（九）、肝炎病見小柴胡湯證
例17、 劉某，男，63歲，初診日期1965年3月1日，一周前高燒，不久兩眼鞏膜發(fā)黃，小便 黃如柏汁?，F(xiàn)兼見兩脅脹滿，納差，口苦、惡心、舌苔白、舌質(zhì)紅、脈弦稍數(shù)。GPT1219單位（正常 100單位）黃疸指數(shù)20g單位，據(jù)證分析此為大柴胡合茵陳蒿 湯方證，用其加減：柴胡12克，半夏 9克，黃芩9克，白芍 9克，枳實 9克，梔 子9克， 茵陳30克，生姜9克，大棗4枚。結(jié)果：上方服七劑黃疸退， 繼服二十一劑，癥漸消，一個月后復(fù)查肝功正常。
體會：黃疸多見于急性肝炎，病因主為濕熱?！秱摗返?36條：陽明 病發(fā)熱、汗岀者，此為熱越，不能發(fā)黃 也。但頭汗岀，身天汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿 者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！奔词钦f，黃疸的形成，主為濕熱瘀于里不得外越之意。據(jù)《傷寒論》有關(guān)論述又結(jié)合臨床總結(jié)，可以看岀：若熱勝于濕者見大便難 等癥為陽明證，古人謂為陽黃；若濕勝于熱，見大便溏等癥為太陽證，古人謂為陰黃。陽黃 宜下，茵陳蒿湯， 梔子大黃湯，大黃硝石湯等為治陽黃常用之良方。陰黃則但利其小便，宜茵陳五 芩散等。但以上諸方適證應(yīng)用，雖能驅(qū)黃，但有的黃 去，而肝炎常遷 延不愈。因肝 喜疏 泄而惡郁滯，肝病則氣不疏，肝氣久郁，則血脈凝 滯而致血瘀，故令不愈，法宜驅(qū)黃中兼以疏肝，則黃去肝炎亦治。
例18、伊某，女，26歲。初診日期1979年5月18日，自1976年4月起肝功一直不正常，經(jīng)中西藥治療一直不見好轉(zhuǎn)。后在本院門診以清熱利濕，活血解毒法治療半年多亦未見效果。查肝功：TTT8單位，TFT（＋＋）GPT766單位（正常 100），HBSA I:32.主要癥狀：下肢酸軟，右脅痛疼，惡心、喛氣、納差，夜間腸鳴，月經(jīng)前 期，舌苔薄微黃、脈弦細(xì)。證屬肝郁血虛，水 飲停滯，治以疏肝理氣，養(yǎng)血利水，與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減：柴胡18克、黃芩9克，生牡蠣 9克，天花 12克，桂枝9克，干姜6克，白 芍9克，川芎9克，王不留行9克，丹參30克，茵陳24克，茯芩15克，蒼術(shù)9克，灸草9克。
結(jié)果：上藥服三劑，因?qū)绗F(xiàn)尿頻，尿痛、尿急、改服肢豬芩湯加生 薏仁3劑。癥除，又因惡心腹脹、大便溏 等，改服小柴胡湯合茯苓飲 6劑。惡心、腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常，再投初診時 原方加減，服用二月。12月17日查肝均正常，HBSAG1:16.
例19、 素某，男，25歲，初診日期1978年5月8日，在1977年4月診斷為肝炎，GPT一直波動在300-600單位，曾經(jīng)住院服西藥治療一年無效。本月查肝功：CPT600單位以上，膽紅質(zhì)定量1.6毫克％，TTT10單位，TFT（＋）、HBSQG1:32.主要癥狀： 肝區(qū)痛、常咽痛、小便黃，舌苔薄白、脈弦 數(shù)。胡氏診脈 后指岀：此證雖病人且見 乏力 ，乍看為虛，但細(xì)看脈證，實為肝郁偏熱之證，故 以疏肝袪瘀、清熱利濕之法，與大柴胡湯合桂枝茯芩丸茵陳蒿湯：
柴胡15克，黃芩9克，白 芍9克，大棗4枚， 半夏 12克，桂枝9克，大黃6克，生姜9克 , 枳殼9克，桃仁9克，茯苓12克，灸草6克、茵陳24克。
結(jié)果：上藥加減服用三個月，咽痛、肝區(qū)痛 偶現(xiàn)。查肝功：GPT143單位，TTT（－）TFT(-),膽紅質(zhì)定量0.9毫克％，HBSAG1：32.但大便轉(zhuǎn)溏， 腹脹明顯，說明邪 實 去，而本虛明顯，證為血虛水盛為主，故與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減，藥用：柴胡15克、桂枝9克，黃芩9克，天花粉12克，生 牡蠣 12克，干 姜6克，灸草6克，白芍9克，川芎9克，當(dāng)歸9克、蒼術(shù)9克、澤瀉 9克，丹參30克，茵陳24克，茯芩12克。又服一個月，癥狀消失，肝功正常，HBSAG（－）。
體會：1.小柴胡湯中的柴胡輕清升散，用量獨重，半夏、生姜又偏溫燥，故對肝火偏盛，陰虛衄血以及上盛下虛，肝陽偏亢等均不宜使用。少數(shù)患者服柴胡 湯方后，岀現(xiàn)戰(zhàn)汗，此 乃邪 氣得解，里 氣得和，是正氣鼓邪 外岀的一種現(xiàn)象，屬于藥汗。另外曹穎 日：“柴胡湯重用黃芩，令人大便泄，屢驗。”因此，用柴胡類方不可黃芩的用量大于柴胡。服小柴胡湯后也有得微汗而病解者，這是因為“上焦 得通，津液得布，胃氣因和“的緣故，因此，小柴胡湯只能作為和解劑，不能視為解表劑。
2、找中醫(yī)看病的肝炎患者中，更多的是無黃疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但大多數(shù)則為慢性肝炎，其病程長，病情多變，治療起來頗費心神?！鹅`樞·五邪 》篇有” 邪在肝則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，時腳腫。取之行 間，以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈 以去其掣，“的記載，頗作對無黃疸型肝炎的論治論述。胡氏譯釋這 論述認(rèn)為，前 段是述其證，后段是論其治，肝炎患者多有肝 脾腫大則肋中痛，肝區(qū)在右，本應(yīng)右脅痛，劇則涉及于脾，故兩脅中痛。寒中，即胃中寒，因肝病傳 胃不和而寒停于中。惡血，即瘀血。惡血在內(nèi)者，肝藏血而 喜疏泄，肝病氣郁，血液凝滯，因致惡血在內(nèi)。行善掣節(jié)者，謂下肢酸軟，行動則黨關(guān) 節(jié)牽掣不利，由氣滯血瘀所致。時腳腫者，由于胃虛有寒，不能制水。取之行間，以 脅下者，謂刺行間穴，用瀉法以疏肝。取血脈以散惡血者，謂以針刺放血以散瘀血。取耳間青脈 以去其掣者，謂放耳間靜脈血以治行則掣節(jié) 。此原是論述有關(guān)針 炙的治療 大法，但其理也跟近乎于內(nèi)科的證治。
