心臟支架(Stent)又稱冠狀動脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械。簡單來說，就是在堵塞的血管中，用一種細(xì)小的金屬支架，撐開堵塞的血管，讓血液流通。

心臟支架手術(shù)是最近 20 年來全球普遍實(shí)施的，用于改善不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死的核心醫(yī)療手段。（治療冠心病的主要方式還包括藥物治療和冠狀動脈搭橋手術(shù)。）

在很長一段時(shí)間里，心臟支架手術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦小、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)備受患者和醫(yī)生青睞，甚至在使用過程中被過分夸大療效成為“神話”。

面對心臟支架手術(shù)逐漸被“神話”，社會乃至醫(yī)學(xué)界紛紛提出批評和質(zhì)疑，有些老百姓受其影響，又極端地認(rèn)為心臟支架手術(shù)問題很多，對身體傷害很大，甚至將其稱之為“缺德手術(shù)”。

就這樣，關(guān)于心臟支架手術(shù)的各種“謊言”逐漸形成并四處擴(kuò)散。

無論心臟支架手術(shù)是“神話”還是“謊言”，都會嚴(yán)重影響病人及家屬的治療決定。

01

關(guān)于心臟支架的“謊言”

一學(xué)生向我講述他曾診治的一位病人，是位六十多歲的大爺，在門診時(shí)就被診斷為冠心病。近兩周來病人頻繁出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，每次持續(xù)5-10分鐘，伴大汗，既往有糖尿病、高血壓病史。

病人病情很不穩(wěn)定，被學(xué)生立即收治入院。在一系列綜合治療后，病人胸痛癥狀并未得到有效緩解，甚至在休息時(shí)也發(fā)作胸痛。學(xué)生給病人做了冠脈造影檢查，顯示病人血管狹窄已達(dá)90%，隨時(shí)可能發(fā)生急性心肌梗死，威脅生命。

最佳的治療方案是立即做冠脈介入手術(shù)，植入心臟支架，人為撐開血管，保證血流通暢。

結(jié)果病人兒子拒絕了治療方案，理由是網(wǎng)上說心臟支架手術(shù)在在國外上世紀(jì)7、80年代早就被淘汰了。經(jīng)過一番溝通交流，學(xué)生最終還是未能說服老人的家屬（給老人進(jìn)行手術(shù)），家屬選擇吃藥保守治療。

結(jié)果老人剛被接回家沒多久，病情加重，突發(fā)心梗，家屬還沒來得及送醫(yī)院，人就已經(jīng)不行了。

聽學(xué)生講完，我并不感到意外，類似的故事我聽過的遠(yuǎn)不止這一個(gè)。

網(wǎng)上流傳著各種關(guān)于心臟支架的“謊言”：心臟支架早被國外淘汰、心臟支架是人體內(nèi)的定時(shí)炸彈，心臟支架會突然斷裂….這些不實(shí)信息誤導(dǎo)了很多不明真相的老百姓，造成了嚴(yán)重后果。

華西偶爾也會有急性心肌梗死患者，本該爭分奪秒立即實(shí)施急診冠脈手術(shù)。但家屬聽信“謊言”，直接放棄治療，或是心存疑慮猶豫不覺，錯失最佳救治機(jī)會。

這讓原本有機(jī)會搶救過來的患者心臟出現(xiàn)不可逆的損傷，迅速進(jìn)展為惡性心律失常、心力衰竭,甚至猝死,嚴(yán)重威脅患者的生命。

在這種危急的情況下，心臟支架的確是能救命的，而且它確實(shí)挽救過很多人的生命。

讓我們進(jìn)一步加深對救命心臟支架的了解。

02

心臟支架手術(shù)的“前世今生”

在幾十年前，醫(yī)生對于冠狀動脈狹窄治療一籌莫展，盡管可以使用藥物治療，但效果并不理想。一旦血管內(nèi)膜破裂導(dǎo)致血栓，造成病人急性心肌梗死，除了緊急實(shí)施開胸外科搭橋手術(shù)，醫(yī)生別無他法。

但早期外科手術(shù)創(chuàng)傷大、死亡率高，風(fēng)險(xiǎn)極大。全世界心臟病專家都在努力探尋治療冠心病的新方法。

直到1977年，德國心血管醫(yī)生Adreas Gruentzig發(fā)明了冠狀球囊擴(kuò)張術(shù)，他利用冠狀動脈專用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張血管狹窄的部位。病人冠狀動脈狹窄明顯得到改善，全世界為之歡呼雀躍，認(rèn)為冠心病能被治愈。

▲ Andreas Gruentzig醫(yī)生和球囊（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

