵。一會覺得對方天下第一，一會又把對方說的一錢不值。反復(fù)的關(guān)系破裂，人際關(guān)系中沖突不斷。和他們相處的人經(jīng)常會感覺很累，但是又無法抽身而出。
第五，沖動性（impulsivity）。常見的沖動行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50%～70%的患者有過沖動性的自毀、自殺行為，8～10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人也是常見的沖動行為。
第六，應(yīng)激性的精神病性癥狀。在應(yīng)激情況下，容易出現(xiàn)人格解體（depersonalization），牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現(xiàn)實基礎(chǔ)的錯覺或幻覺等，一般來說這些癥狀
比較輕微，歷時短暫，精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也有效。
針對邊緣性人格障礙的最具有權(quán)威性的診斷標準是DSM-IV（美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版）。這個診斷標準首先是起源于1967年時，在精神分析師 Stern和Knight的工作基礎(chǔ)上，Kernberg提出了邊緣人格結(jié)構(gòu)（borderlinepersonalityorganization，BPO)的概念。邊緣人格結(jié)構(gòu)包括了多種的嚴重人格障礙，這些人格障礙的共有特點是：1）身份認同彌散（identitydiffusion）;2)原始防御機制，如分裂、理想化、否認、投射、付諸行動和投射認同；3)現(xiàn)實檢驗?zāi)芰σ话銇碚f是好的，但是很難承受變動和失敗。
在這個基礎(chǔ)上，1975年，Gunderson&Singer回顧了以往有關(guān)邊緣人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個描述性的標準，包括情緒煩躁，沖動行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認知，社會不適應(yīng)。并發(fā)展了一個半結(jié)構(gòu)性的研究工具 DIB（theDiagnosticInterviewforBorderlines）。1978年，Gunderson&Kolb等利用DIB 對33例邊緣人格患者進行統(tǒng)計研究，確定了7條診斷標準。1979年，Spitzer，Kernberg，Grinker等人又進一步進行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標準，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，對DSM-III的診斷標準進行了300多項研究，終于確定了現(xiàn)在的邊緣性人格障礙BPD的九條診斷標準。
一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時有明顯沖動性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有下述5項：
1。瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不包括第5項中的自殺或自傷)。
2。一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個極端之間變化。
3。身份(認同)的紊亂：自我形象或自我意識出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定。(注：不包括正常的青春期時的不確定性)
4。至少在兩個對自己有潛在損害的方面有沖動性(例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不包括第5項中的自殺或自傷行為)
5。反復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。
6。明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定(例如：嚴重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個小時且很少超過幾天)。
7。長期的空虛感
8。不恰當?shù)膹娏业膽嵟?，或難以控制憤怒(如：頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復(fù)地打架)
9。短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離性癥狀。
由于研究和確診邊緣性人格障礙的診斷工具有很多，除了上述的DIB外，還有DIPDIV（DiagnosticInterviewforDSM- IVPersonalityDisorders），IPDE（theInternationalPersonalityDisorderExamination），SIDP- IV（theStructuredInterviewforDSM-IVPersonality)，PDI- IV（thePersonalityDisorderInterview–IV)，SCID- II（StructuredClinicalInterviewforDSM-IVAxisIIPersonalityDisorders)等。其中臨床研究運用最廣泛的自然是SCID-II和DIB-R，這兩個工具度已經(jīng)有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗。