基于以上的論述，結(jié)合臨床觀察，慢性 無黃疸型肝炎病的形成，多為氣郁而瘀，治療既宜 疏肝又須祛瘀。胃為生之本，肝病使胃不和，治宜和之，和者當(dāng)重視其胃氣，不可使胃氣有傷。胃氣衰 者，病必不除，胃氣敗則死。因此，疏肝，祛瘀、和胃三者，為治慢性肝炎的原則大法。不過胡氏特別強(qiáng)調(diào)：具體證治，還須細(xì)辯方證，他一再指岀：方證者，方藥的適應(yīng)證，此本岀自仲景書，為用經(jīng)方的準(zhǔn)則。論中有桂枝湯證，柴胡湯證，柴胡湯證中又有小柴胡湯方證、大柴胡湯方證、柴胡桂枝干 姜湯方證 等，這些柴胡湯方證， 均有疏肝作用，然各有一定的適應(yīng)證，如使用正確則得效益彰，如果用得其反 ，不但無益，反而有害 。治療肝炎，必須依據(jù)癥狀辯方證，然后選用適應(yīng) 的方藥，才能治好肝炎。
（十一）肝腹水、肝硬化見小柴胡湯證
例19、王某，男、25歲。初診日期1978年4月27日，兩月前患痢疾，痢止后出現(xiàn)腹脹，腹水，下肢浮腫，經(jīng)檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫(yī)院住院治療兩月不見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：腹脹，低燒，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦數(shù)。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征（＋），下肢可凹性浮腫（＋＋）。實驗室檢查GPT大于600單位，TTT17單位，TFT（＋），HBSAG1：32。蛋白電泳：白蛋白46、4%
腹腔穿刺液：細(xì)胞總數(shù)310個／立方毫米，WBC280個／立方毫米。超聲波檢查：肝肋下1、5厘米，證屬肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為大柴胡合己椒藶黃湯方證，藥用：柴胡12克，半夏、黃芩、枳殼、白芍、生姜、木防己、椒目、葶藶子各9克，大黃6克，茵陳24克，大棗4枚。結(jié)果：上藥服7劑后，因出現(xiàn)鼻衄，心中煩熱而與之黃瀉心湯4劑，鼻衄止，心中煩熱清消失，而以少腹墜痛，肝區(qū)痛，納差，下肢浮腫為主，故與四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減，服藥月余，納增，面豐滿而紅潤，癥以肝區(qū)痛氣短，小便少，下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加丹參、茵陳。半月后，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，乃以大柴胡合己椒藶黃湯加減。治療5個月余,查肝功正常。
體會：肝硬化，肝腹水多是慢性肝炎長期不愈變化而來，但是不少患者，在發(fā)現(xiàn)急性肝炎時就已經(jīng)出現(xiàn)了肝硬化，肝腹水，上例患者即是。因此，肝炎和肝硬化，肝腹水的病理和臨床癥狀是虛實挾雜，交錯出現(xiàn)，治療上也就不能截然分開。急性黃疸型肝炎，以利濕，清熱，疏肝為主；無黃疸型慢性肝炎，以疏肝，袪瘀，和胃為主；肝硬化，肝腹水以益氣，淡滲，袪瘀為主，這三大法是說治療的一般規(guī)律大法，并不是一成不變的公式。每一法也可用于各型肝炎，肝硬化，肝腹水中。如本例患者有肝硬化，肝腹水而用了利濕，清熱，疏肝法，這就是說，治療時主要看具體癥狀所表現(xiàn)的方證，即有是證，用是方。
有關(guān)肝硬化，肝腹水的論治，《金匱要略.水氣病》篇曰：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水、、、、、、肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛。”揭示了肝硬化，肝腹水的脈證。該病主要是氣虛，血虛，血虛水盛，為本虛標(biāo)實之證，治療不能急于攻水而求近效。要特別注意慎用大戟，蕪花，甘遂，黑白丑等攻伐逐水之品。這些都是毒性明顯的藥物，肝硬化，肝腹水多是慢性肝炎遷延不愈，肝功衰竭已極，已不能耐受這些藥物的毒性刺激。肝臟本是重要的解毒器官，肝功衰竭，無能力解毒，有毒物質(zhì)將進(jìn)一步毒害肝、腎等器官，致使人體全身衰竭，此時的治療，唯有益氣養(yǎng)血，袪瘀利水治其標(biāo)本，即以益氣養(yǎng)血養(yǎng)肝保肝，以袪瘀活血軟堅消肝脾腫大，以淡滲利水消腹水，浮腫。只有徐徐調(diào)治，以期望肝細(xì)胞再生，肝功趨向正常。概言之，肝炎和肝硬化腹水，雖病在肝，但其病是全身病變，治療也必著眼于人的整體，辯證論治，辯方證是其根本。
（十二）慢性胃炎嘔吐癥見小柴胡湯證
臨床大多數(shù)惡心嘔吐是由胃失和降、氣逆于上所致。慢性胃炎尤其是萎縮性胃炎致使出現(xiàn)嘔吐的，都有近一時期的肝氣郁結(jié)，肝膽失和，小柴胡湯能疏肝利膽，調(diào)和脾胃，調(diào)達(dá)上下，如果氣機(jī)升降自如了，既利于鎮(zhèn)吐，又有利于全身臟腑功能復(fù)常，臨床用于治本類型胃腸疾患，收效頗佳。曾治患者宋女，66歲，2005年4月21日就診，患者素有慢性胃炎，近來因受涼而感胸脘不適，呃氣較頻，惡心欲吐，口苦納呆，頭昏，神疲乏力，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。曾在某院門診用過香砂六君湯加減治療，服中藥20余天，癥狀無明顯減輕。近兩日來基本不能進(jìn)食，食后即嘔吐，服西藥胃復(fù)安等效果也不明顯。證屬肝氣郁結(jié)，肝膽失和，橫逆犯胃，治當(dāng)疏利肝膽，降氣和胃，用小柴胡湯加減:柴胡、黨參各12g，黃芩、半夏、香附、郁金、紫蘇各10g，黃連5g，生姜3片，甘草3g，水煎服日1劑。2劑后，嘔吐好轉(zhuǎn)，仍腹脹，不思飲食，繼予原方加神曲15g，去半夏加王不留行12g，服7劑后，上述癥狀基本消失。
?。ㄊ∩窠?jīng)衰弱不寐 癥見小柴胡湯證
所謂神經(jīng)衰弱，往往最突出的表現(xiàn)就是失眠。病久則肝失調(diào)達(dá)，陰陽氣血不得正常升降運行，小柴胡湯善開肝膽之郁，宣暢氣血，旋轉(zhuǎn)樞機(jī)，故能推動氣機(jī)，使六腑通暢，陰陽平衡。曾治患者湯女，26歲，右手殘疾，2006年1月10日初診，1年前因失戀郁悶不舒，失眠納差，曾以西藥及中成藥治療，效果不佳，2周前失眠納差加重，善太息，胸脅脹滿，脘痞噯氣，心煩口苦，時惡心，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦數(shù)，證屬肝郁氣滯，中焦失和，治宜疏肝解郁，理氣暢中，方用小柴胡湯加味:柴胡、黃芩、王不留行、神曲各12g，黨參、川椒、大棗、郁金各10g，珍珠母20g，甘草3g，水煎服，日1劑，并囑其注意精神調(diào)攝，移情易志，連服7劑后，夜能安睡，食欲增加，再服14劑，諸癥消失。
?。ㄊ模∧懩仪谐g(shù)后發(fā)熱 癥見小柴胡湯證