可還沒高興太久，新問題就出現(xiàn)了。病人血管狹窄部分被球囊擴(kuò)開的同時(shí)，血管內(nèi)膜肌肉層被撕裂，血管沒有張力，直接塌陷，導(dǎo)致很大一部分病人病情加重變成急性心肌梗死。

醫(yī)學(xué)家們開始努力思考到底如何做才能使被球囊擴(kuò)開的血管不再塌陷呢？

在法國圖盧茲工作的瑞士學(xué)者 Urich Sigwart找到一種記憶金屬，并于1986 年首次將這種金屬支架放入人體的冠狀動脈，血管終于不再塌陷。人們再次為之歡呼，卻不料又出現(xiàn)了新問題。

金屬支架畢竟是異物，雖然可以撐開血管確保血液流通，但會破壞血管內(nèi)壁平滑結(jié)構(gòu)，還會刺激血管內(nèi)膜的增生。

在沒有抑制的情況下血管內(nèi)膜增生非?？欤跀?shù)個(gè)月到一年的時(shí)間里，可能就會把血管壁填滿造成血管管腔再狹窄。

冠心病的治療再次陷入困境。

醫(yī)學(xué)家們又開始苦思，有什么辦法能抑制細(xì)胞增生呢？

抗癌藥！對，它能抑制癌細(xì)胞的增生肯定也能抑制血管內(nèi)膜細(xì)胞的增生。于是藥物洗脫支架應(yīng)運(yùn)而生，并于2003年投入臨床開始大面積使用。

醫(yī)學(xué)發(fā)展的道路總是充滿坎坷困難的，雖然藥物洗脫支架目前在全球范圍大面積使用，但它并不完美：

• 它仍舊屬于“異物”，會對血管內(nèi)膜造成損傷，損傷的地方發(fā)生炎癥反應(yīng)、血小板聚集，放支架的地方很容易再長斑塊造成堵塞；
• 它雖抑制了內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生，但卻使支架完全暴露在血管中，與血液長期充分接觸，出現(xiàn)凝血反應(yīng)（長血栓）。為了不長血栓再次堵掉血管，術(shù)后病人必須終生大量服用抗血小板的藥物，防止血液凝固。這也意味著病人一旦身體某處出血將很難止住;
• 另外抗凝藥還存在一系列副作用，可能會損害肝功能、血液系統(tǒng)、胃腸道…..

現(xiàn)在科學(xué)家正在研究生物可降解支架，希望支架可以溶解、消失，從而避免持續(xù)異物刺激。（但取代藥物支架仍為時(shí)過早）

由此可見，心臟支架雖然經(jīng)歷了一系列挫折問題，但從未退出歷史舞臺，反而在各國醫(yī)學(xué)專家不懈的努力下，不斷地進(jìn)行更新?lián)Q代。

現(xiàn)在心臟支架手術(shù)在世界范圍廣泛使用，人口僅3億的美國每年心臟支架手術(shù)例數(shù)超過100萬例次。諸多名人包括前總統(tǒng)克林頓、小布什都成功接受過心臟支架手術(shù)。

前不久，西班牙著名足球運(yùn)動員卡西利亞斯在訓(xùn)練中突發(fā)心肌梗塞，被緊急送醫(yī)院治療，醫(yī)生也為他做了心臟支架手術(shù)。

▲ 突發(fā)心梗入院的卡西利亞斯（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

03

被“神話”的心臟支架手術(shù)

在心臟支架手術(shù)剛出現(xiàn)的十幾年里，由于病例數(shù)較少、臨床經(jīng)驗(yàn)的局限性、缺少相關(guān)規(guī)范和指南的指導(dǎo)等，醫(yī)生和患者都對支架抱有過多期望，認(rèn)為得了冠心病只要安了支架就沒太大問題。甚至有的病人迷信支架，本來病不重，卻積極要求醫(yī)生為自己安置支架。

心臟支架手術(shù)一度被“神話”。

但它真地是治療冠心病的“神器”嗎？

不一定。

因?yàn)榉胖弥Ъ懿⒉荒馨压谛牟?、心肌梗死治好，因?yàn)樗葲]有讓斑塊消除，也不能阻止斑塊繼續(xù)生長，只是把斑塊擠到一旁。

而且冠心病需要終身治療，放置支架只是解決冠脈管腔狹窄有效方法之一，并不是全部及唯一手段。

長期以來，關(guān)于心臟支架是否被“濫用”，在全世界備受爭議，即便在中國，也是爭議不斷。

針對“心臟支架被濫用的說法”，2018年8月，我國衛(wèi)生計(jì)生委首次公開表態(tài)，稱我國單個(gè)患者平均支架使用數(shù)實(shí)為1.5枚，不存在濫用的情況。

