三重大學(xué)醫(yī)學(xué)部 松本好市 鈴木宏志 著
江蘇省中醫(yī)院 史仁杰 編譯
1）以根治為目的采用本術(shù)式的疾患
未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期直腸癌、特別是m、sm非未分化的局限型癌、直腸類(lèi)癌，腺瘤、表面型腫瘤、其它良性腫瘤、良性狹窄、直腸陰道瘺等。
2）以姑息手術(shù)為目的選擇本術(shù)式的疾患
在直腸癌因?yàn)楦啐g、或心肺功能等其他的全身狀態(tài)不良，認(rèn)為開(kāi)腹作根治手術(shù)時(shí)有危險(xiǎn)的病例。發(fā)現(xiàn)向其他臟器轉(zhuǎn)移不適合手術(shù)的病例，判定為需要控制出血、疼痛等局部癥狀的病例。
在直腸腫瘤的局部切除時(shí)，有①經(jīng)骶骨的切除術(shù)，②經(jīng)括約肌的切除術(shù)，③經(jīng)肛門(mén)的切除術(shù)（包括內(nèi)窺鏡下切除）。根據(jù)腫瘤的占據(jù)部位，選擇其中的某一術(shù)式。如圖1所示，選擇經(jīng)骶的術(shù)式時(shí)，為腫瘤下緣位于距肛緣5～6cm以上的病例。另外，本術(shù)式，通常可切除的直腸為8～10cm，所以腫瘤上緣到肛門(mén)緣的界限為10～15cm。
但是，出于意料之外的是經(jīng)骶切除法術(shù)野狹小，特別是在臀部大，肌肉發(fā)達(dá)的患者，即便術(shù)前認(rèn)為能采用本術(shù)式切除的病例，也有極其困難的情況，因?yàn)橛斜匾浞挚紤]到這一點(diǎn)。此時(shí)，術(shù)前應(yīng)做好便于立即采用經(jīng)括約肌切除、經(jīng)腹手術(shù)等準(zhǔn)備。
最重要的是術(shù)前確實(shí)把握腫瘤的位置、大小。檢查者和術(shù)者不同時(shí)，術(shù)者不能完全相信檢查者判定的從肛門(mén)緣到腫瘤下緣間的距離，建議術(shù)者自身作指診確認(rèn)，查清腫瘤和骶、尾骨間的位置關(guān)系，與肛門(mén)括約肌、恥骨直腸肌的距離，在腦中有一個(gè)印象是重要的。
另外，原則上，浸潤(rùn)癌非本術(shù)式的適應(yīng)證，因此，直腸指診對(duì)于判定腫瘤的深度是極其重要的。近年來(lái)，雖然采用CT、MRI、超聲波或者超聲波內(nèi)窺鏡等使診斷能力顯著提高，但我們認(rèn)為熟練的直腸指診的診斷能力是可以與這些影像學(xué)診斷能力相匹敵的。當(dāng)然，在明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，原則上不采用本術(shù)式，理應(yīng)盡可能在術(shù)前通過(guò)CT、MRI、超聲波內(nèi)窺鏡檢查等排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
術(shù)后處理
為了防止術(shù)后創(chuàng)面感染和縫合不全，要使腸管內(nèi)空虛，有必要盡可能減少腸內(nèi)細(xì)菌，特別是有可能改用經(jīng)括約肌途徑的病例，術(shù)后發(fā)生感染時(shí)，極其術(shù)后發(fā)生排便功能障礙，因此有必要做好提前處理。
①飲食控制：從術(shù)前5天前予中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，并采用低－無(wú)殘?jiān)嬍骋恢敝列g(shù)前3天，術(shù)前2天間僅予中心靜脈營(yíng)養(yǎng)和水分。②術(shù)前5天前開(kāi)始予緩瀉劑。③術(shù)前一天予マグコロールP、ラキソベリン。④術(shù)前夜，用微溫水灌腸，⑤術(shù)前3日間予抗生素內(nèi)服，⑥術(shù)中予廣譜抗生素靜注，并持續(xù)用至術(shù)后3～5天間。
近來(lái)，在大腸手術(shù)中好用ED食，采用經(jīng)口腸管洗凈法，讓患者大量服用ポリエチレングリコ－ル制劑作術(shù)前處理，如腸內(nèi)容物未徹底排空而殘留時(shí)，因?yàn)橛锌赡軓那虚_(kāi)的直腸大量漏出的風(fēng)險(xiǎn)，這種情況是我們所不希望的。
病情說(shuō)明、溝通的要點(diǎn)
在直腸癌選擇本術(shù)式時(shí)，要考慮腫瘤的位置、大小、發(fā)展情況、有無(wú)轉(zhuǎn)移、患者的體型、有無(wú)并發(fā)癥等。但是，術(shù)中根據(jù)檢查情況、特別是有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度及手術(shù)的難度等判斷，有時(shí)不得不改用經(jīng)肛門(mén)的術(shù)式、開(kāi)腹的前切除術(shù)、或者經(jīng)腹會(huì)陰直腸切斷術(shù)造成人工肛門(mén)的情況。
根據(jù)對(duì)切除標(biāo)本的病理檢查，有時(shí)必須作更加徹底的手術(shù)。
術(shù)后并發(fā)創(chuàng)面感染。本術(shù)式的最大優(yōu)點(diǎn)是維持良好的術(shù)后排便功能，但有時(shí)是困難的。此時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地造設(shè)暫時(shí)性人工肛門(mén)。
術(shù)后處理及其術(shù)后檢查
要比通常的低位前切除術(shù)更為嚴(yán)格。在術(shù)后創(chuàng)面感染、特別是在切開(kāi)管腔時(shí)，肯定會(huì)發(fā)生排便功能障礙。在術(shù)后7－10天間予中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，禁食。用生理鹽水經(jīng)引流管沖洗每日2－3次，持續(xù)3天，在術(shù)后第7天造影劑灌腸檢查有無(wú)縫合口瘺，確診無(wú)縫合瘺后予進(jìn)食。進(jìn)食2－3天后拔除引流管。全身使用抗生素同普通大腸手術(shù)。
應(yīng)注意的并發(fā)癥和對(duì)策
縫合口瘺：引流管中有糞便流出，術(shù)后透視檢查懷疑縫合口瘺時(shí)，即便漏出量很小，也要迅速造設(shè)人工肛門(mén)。在低位前方切除時(shí)如有小的縫合口漏多采用保守療法治愈，但在本術(shù)式，吻合口瘺、創(chuàng)面感染會(huì)對(duì)肛門(mén)功能造成致命性影響，所以要求盡可能及時(shí)迅速處理。
人工肛門(mén)的造設(shè)部位，以乙狀結(jié)腸為好。治療吻合口漏時(shí)，有時(shí)需要根據(jù)對(duì)切除標(biāo)本的病理檢查而改作直腸切除術(shù)，在造設(shè)人工肛門(mén)的預(yù)案中必須考慮在哪一側(cè)切除。
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