膽囊切除術(shù)的目的是消除，通暢膽道引流，控制。中醫(yī)對膽囊病有良好療效。斯病臨床多見偏于肝氣郁滯、偏于濕熱內(nèi)蘊(yùn)和偏于火毒熾盛三種類型，可以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，用柴胡疏肝散、湯、茵陳蒿湯等斟酌加減治療，如果伴有胰腺炎，還宜參合以清胰湯化裁（柴胡、木香、元胡、白芍、黃芩、大黃、芒硝），效果可靠。如曾治李姓患者，男，55歲，于2005年9月1日因“脾大及膽囊結(jié)石”而住某院外科治療。于9月9日行“脾切除及膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱。住院予以抗炎、退熱、支持等治療，發(fā)熱不退，且體溫上升（39.5℃）。于術(shù)后第10天邀中醫(yī)會診。癥見口干口苦，納差，大便尚可，尿黃，舌淡紅，苔黃厚，脈弦數(shù)，查體溫38.9℃，鞏膜黃，屬肝膽濕熱，予以小柴胡湯加減：柴胡10g，黃芩12g，川楝子10g，赤芍12g，車前子10g，茵陳12g，川椒10g，黨參10g，12g，甘草6g，梔子10g，王不留行15g，赤芍15g。服藥3劑后，體溫降，但仍感頭昏頭痛，經(jīng)調(diào)治3周，出院而愈。
?。ㄊ澹∧I結(jié)石術(shù)后發(fā)熱癥見小柴胡湯證
腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的一種，近年來治療已有很大進(jìn)展，許多過去需要手術(shù)治療的腎結(jié)石，現(xiàn)在可經(jīng)體外震波碎石或非開放性手術(shù)取石，療效很好，但經(jīng)碎石后，有的患者出現(xiàn)一些其他癥狀，以發(fā)熱者為多。如馮姓患者，女，59歲，2005年1月15日以“多發(fā)性結(jié)石”收住院。入院后予消炎治療，3天后體外震波碎石術(shù)。術(shù)后第3天，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、納差、惡心欲嘔，經(jīng)中西醫(yī)治療后頭痛、惡心等癥狀消失，但仍有低熱（37.8℃），第10天再次碎石后體溫上升至39.4℃，而且腰痛明顯，出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，頭痛，口干口苦，尿黃，舌紅，苔黃厚，脈數(shù)，約中醫(yī)會診，以小柴胡湯加減：柴胡12g，葛根18g，黃芩12g，王不留行10g，金銀花15g，蒲公英20g，12g，金錢草20g，梔子12g，石葦12g，瞿麥10g,甘草3g，連服三劑，每天1劑，3天后體溫恢復(fù)正常。（未完待續(xù)）概言之，小柴胡湯是《傷寒論》首創(chuàng)的“和解”方劑，主治少陽病證，臨床應(yīng)用極其廣泛，療效可靠確定，尤其對某些疑難雜證，往往能獲得意想不到的效果。比如前例所述的肝膽病，它不僅能治療急慢性肝炎、肝硬化、肝腹水，還包括膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲等，而且針對心腦病中的心絞痛（多因情志不遂而發(fā)作，心前區(qū)疼痛，心煩口苦，肢涼欠溫，脈弦而結(jié)。證屬肝膽疏泄失常而致氣血郁滯，病雖在心，治從肝膽，開郁通陽，調(diào)和氣血，用小柴胡湯加丹參、郁金等）；男性病中的陽痿（多見于年輕體健不虛者，常與情志心理因素有關(guān)，證屬肝膽氣郁，陽氣內(nèi)阻所致，這不僅是因為足厥肝經(jīng)環(huán)陰器，肝者筋之合，筋聚于陰器之緣，更重要的是肝主情志?！端貑?。痿論》指出：“思想無窮，所遠(yuǎn)愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋瘺，及為白淫。故下經(jīng)曰，筋痿者，生于肝，使內(nèi)也?！氨砻饕愿螢橹行牡那橹净顒优c男科疾病緊密相關(guān)。如肝藏血，血舍魂，肝經(jīng)血熱，相火悖動，魂不守舍，厥氣客于陰器，淫邪發(fā)夢接內(nèi)，則為遺精，腎主閉藏，肝司疏泄，疏泄太過，閉藏不及，一經(jīng)交會，精已失控，出現(xiàn)早泄，欲用而難施，隱由而難言，肝為將軍之官，筋乃卒伍，將軍無能，卒自不聽命，而致陽痿，欲念不已，忍精不泄，肝氣郁結(jié)，陽事易動，舉而難倒，致使強(qiáng)中。治宜疏利肝膽，開郁通陽，用小柴胡湯加枳實、白芍、郁金、蜈蚣等。）以及五官病中的耳鳴、耳聾、中耳炎（常繼發(fā)于感冒后聽力減退，耳鳴如蟬，伴見頭昏目眩，口干苦，證屬肝膽氣火郁閉清竅，“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞”，用本方去人參、大棗，加夏枯草、蟬蛻即可；若耳內(nèi)腫痛流膿水，再加銀花、連翹）等等，均可以本方加減運用，由于受篇幅所限，故不再作一一詳論。
以上資料來源參考：胡希恕、于己百、俞慎初、杜惠芳等醫(yī)案。
六、少陽關(guān)聯(lián)證的類比
（一）、少陽半表半里證
少陽半表半里證是指邪犯少陽，膽火上炎，樞機(jī)不運，經(jīng)氣不利，邪結(jié)脅下少陽膽經(jīng)部位而引起的一系列癥狀的概念。多因外邪侵襲由太陽病傳變而來，或因正虛，外邪直中其經(jīng)，停留在半表半里所致。
主要臨床表現(xiàn)為：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，苔白，脈弦等。
本證常見于“感冒”、“瘧疾”、“伏暑”等疾病中。
本證辨析：
少陽半表半里證可出現(xiàn)于多種疾病中，其臨床表現(xiàn)各具特點，治療方法不同，必須加以辨析。
1、溫病伏暑出現(xiàn)少陽半表半里證，多表現(xiàn)為寒熱似瘧，口渴心煩，脘痞苔膩。身熱午后較重，入暮尤劇，天明得汗，諸證皆減。但胸腹灼熱始終不除的特點，此乃暑濕之邪，郁阻少陽，樞機(jī)不利所致，故寒輕熱重，正如王士雄（孟英）所說：“風(fēng)寒之瘧，可以升散；暑濕之瘧，必須清解?！敝我饲逍股訇?，佐以利濕，方選蒿芩清膽湯（《通俗傷寒論》）。
2、若瘧疾出現(xiàn)半表半里證，則多表現(xiàn)往來寒熱，休作有時，一日，二日或三日一發(fā)，始則寒慄鼓頷，重被不溫，呵欠乏力，皮膚栗起，繼則寒冷止，手大熱，煩渴引飲，唇紅面赤，最后全身汗出，脈靜身涼等“正瘧”的特點，良由瘧邪伏于半表半里，正邪相爭，陽氣被遏，不能伸展，故見寒象；郁遏之陽，得以外達(dá)，故見熱象，熱隨汗泄；脈靜身涼而暫時停止。治宜和解表里，截瘧祛邪，方用柴胡截瘧飲（《醫(yī)宗金鑒》）。