何謂“邊緣性人格疾患”
近年來臺灣出版界一連發(fā)行了幾本有關(guān)“邊緣性人格疾患”(Borderline)的普羅書籍，引起了心理學(xué)界及一般讀者的廣泛回響，由于我們正處于邊緣人格的時代，身邊的親友或自己多少都帶著一點邊緣人格傾向，而中國人又格外不愿意承認或面對心理問題，乃至于在社會中埋藏著許多不定時炸彈，因此不妨對“它” 做些探究。
美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會在1980年正式將邊緣性人格疾患納入《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》中，并提出了八項診斷標準，若是有五項符合目前的狀態(tài)，就必須合理地質(zhì)疑是否在某種程度上有這類的情緒疾患：
1人際關(guān)系緊張而不穩(wěn)定(因為害怕孤獨而不斷地追求新戀情，并盼望能遇見某個人以拯救自己脫離憂思的苦海。非?？释H密，卻又害怕被拋棄。通常有“邀請他人加害自己”的傾向，乃至于經(jīng)常成為受害者。在過度理想化和蔑視對方的兩極之間來回擺蕩)。
2沖動之下可能做出有害自己的行為，譬如嗑藥、酗酒、濫交、順手牽羊、飚車、暴飲暴食、揮霍金錢等(邊緣人格者耐性有限，凡有需求便想立即得到滿足，因此極易演變成沖動的行為)。
3情緒明顯地起伏不定(容易變得沮喪、悲觀、暴怒、焦慮或亢奮，通常會持續(xù)幾小時，但很少會超過幾天)。
4經(jīng)常出現(xiàn)不當?shù)牟淮笈?脾氣暴躁，持續(xù)性地感到憤怒，不時地與他人產(chǎn)生肢體沖突，一點點不順心都能使其怒不可遏，而且生氣的對象通常都是親近的人)。
5一再出現(xiàn)自殺的征兆或舉動，或者有自我傷害傾向(往往是出自于憂郁、無助以及想要操控他人的欲望，因此目的并不是求死，而是期待得到他人的拯救，或者想從麻木、孤獨、恐懼、罪咎感里掙脫出來)。
6缺乏清楚的自我認同與定位(在自我形象、性別取向、長期目標、職業(yè)選擇、交友的類型及價值偏好上，至少有兩項是定位不明的，此外還必須一次又一次地證明，才能在某種程度上肯定自己的魅力、智力或能力)。
7長期性地感覺空虛或無聊(缺乏自我認同感，難以忍受孤獨，總是想盡辦法填滿內(nèi)心的“空洞”)。
8竭力避免被人拋棄，包括實際上或想象中的被拋棄(即使是短暫的獨處，感覺上都像是永遠的孤立。只要一意識到重要的人有可能離去，就會引發(fā)嚴重的憂郁，緊接著便是對世界感到憤怒不已，認為別人剝奪了自己最根本的需求?；颊咴讵毺帟r往往無法感知自己的存在，好像一切都不怎么真實，必須藉由與他人的互動，才能意識到自我的實存感)。
多年之后，精神醫(yī)學(xué)界又提出了第九項診斷標準：因壓力而短暫地出現(xiàn)妄想或嚴重解離癥狀(譬如走進家門卻記不起來是怎么回到家的，或者像機器人一樣做著各種動作，有一種“置身事外”的陌生、麻木或抽離感，而這些都還算是輕微的解離現(xiàn)象；極端的解離現(xiàn)象通常稱為“多重人格疾患”，也就是習(xí)慣以變換角色的扭曲方式來應(yīng)付困境，譬如在某種情況下表現(xiàn)得中規(guī)中矩，在另一種情境下卻變得放蕩不羈、判若兩人，猶如有雙重或多重人格的變色龍)。根據(jù)精神醫(yī)學(xué)專家的研究，邊緣人格與其它的精神疾患(諸如厭食癥、暴食癥、反社會人格、恐懼癥、強迫癥或憂郁癥等)似乎會同時出現(xiàn)，而且差異往往只有一線之隔。
我的同儕與成長團體學(xué)員里，符合上述癥狀的不乏其人，她們(女性多過男性)在生理上大多有胃腸消化不良及嚴重脹氣的問題，而且多半屬于中醫(yī)所謂的“心腎不交”體質(zhì)；其實精神醫(yī)學(xué)診斷出來的血清素不足與中醫(yī)所說的腎氣不足是密切相關(guān)的。此外她們在成長過程中，尤其是學(xué)齡前的童年，都遭受過父母嚴重的體罰或精神虐待，譬如被吊在樹上毒打、關(guān)進黑屋子里面壁思過一整天、永遠得不到父母的肯定與贊許，或是年幼時曾遭受性侵害等等不幸的際遇。她們大多有強烈的靈性救贖渴求，不但心思細密，體質(zhì)極為敏感，在兩性關(guān)系上也多半有愛情上癮或親密關(guān)系上癮的傾向。
在長達二十多年的自療與輔導(dǎo)經(jīng)驗里，我發(fā)現(xiàn)學(xué)員里有些邊緣人格者藉助精神醫(yī)學(xué)的藥物，在幾個月內(nèi)補足了血清素而有了明顯的改善，但也有人長期服用藥物卻不見任何起色、甚至產(chǎn)生了許多副作用(根據(jù)醫(yī)學(xué)報導(dǎo)，百憂解總共有45種副作用，例如口干、頭痛、焦慮、惡心、顫抖、盜汗、呆滯以及下痢等。)，即使佐以心理輔導(dǎo)效果也不彰，這使我開始思索是否有其它的途徑可以幫助她們。大約一年前，心靈工坊出版社交給我半本譯稿要我看看是否可以出版(至今仍未譯完)，才意外地發(fā)現(xiàn)普林斯頓大腦生化中心的Dr. Carl Pfeiffer與加拿大的醫(yī)學(xué)博士Abram Hoffer，均主張營養(yǎng)治療對精神疾患有莫大的幫助，他們的弟子 Patrick Holford更進一步地對十萬個憂郁癥、邊緣人格及精神分裂癥患者做臨床實驗，成功地發(fā)展出一套以補充營養(yǎng)來改善精神疾患的方法。
（《心理月刊》2006年12期）
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