當(dāng)然，用平均數(shù)據(jù)只能說明心臟支架沒有“被大面積濫用“，這并不代表不存在支架被“濫用”的情況。

著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（Lancet）發(fā)布研究報(bào)告稱，一項(xiàng)針對英國 200 名心臟病患者的研究表明，植入了心臟支架的非急性胸痛患者與僅接受了安慰型手術(shù)（并未真正植入心臟支架，且患者不知情）的患者相比，病情改善程度實(shí)際上并無二致。

這份研究報(bào)告可能意味著在世界每年數(shù)百萬接受支架手術(shù)的患者中，有很大一部分屬于穩(wěn)定性心絞痛患者，可以通過藥物治療等方式穩(wěn)定病情，并不一定需要做支架治療。

另外被“濫用”的心臟支架背后，可能是獲利極豐的巨大產(chǎn)業(yè)和利益鏈。《柳葉刀》研究結(jié)果發(fā)布后，支架生產(chǎn)商Medtronic 公司股價(jià)跌近 3%，Boston Scientific 公司股價(jià)下跌 1.5%。

不過現(xiàn)在國內(nèi)支架的費(fèi)用相比十幾年前，價(jià)格已經(jīng)大幅度下降，心臟支架被“濫用”受利益鏈驅(qū)動的影響正在逐漸縮小。

04

正確認(rèn)識心臟支架手術(shù)

無論心臟支架是“神話”還是“謊話”，都會導(dǎo)致治療不足或是過度治療情況發(fā)生，最終損害的都是病人的利益。

我們應(yīng)該對“心臟支架”有更加正確的認(rèn)識，才能更加合理地去使用它：

1、對于穩(wěn)定性心絞痛的患者，建議在改變生活方式和規(guī)范足量的藥物治療基礎(chǔ)上，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度和血管狹窄的程度，充分評估權(quán)衡支架手術(shù)帶來的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，再來決定是否接受支架手術(shù)。

如果在藥物控制下，癥狀沒有得到緩解甚至出現(xiàn)加重情況，建議行PCI。（經(jīng)皮冠脈介入治療，絕大部分情況下，PCI 需要置入支架）

十幾年前，一位婆婆找我看病，那時(shí)已經(jīng)接近八十歲了?；颊弋?dāng)時(shí)心肌梗死，心衰很嚴(yán)重，因?yàn)楣诿}狹窄太嚴(yán)重了，連心臟支架都安不進(jìn)去。當(dāng)時(shí)在沒辦法的情況下，選擇用藥物控制治療。后來她的情況逐漸好轉(zhuǎn)，病情比較平穩(wěn)，一直持續(xù)了很多年，直到現(xiàn)在九十多歲，身體狀態(tài)仍然不錯。 其實(shí)像婆婆這樣的臨床病例并不少見，很多冠狀動脈狹窄很嚴(yán)重的病人（只要不是急性心肌梗塞發(fā)作，不是只有安支架這一條路，是可以用藥物控制的比較好的。

2、如果供應(yīng)心肌血液的主干道——冠狀動脈主干道或三支病變，多支鈣化性病變等，如果行心臟支架手術(shù)的話，可能會出現(xiàn)支架數(shù)量過多、支架貼壁不良等問題。建議優(yōu)先考慮心臟搭橋手術(shù)。

一名中年男性患者，因胸痛反復(fù)發(fā)作入院，患者肥胖，既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，在綜合治療后仍發(fā)作胸痛，經(jīng)過血管造影檢查顯示：心臟三支血管都有嚴(yán)重狹窄，狹窄均超過85%，不建議支架，建議患者盡快轉(zhuǎn)至心臟外科做心臟搭橋手術(shù)。

3、當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，支架是救命的，時(shí)間就是心肌，不要猶豫，盡早實(shí)施急診 PCI，可以明顯改善預(yù)后，降低死亡率。

某大學(xué)教授周末旅游，途徑學(xué)生所在醫(yī)院附近時(shí)，突發(fā)胸痛，同時(shí)伴有嚴(yán)重呼吸困難和低血壓休克。馬上送進(jìn)醫(yī)院，確診為急性心肌梗死。造影見冠狀動脈左主干梗塞，立即行急診PCI，抽血栓安放支架。由于搶救及時(shí)，病人活了。病人活過來的第一句話是感謝，不過，

他說的是感謝觀音菩薩，而不是醫(yī)生，也不是起到“救命”作用的心臟支架。

呵呵！支架救得了人的心臟，但支架救不了人心！