少陽半表半里證在病機(jī)演化過程中，由于少陽居于表里之間（少陽經(jīng)脈起于銳眥，下耳后入耳中，其支者，會缺盆，下胸中，其膈循脅，絡(luò)肝屬膽）。其位在陽經(jīng)之未，陰經(jīng)之始，所以病邪進(jìn)退出入，都與少陽有關(guān)，少陽為三陽之樞，臟腑經(jīng)絡(luò)病變都相互影響。少陽病位在表，其位與太陽相連，太陽病可傳少陽，少陽病可兼太陽未盡之邪而為太陽少陽合??；少陽病位在半里，其位與陽明為鄰，少陽病可傳入陽明，少陽病未已，可兼見陽明證，而成少陽陽明合病。也可使表邪入里內(nèi)傳陽明，少陽樞機(jī)不利，還可使病證由陽證轉(zhuǎn)為陰證，而出現(xiàn)三陽證，關(guān)鍵在于正氣是否充足，自無內(nèi)傳之虞。少陽病可影響脾胃的生理功能，“邪在膽，逆在胃”，“見肝之病，知肝傳脾”就是這個意思。
類證鑒別
1、少陽兼表證與少陽半表半里證
《傷寒論》云：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。柴胡桂枝湯為少陽兼表證，是病已入少陽而太陽表證未罷。故其臨床表現(xiàn)，既有發(fā)熱，微惡寒,支節(jié)煩疼太陽表證未解之征，又有微嘔，心下支結(jié)等病及少陽半表里之象。
少最兼表證與少陽半表半里證相比，一為表邪未解，初犯少陽；一為半表半里，正邪分爭。一為太少并病，一為單純少陽病。故兩者的臨床表現(xiàn)則同中有異，均有少陽半表半里證的表現(xiàn)為共同點，但少陽兼表證的微嘔，心下支結(jié)，與少陽半表半里證心煩喜嘔，胸脅苦滿有輕重之別，前者其病微，后者其病甚。其次，表證之有無為二者的主要區(qū)別，前者太陽表證未盡，但其勢已微，后者但有半表半里之癥而無發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼等太陽表證。由此可見，太陽表證之有無是少陽兼太陽證與少陽半表半里證鑒別的關(guān)鍵所在。
2、少陽兼陽明證與少陽半表半里證
少陽兼陽明證，即大柴胡湯證和柴胡加芒硝湯證，其病雖在半表半里，但 熱已波及到陽明之里，成為少陽兼陽明結(jié)熱之候。而少陽半表半里證，其病但在半表半里，并無陽明熱實之象。故少陽兼陽證以往來寒熱或日哺所發(fā)潮熱，胸脅苦滿，心下拘急疼痛或心下痞硬，郁郁微煩，嘔吐不止，大便秘結(jié)或心下利，苔黃而干，脈 數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。其中往來寒熱，胸脅苦滿，煩而嘔吐等與少陽半表半里證之主癥相同，但心下拘急疼痛和痞硬，潮熱、便秘、或熱結(jié)旁流而下利，卻是少陽半表半里證之所無。所以少陽兼陽明證與少陽半表半里證的鑒別要點在于有無熱結(jié)陽明之癥。彼 證 既 有少陽之半表半里，又有陽明之里，而本證只有少陽之半表半里，而無陽明之里，臨床不難鑒別。
3、熱入血室證與少陽半表半里證
二證病位 都在半表半里，少陽居表里之間，邪 結(jié)脅下，部位亦屬于半表半里。血室的 部位，亦即胞宮的部位，居軀 殼之里。腸胃之外，也屬于半表半里。半表半里的含義相同，部位實不相同。二證雖皆 以往來寒熱為主要癥狀，但熱入血室之往來寒熱，是由于婦人患中風(fēng)或傷寒病。經(jīng)水適來或適斷，血室空虛，表熱之邪乘虛內(nèi)陷血室，與血相搏 ，結(jié)而不行，正 邪交爭，少陽樞機(jī)不利，故岀現(xiàn)寒熱往來。少陽半表半里證則無經(jīng)水適來或適斷之象，亦非表熱之邪 入乘虛內(nèi)陷血室，故兩者易于鑒別。
由于病機(jī)不同，二者兼挾癥 異。少陽半表半全證兼有口苦、咽干、目眩、 胸脅苦滿， 嘿 不欲飲食，心煩等，究其機(jī)理乃熱聚于膽，少陽經(jīng)腑之氣不舒，風(fēng)木挾熱內(nèi)擾，胃土不和，心神不安所致；熱入血室證兼有心煩不安，甚則入暮譫語，晝則明了。其機(jī)理乃血熱擾亂神明，心主血脈，主神明，故心神不安而有心煩；血屬陰，夜為陰，邪熱動血上凌于心，故入暮譫語；陽分無病，故晝?nèi)彰髁?。熱入血室證與少陽半表半里證的鑒別，應(yīng)始終抓住熱入血室證主要是婦女月經(jīng)期感受外邪，邪熱與血互結(jié)，影響了肝膽的疏泄功能而致，二證之間不難鑒別。
4、少陽氣機(jī)微結(jié)證與少陽半表半里證
少陽氣機(jī)微結(jié)證即柴胡桂枝干姜湯證。其條文為：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，喝而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干湯主之?！逼渲饕姲Y為：往來寒熱，胸脅滿，心煩，口渴，不嘔，小便不利，頭汗出等。和少陽半表半里證比較，則二證同有往來寒熱，胸脅滿，心煩等癥，究其病因病機(jī)則異。少陽氣機(jī)微結(jié)證乃傷寒誤用汗，邪傳少陽，正邪交爭，樞機(jī)不利，三焦氣機(jī)受阻，水飲內(nèi)結(jié)所致。因此除上列共同癥狀外，少陽氣機(jī)微結(jié)證兼有小便不利，不嘔，不渴，頭汗出。由于有飲停，胸脅不僅苦滿，還有“微結(jié)”的感覺。在病因病位上為少陽病未解，導(dǎo)致水飲與邪熱錯雜在三焦，而少陽半表半里證為邪犯少陽，樞機(jī)不利，邪 結(jié)脅下而成。故兼有脅下痞硬，喜嘔，口苦，咽干，目眩等癥。兩者病因，癥狀有別，可資鑒別。
5、太陽邪郁肌表證與少陽半表半里證 太陽邪郁肌表證，其條文為：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?br>指陽太陽病已入八九日，邪 氣已減，正氣漸盛，正勝邪卻，故熱多寒少。與少陽往來寒熱相似，少陽半表半里證常伴有胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩，心煩，喜嘔等少陽見癥，而太陽邪郁肌表證則為寒熱并見，一日二三度發(fā)，不嘔，可見病勢還未侵及少陽，由此可資兩者證候之鑒別。
（二）少陽兼里實證 少陽兼里實證是指少陽氣機(jī)不利，陽明胃腸結(jié)熱而出現(xiàn)的少陽與陽明同病的證候。多因少陽病不解，邪熱內(nèi)傳陽明，或太陽病過經(jīng)不解，誤用下法而致。主要臨床表現(xiàn)為：往來寒熱，胸脅苦滿，嘔吐不止，胃脘拘急疼痛，急不可待，郁郁而煩，便秘或熱結(jié)旁流，苔黃而干，脈弦有力。本證可見于“脅痛”，“黃疸”，“胃脘痛”，“腹痛”等疾病中。
本證辯析：少陽兼里實證可出現(xiàn)于多種疾病中，其臨床表現(xiàn)不一，各具一定特點，治法亦不盡相同，必須加以辯析。
1、“脅痛“中出現(xiàn)少陽兼里實證，則多表現(xiàn)為右脅疼痛拒按，厭惡油膩，痛引心背，往來寒熱，心煩口苦，惡心嘔吐，便秘，苔黃膩等特點。此由少陽膽為濕熱所薰蒸，疏泄失常，膽熱犯胃，腑氣不通所致。治宜疏肝利膽，瀉熱通便，方用大柴胡湯加減（《傷寒論》）。
2、胃脘痛，腹痛等病癥中出現(xiàn)少陽兼 里實證，其臨床表現(xiàn)多以脘腹脹滿疼痛，痛而拒按，或痛連脅肋，惡心嘔吐，或見黃疸，便秘，煩躁不安，口苦，舌苔黃膩，脈弦數(shù)為特征，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾胃升降失常所致。治當(dāng)疏氣化濕，清熱通便之法，方如清胰湯加減（《中醫(yī)大辭典.方劑分冊》）。
3、若“瘧疾”出現(xiàn)少陽兼里實證，則多表現(xiàn)寒熱往來，熱多寒少，頭痛如裂，煩渴飲冷，胸悶嘔吐，便秘溲赤，舌苔干黃“熱瘴”的特點。此由瘴氣瘧邪，伏于募原，傷津耗陰，熱邪鴟張，胃氣不降，熱壅腸胃而致。治宜和解少陽，清熱解毒，宜清瘴湯（《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）。
少陽病的發(fā)展可以出表，也可入里，出表入里常以兼證表現(xiàn)出來。本證病機(jī)以少陽表邪未解，陽明胃實已成為特點，病勢有向里發(fā)展的趨勢，病至于此，除需和解少陽外，尚要通便瀉實以治之。
類證鑒別 1、少陽半表半里證與少陽兼里實證 少陽半表半里證與少陽兼見里實證，病因病機(jī)臨床表現(xiàn)有很多相同之處，但也有較大的差別。少陽兼里實證是少陽半表半里證的進(jìn)一步發(fā)展。
從病因病機(jī)而論，少陽兼里實證，乃太陽病經(jīng)過十余日，表證已罷，經(jīng)誤下之，四五日后，柴胡證仍在，于小柴胡湯而見嘔吐不止，胃脘拘急疼痛，煩燥郁悶，其邪已偏于半里，小柴胡湯不能開半里之結(jié)氣，故用大柴胡湯兩解少陽陽明之邪。嘔和煩是少陽半表半里證和少陽兼里實證共有的癥狀。少陽兼里實證的“心下急”較之少陽半表半里證的“脅下痞硬”其病位已偏于里，此為少陽兼里實證最為關(guān)鍵的辯證指征。少陽半表半里證，可由太陽病轉(zhuǎn)化而來，亦有外邪直中少陽經(jīng)而成者，病位在半表半里，以半表半里寒熱錯雜之表現(xiàn)為主。其主癥為往來寒熱，脅下痞硬，若風(fēng)木挾火內(nèi)擾，胃失和降，心神不寧，還可兼見喜嘔，嘿嘿不欲食，心煩等癥。總之少陽半表半里證并無胃家實的現(xiàn)象，以資鑒別。
2、大結(jié)胸證與少陽兼里實證 《傷寒論》140條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！眰嗳?，熱結(jié)在里，癥見便秘，心下急，胃脘拘急疼痛，急不可待，又有往來寒熱之癥，此為少陽陽明合病，大柴胡湯為合拍之出。
這種癥候多見心下急或胸脅硬滿疼痛之類似癥候，頗似結(jié)胸證，應(yīng)予鑒別。少陽兼里實證，有“往來寒熱”等少陽癥，又兼有“熱結(jié)在里”的陽明燥實證，自與大結(jié)胸證不盡相同。結(jié)胸證為水邪結(jié)在胸脅，腸道并無實滯，水熱互結(jié)不能宜達(dá)于全身，邪蒸于上，故頭微汗出。少陽兼里實證是熱結(jié)在里，汗出不解（170條），腸道內(nèi)有實滯，宜從病機(jī)及主癥著眼加以鑒別。
3、少陽兼胃熱證與少陽兼里實證 同為少陽陽明同病，病位近里。在病機(jī)及癥狀上需仔細(xì)鑒別，方不致誤?！秱摗?07條云：“傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！眰詹唤?，邪有里傳之勢，胸脅滿 而嘔，日晡發(fā)潮熱，此為少陽兼陽明里實之證。醫(yī)誤用丸藥，藥力留中不去，正傷而微利不止，燥結(jié)仍留，故先用小柴胡湯以解少陽，再服柴胡加芒硝湯軟堅清熱，治陽明里實證是正盛邪實，腑氣壅塞較甚，故用大黃、枳實以攻下，少陽兼胃熱證正氣較虛，故用小柴胡湯加芒硝，一來和解少陽之邪，二來軟堅潤燥，而不傷正氣。
（三）少陽兼胃熱證 少陽兼胃熱證是指少陽陽明并病而出現(xiàn)的一組證候群的概稱。多因柴胡證治不得法，誤用丸藥下之所致。
主要臨床表現(xiàn)為：胸脅苦滿，嘔吐，潮熱，微利不止，或兼口苦咽干目眩，或不大便，苔黃厚，脈弦數(shù)。少陽兼胃熱證常見 于“外感熱病”，“腹痛”，“便秘”，“嘔吐”，“郁證”等疾病中。
鑒別 少陽兼胃熱證見于《傷寒論》少陽病中，也可出現(xiàn)于其它疾病中，臨床應(yīng)加以辯析。
1、嘔吐出現(xiàn)少陽兼里證，可見嘔吐酸苦，煩熱，口苦，脅脹便秘，舌紅苔少，脈弦數(shù)等癥。系熱積中州，煎熬胃津，胃腸津虧所致。宜清胃止嘔，方選清胃散（《蘭室秘芷》）。
2、便秘出現(xiàn)少陽兼胃熱證，則多表現(xiàn)大便不下，腹痛腸鳴，胸脅脹滿，噯氣食少，苔薄脈弦，此由肝脾之氣不舒，氣機(jī)郁滯所致，宜調(diào)氣行滯，方選六磨湯（《世醫(yī)得效方》）。
3、腹痛出現(xiàn)少陽兼胃熱證，則多表現(xiàn)腹痛，兩脅脹滿，大便干燥或秘結(jié)不通，煩熱口渴，或兼有潮熱，譫語，舌苔黃燥，脈滑實的特點，良由邪結(jié)腸胃，津傷，便閉之腑實證，宜瀉熱通便，行氣止痛，方選大承氣湯（《傷寒論》）。
4、郁證出現(xiàn)少陽兼胃熱證，則多表現(xiàn)胸悶脅痛，腹脹，性情急燥，口苦咽干，便秘，目赤耳鳴，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。此由肝氣郁結(jié)失于條達(dá)，郁久化火，火熱灼津所致。宜清肝瀉火，方選丹梔逍遙散（《醫(yī)統(tǒng)方》）。臨床可根據(jù)上述病證特點加以辯析。
少陽兼胃熱證通常應(yīng)與“少陽兼里實證”相鑒別：
兩證廣義上可以稱為少陽兼里實證，都有胸脅苦滿，嘔吐少陽見證，都有便秘或下利，苔黃干，脈弦數(shù)里實熱的見證，此時若都用大柴胡湯治療，予計諸證可以治愈。醫(yī)者失治，誤用丸藥下之，緣其性緩不能蕩滌腸胃實邪，藥力留中不去，正傷而微利不止，呈見少陽兼里熱證，潮熱未解，里實還在，仍為柴胡證，前已誤攻，大便微利，故先投小柴胡湯和解，病不愈者，再用柴胡加芒硝湯兼治里實。少陽兼里實者還有心下拘急疼痛或痞硬，癥勢較重，故用大柴胡湯和解通下并用，為和解清里之重劑。少陽兼里熱證，前已誤攻，正氣較虛，里實不甚，故不用大黃枳實之蕩滌通下，而留人參甘草扶正。柴胡加芒硝湯方劑量小，為和解清里之輕劑，以此可資鑒別。
（四）太陽少陽邪迫大腸證
太陽少陽邪迫大腸證，是由表之寒邪惡入少陽，邪熱不解，下迫大腸，岀現(xiàn)以下利為主癥的證候。
主要表現(xiàn)是：下利腹痛，里急后重，肛門灼熱，發(fā)熱，口苦、咽干、目眩、小便黃赤、舌苔黃、脈弦數(shù)。
太陽少陽邪迫大腸證主要見于“泄瀉”、“痢疾“等病。
本證辯析： 太陽少陽邪迫大腸證，四季可見，但以夏季居多；是由邪犯太陽少陽二經(jīng)所致。其表現(xiàn)為太陽表證未除，又有少陽半表半里之證。
然本 證的病勢，多偏重于里，邪犯少陽，而從 火化，此時主要表現(xiàn)是下利兼有少陽半表半里之證?！额愖C 活人書。問下利者》說：”太陽少陽合病，自下利、、、、、、頭痛胸滿、或口苦咽干，或往來寒熱而嘔 ，其脈浮大而弦者，是其證也?！靶胺干訇?，熱迫大腸，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失司，故腹痛下利，里急后重，肛門灼熱；熱盛津傷，則小便短而黃赤；膽火上炎，則發(fā)熱，口苦、咽干、目眩，少陽熱甚，則苔黃脈弦數(shù)。其中下利腹痛。里急后重，發(fā)熱，口苦、咽干、目眩、脈弦數(shù)，是本證的辯證要點。此外，由于膽熱犯胃，胃氣上逆，而嘔吐，故嘔利并作又常常是本證的一個重要特點。《醫(yī)宗金鑒。傷寒心法要訣》說：”若不嘔利而見太陽少陽之證，非合病也?！捌渲委?，當(dāng)以清熱止利，降逆止嘔為法，方用黃芩湯（《傷寒論》）或黃芩加半夏生姜湯（《傷寒論》）?！秱摗?77條云：”太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。
類證鑒別 1、太陽陽明邪迫大腸證與太陽少陽邪 迫大腸證 二證均屬合病，但前證以表證為主，后者以里證為主。太陽 陽明邪迫大腸證，系風(fēng)寒束表，不得外泄，逼及陽明，迫液下趨所致。故下利多為自利清 谷，或便稀如水，兼見惡寒發(fā)熱、無汗、頭頂強(qiáng)痛、苔白脈浮。太陽少陽邪迫大腸證，乃少陽之邪不解，內(nèi)迫大腸，傳導(dǎo)失司引起。下利多為便稀色褐 、或帶有粘液、或下利膿血、兼見腹痛、里急后重、肛門灼熱、發(fā)熱、口苦、咽干、目眩、苔黃脈弦數(shù)。
2、太陽陽明邪 熱下利證與太陽少陽邪迫大腸證 二證均屬表里同病，且均以里證為主，但病因病機(jī)不同。太陽少陽邪 迫大腸下利，并非誤治，多由太陽表邪內(nèi)傳少陽，熱邪內(nèi)迫陽明，大腸傳導(dǎo)失常所致。而太陽 陽明 協(xié)熱下利，乃因太陽表邪未解；邪傳陽明、或太陽病誤用下法，邪盡傳里、里熱偏盛、邪熱煎迫，津液下趨而成。由于二證均屬熱痢，故均有下痢熱臭 ，肛門灼熱、里急后重、發(fā)熱、小便短赤、苔黃脈數(shù)等癥。不同的是，太陽少陽邪 迫大腸下利，兼挾粘液，并伴有口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、脈弦等少陽之癥。太陽 陽明協(xié)迫下利，大便色褐臭穢，兼見不惡寒，反惡熱，喘而汗岀、口渴，脈勢急促等里熱之象，在腹診上，太陽陽明邪迫大腸證按之腹部不熱，太陽陽明協(xié)熱下利證，腹部灼熱。
3、熱結(jié)陽明下利證與太陽 少陽邪迫大腸證。
一為熱入陽明，一為太少合病.太陽少陽邪迫大腸證，是太陽表邪傳入少陽，邪熱下迫大腸逼液下趨，故下利兼有少陽癥狀；口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、往來寒熱、脈弦。而熱結(jié)陽明下利證，是外邪盡傳陽明，邪熱內(nèi)壅大腸，故下利兼有陽明癥狀。根據(jù)病之輕重，常見有三種情況，一是陽明腑實，誤用丸藥攻下，因藥性緩而留中，或因藥性燥烈，增燥結(jié)而存于中，大便當(dāng)硬，而反下利?！秱摗返?08條云：“傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之，若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也?！贝藭r腸燥尚淺，僅以燥實為主，故下利兼見蒸蒸發(fā)熱，煩躁，腹微滿，苔黃，脈滑數(shù)等癥。二是陽明熱盛，逼津外滲，汗出過多而津傷，邪熱與燥屎搏結(jié)，燥熱下迫津液，故見下利。下利的特點是：熱結(jié)旁流，瀉出少量稀水，臭穢異常，兼見潮熱，汗出，譫語，便硬，苔黃厚干燥，脈滑疾。《傷寒論》第373條云：“下利，譫語者，有燥屎也?！比歉瓕嵵刈C，痞滿燥實俱備，發(fā)病機(jī)理與前者基本一致，燥屎阻結(jié)，邪熱內(nèi)迫，而旁流時下。腹?jié)M硬痛，大便不通，潮熱譫語程度較甚，舌苔黃厚干燥，起芒刺，脈沉實或沉遲。這與太陽少陽邪迫大腸證明顯不同。
4、陽明少陽邪迫大腸證與太陽少陽邪迫大腸證 二證皆屬陽屬熱，均與少陽密切相關(guān)。由于邪踞少陽，樞機(jī)不利，膽火上炎，故均可出現(xiàn)往來寒熱，胸脅苦滿 ，口苦，咽干，目眩等半表半里癥狀。然太陽少陽邪迫大腸證，雖然病勢多偏于里，若太陽表邪未罷，衛(wèi)陽被束，仍可見表證。而陽明少陽邪迫大腸證，常有兩種情況：一是由于宿食內(nèi)停，化熱化燥，燥屎阻結(jié)，邪熱下迫，故熱結(jié)旁流，兼有潮熱，手足濈然汗出，腹?jié)M，疼痛拒按，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。二是太陽證罷，邪入少陽，陽明二經(jīng)，邪在少陽，故有上述半表半里癥狀。邪在陽明，故有心下拘急疼痛，痞硬，郁郁而煩，熱結(jié)旁流，瀉出少量臭穢稀糞等陽明癥狀。一有太陽癥狀，一有陽明癥狀，二者迥異，不難區(qū)別。
5、少陰兼陽明下利證與太陽少陽邪迫太腸證 單純少陰下利，證屬虛寒，多為下利清谷，質(zhì)薄氣腥，兼見口中和，畏寒，肢厥等癥。而今少陰癥狀不著，反見自利清水，很少渣滓，胃脘疼痛拒按，口干舌燥，這是少陰熱化，燥實內(nèi)結(jié)陽明的結(jié)果。燥熱熾盛，迫津下奔，則自利清水，其味臭穢，燥屎阻滯，腑氣不通，則胃脘疼痛；陰傷有熱，則口干舌燥。如《傷寒論》321條云：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”。此為太陽少陽邪迫大腸證之腹痛下利，里急后重，兼見口苦，咽干，目眩不同。
6、厥陰熱利證與太陽少陽邪迫大腸證 二證均為熱利，故均有里急后重，肛門灼熱，發(fā)熱，溲赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。但太陽少陽邪迫大腸證是由太陽之邪不解，傳入少陽，邪熱下迫大腸所致，故下利兼有寒熱往來，胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩，脈弦等少陽癥狀，亦可出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱等太陽癥狀。而厥陰熱利證，乃熱與濕結(jié)，奔迫于下，故有明顯的濕熱下注癥狀，由于濕聚熱灼，血被熱腐，則下利膿血；濕熱粘滯，熱性急迫，則里急后重；熱盛津傷，則口渴；火熱郁蒸，則苔黃膩，脈滑數(shù)?！夺t(yī)宗金鑒.。厥陰篇》說 ：“厥陰下利、、、、屬于熱者，消渴下利，下重便膿血也?！?br> （五）太陽少陽犯胃上逆證 太陽少陽犯胃上逆證是由受邪較重或正氣不足，以致太陽，少陽兩經(jīng)同時為病，出現(xiàn)嘔吐兼見太、少兩經(jīng)之癥的證候。
本證主要臨床表現(xiàn)是：心煩喜嘔或微嘔，發(fā)熱微惡寒，頭身疼痛或四肢關(guān)節(jié)煩痛，心下支結(jié)或胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩，苔白，脈浮或弦。太陽少陽犯胃上逆證，屬于合病，主要見于“嘔吐”。
本證辯析：太陽少陽犯胃上逆證，乃兩經(jīng)同時受邪，相合為病。其病與正氣虛實，邪氣強(qiáng)弱，外界環(huán)境的變化，密切相關(guān)?！秱刚啤Ｌ柤娼?jīng)新法》云：“北方地厚，天寒，人之稟氣亦厚，風(fēng)寒所感，只在本經(jīng)留連，故多太陽正病。若大江以南，地勢卑，天氣暖，人稟薄，一感外邪，即從太陽而入陽明少陽。“由于發(fā)病之初太少二經(jīng)同時受邪，或太陽之邪不解，內(nèi)犯少陽，以致兩經(jīng)俱病。邪留太陽，衛(wèi)陽被遏，陽氣不得宣泄，則發(fā)熱；寒邪在表，衛(wèi)氣被傷，則惡寒；寒性收引，腠理閉塞，則無汗；營陰郁滯，經(jīng)氣運行不暢，則頭身疼痛，或四肢關(guān)節(jié)煩痛；外邪在表，正氣抗邪，則苔白脈浮。邪入少陽，膽氣犯胃，胃氣上逆，則心煩喜嘔；經(jīng)氣不利，則胸脅苦滿，或脘腹支撐悶結(jié)；膽火上炎，則口苦，咽干，目眩；病在少陽，則脈見弦。故既有太陽表證，又兼少陽半表半里之證，是本證的基本特點。《醫(yī)宗金鑒。傷寒心法要訣》云：“太少，謂太陽、少陽合病也。太陽則有頭痛發(fā)熱，惡寒無汗；少陽則有寒熱往來，口苦，耳聾，目眩，胸脅痛之證，相合同病也?！?br> 在臨床上，本證有偏于表與偏于里之不同。偏于表者，乃風(fēng)寒之邪束表，涉入少陽所致。主要表現(xiàn)是：微嘔，惡寒發(fā)熱，頭痛，心下支結(jié)，苔白，脈浮。偏于里者，是由熱邪陷于少陽，膽熱肆逆，內(nèi)迫陽明而成。主要表現(xiàn)是：心煩喜嘔，或嘔吐黃水，胸脅苦滿，身熱，口苦，咽干，目眩，舌苔黃白相兼，或薄黃不燥，脈弦。
太陽少陽犯胃上逆證，嘔逆當(dāng)為主癥，但由于邪熱內(nèi)迫，氣機(jī)失常，上逆則嘔，下迫則利，故常常嘔利并作。嘔吐兼見大便黃赤，或有粘液，為本證的另一特點。
本證的治療，偏于表者，宜予柴胡桂枝湯（《傷寒論》）兩解其表。此方即柴胡，桂枝湯各半，方用小柴胡湯疏解少陽，以利樞機(jī)；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以解太陽在表之邪。偏于里者，宜予 黃芩加半夏生姜湯（《傷寒論》）清泄少陽?！秱摗返?77條云：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”
類證鑒別 1、邪侵太陽嘔吐與太陽少陽犯胃上逆證 太陽主表，若風(fēng)寒外束， 內(nèi)干胃腑，胃失和降，則嘔吐；故邪侵太陽嘔吐，屬于表證嘔吐，兼見惡寒，無汗，脈浮緊；或鼻鳴干嘔兼見惡風(fēng)，自汗，脈浮緩；或渴欲飲水，水入則吐，兼見小便不利，少腹脹滿。而太陽少陽犯胃上逆證，乃太少二經(jīng)同時受邪，相合為病，故除有太陽表證外，尚有少陽半表半里之象：心煩，喜嘔或微嘔，胸脅苦滿，或心下支結(jié)，脈弦等，是鑒別兩證之關(guān)鍵。
2、熱結(jié)陽明嘔吐與太陽少陽犯胃上逆證 一為邪入陽明，一為合病。熱結(jié)陽明嘔吐。是因邪熱內(nèi)熾陽明，濁熱上逆，或邪在胃腸，化熱化燥，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，氣逆而嘔；其嘔吐程度嚴(yán)重，食不能進(jìn)，進(jìn)則必吐。而太陽少陽犯胃上逆嘔吐，乃邪干胃腑，氣機(jī)不利而嘔，多為心煩喜嘔，微嘔，或干嘔，熱結(jié)陽明嘔吐，兼見腹?jié)M 硬痛，疼痛拒按，大便秘結(jié)，潮熱，汗出等痞滿燥實證。太陽少陽犯胃上逆嘔吐，兼見頭痛發(fā)熱的太陽證。
3、邪犯少陽嘔吐證與太陽少陽犯胃上逆證 二者的病因，病機(jī)及表現(xiàn)有相同之處，由于邪犯少陽，樞機(jī)不利，邪正分爭于半表半里，膽熱犯胃，胃氣上逆；故均可現(xiàn)心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦等癥。但太陽少陽犯胃上逆證，是因發(fā)病之初太少二經(jīng)同時受邪，或太陽之邪不解，涉及少陽而成，故除有少陽癥狀外，當(dāng)有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，肢節(jié)煩痛，脈浮等表現(xiàn)，其中惡寒，脈浮在鑒別上尤為重要。
4、太陽陽明犯胃上逆證與太陽少陽犯胃上逆證 同屬合病，均有邪侵太陽，故皆可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，苔白脈浮。但太陽少陽犯胃上逆證，表證多較輕微，惡寒微，發(fā)熱亦微，周身疼痛亦見其微，雖肢節(jié)煩痛，但無頭項強(qiáng)痛。而太陽陽明犯胃上逆證，病勢偏重在表，故臨床上有明顯的發(fā)熱，惡寒，無汗，頭項強(qiáng)痛等癥。此外，太陽少陽犯胃上逆證，由于病邪涉及少陽，邪從火化，膽火上炎，故除太陽表證外，尚有心煩喜嘔，甚則嘔吐若水，心下支結(jié)，口苦，咽干，目眩，脈弦等癥狀。
5、少陽兼陽明嘔吐證與太陽少陽犯胃上逆證 二者均與少陽有關(guān)，故皆可出現(xiàn)心煩喜嘔，寒熱往來，胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩。但少陽兼陽明嘔吐證，乃太陽證已罷，邪入少陽、陽明，胃腸燥實阻結(jié)，形成少陽與陽明同病的證候。由于陽明熾熱，化燥成實，膽胃氣逆，腑氣不通，故有嘔吐，上腹部拘急疼痛，或痞硬，郁悶而煩，大便秘結(jié)，瀉出少量臭穢灼熱稀水，日晡潮熱，苔黃燥，脈滑等 癥；且嘔吐亦較太、少合病為重，乃聲物俱吐不已，據(jù)此可與太陽少陽犯胃上逆證相鑒別。
另外，“嘔吐”、“腹痛”病，在臨床上亦見上熱下寒證，上熱下寒證是由熱邪在上，寒邪在下，致使陰陽不交，升降失常，出現(xiàn)以腹痛，欲吐為主要表現(xiàn)的證候。
那么，在太陽少陽合病證與上熱下寒證在鑒別上是：
兩證均有腹痛嘔吐，但前證為二陽合病，其證屬陽屬熱，乃邪犯太少二經(jīng)，迫及陽明，氣機(jī)失調(diào)所致，故除有嘔吐，腹痛外，尚可出現(xiàn)下利，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，口苦，咽干，目眩等證。后者主要特點是，上熱下寒，寒熱錯雜而無陽明實熱的癥狀。
少陽兼里實證與上熱下寒證在鑒別上是： 上熱下寒證為熱邪在上，寒邪在下，熱氣上逆，則嘔吐；寒凝腹中，則腹痛。少陽兼陽明里實證，乃少陽之邪不解，邪熱內(nèi)傳陽明，形成少陽與陽明同病的證候。邪犯少陽，正邪分爭于半表半里，膽火上逆，則見寒熱往來，胸脅苦滿 ，口苦，咽干，目眩；邪熱兼入陽明，燥熱成實，腑氣不通，則嘔吐不止，上腹拘急疼痛，或痞硬，郁郁而煩，日晡潮熱，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，舌苔黃燥。如《傷寒論》中說：“心中痞酸，嘔而下利?！薄半悦{滿 而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利?！?br> 注：上熱下寒證，始出《傷寒論》第178條云：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者、、、、黃連湯主之。”對于該證，后世論述頗多，但見解不一。如成無己曰：“此傷寒邪氣傳里，而為上寒下熱也。”尤在經(jīng)認(rèn)為：“此上中下三焦俱病，而其端實在胃中，邪氣即寒淫之氣。“程知指出：”陰邪在腹，則陽不得入而和陰，為腹痛，陽邪在上，則陰不得入而和陽，為嘔吐?！岸刂畼E則提出“三焦皆熱”之說：“胸中熱，上焦熱也；胃中邪 氣，中焦熱也；腹中痛，下焦熱也?！苯袢擞兄^“胸中有熱”即指熱偏于上，包括胃脘，胸膈。胃中有邪氣部位偏于下，包括脾與腸；熱在上，胃失和降，故欲嘔吐；寒盛于腹，脾與腸皆寒，故腹中痛。亦有謂”胸中“實質(zhì)上是指胃，”胃中“實質(zhì)上是指腸；胃中有熱，所以嘔吐，腸中有寒所以腹中痛。
以上各家所見，雖然不盡相同，但其病機(jī)總不外乎上熱下寒，寒熱互阻。若傷寒邪熱傳里，其人胃中素寒，熱入而為寒所拒，熱不得入，留于胸中，寒入于胃，下及于腸，以致陰陽不調(diào)，升降失調(diào)。熱擾胸膈，則胸中煩熱；熱氣上逆，則欲嘔吐；寒邪在胃，陽氣不得宣通，則腹中痛；寒熱互阻，氣機(jī)不暢，則心下痞滿。治療宜以黃連湯（《傷寒論》）清上溫下和胃降逆。此方之組成，雖然近似瀉心，但其義理原本于柴胡?？马嵅f：“此亦柴胡加減方也。表無熱，腹中痛，故不用柴、芩。君黃連以瀉胸中積熱，姜桂以驅(qū)胃中寒邪，佐甘、棗以暖腹痛，半夏除嘔，人參補(bǔ)虛，雖無寒熱往來于外，而有寒熱相搏于中，仍不離少陽之治法耳。“以上柯氏之說，雖言立法用藥，但對本證病因病機(jī)的理解，頗有啟發(fā)。
本證還應(yīng)與”寒熱互結(jié)痞證“，”陽明腑實證“，”脾虛寒濕證“，”少陰陽虛陰盛證“，"少陰陰盛格陽證“，”少陽陽虛水泛證“，”厥陰蛔厥證“，”厥陰寒格證“等見“嘔吐”、“腹痛”病互相鑒別，但以后再擇章專述。
（六）少陽兼表及里虛實錯雜證 少陽兼表及里虛實錯雜證是指熱彌漫三陽，表里俱病，虛實互見，寒熱夾雜證候的概稱。其證可由太陽傷寒誤用下法，或失治演變而來。
主要臨床表現(xiàn)為：胸脅滿悶，煩躁譫語，小便不利，一身困重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，或耳鳴眩暈，失眠易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。
少陽兼表及里虛實錯雜證常見于“太陽病變證”、“心悸”、“眩暈”、“狂證”、“癃閉”等疾病中。
本證辨析 本證見于《傷寒論》110條：“傷寒八九日，下之，胸悶煩驚、小便不利、譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。” 因誤下邪陷少陽、樞機(jī)不利、三焦氣機(jī)不暢所致。臨床上以胸脅苦滿之癥為主，還可兼見煩驚、譫語、小便不利、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)等癥。究其病機(jī)，因誤用下法，正氣受傷，少陽相火上炎、胃熱隨之，故見心煩、驚惕、譫語；少陽樞機(jī)不利，三焦壅滯、決瀆失職，故見小便不利；三陽經(jīng)氣不利，陽郁于內(nèi)不得外達(dá)，故“一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)。“治宜扶正與袪邪并用，和解與鎮(zhèn)攝共進(jìn)，用柴胡加龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）。
少陽兼表及里虛實錯雜證可岀現(xiàn)在多種疾病之中，臨床表現(xiàn)各具一定特點，治法亦不盡相同，必須加以辨析。
1、若在溫?zé)岵≈袆t多表現(xiàn)身熱入暮更甚，心煩躁擾、時有譫語、舌紅絳無苔、脈細(xì)數(shù)的特點。此由氣分熱邪不解，傳入營分，營陰耗損，營熱擾心、熱逼心神而致，宜透熱轉(zhuǎn)氣，涼血 養(yǎng)陰，方選清營湯（《溫病條辨》）。
2、若癃閉岀現(xiàn)煩驚譫語證，則多表現(xiàn)小便不通，或尿細(xì)、脅痛脹滿，病者性情憂郁、或易激動，心煩多怒，舌紅苔黃，脈弦的特點，此由肝氣郁滯，疏泄無能，三焦決瀆失司，氣郁化火所致，宜疏肝清熱，通利小便，方選沉香散（《金匱翼》）。
類證鑒別 1、 太陽熱擾胸膈中焦氣滯證與少陽兼表及里虛實錯雜證 太陽 熱擾胸膈中焦氣滯證見于《傷寒論》81條：”傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！?nbsp; 兩證同為傷寒下后的變證，同有心煩腹?jié)M，究其病因、病位、兼證、迥然而異。太陽熱擾胸膈中焦氣滯證系傷寒下后，邪熱留在胸膈，熱邪擾胸，故心煩；邪熱內(nèi)擾，氣壅于腹，故腹?jié)M；氣機(jī)不暢，胸腹壅滯，故臥不安。而少陽兼表及里虛實錯雜證為傷寒下后，邪陷少陽。少陽樞機(jī)不利，三焦不暢，故見胸脅苦滿，心煩；其兼癥小便不利、譫語、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)，亦因少陽經(jīng)氣不利，三焦決瀆失職，陽氣內(nèi)郁所致，兩證不難鑒別。
2、太陽陽虛心神浮越證與少陽兼表及里虛實錯雜證 太陽陽虛心神浮越證見于《傷寒論》115條：”傷寒脈浮、醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯主之?！?nbsp; 兩證之間同有”驚“證，應(yīng)予鑒別。太陽陽虛心神浮越證為太陽病變證，傷寒脈浮，當(dāng)用汗法，會誤用火劫迫汗，岀汗過多，心陽內(nèi)亡，心主神明，汗為心之液，津液損耗，神氣不斂，故見”驚“癥。本證以驚、狂為主癥，兼見煩悶躁擾，臥起不安等癥，均因過汗亡陽所致。少陽兼表及里虛實錯雜證的”驚“癥，因誤用下法，正氣受傷，陰液受損，少陽相火上擾神明，胃熱協(xié)之所致。其兼癥亦不相同，以此可資鑒別。
3、 太陽陽虛心神失守證與少陽兼表及里虛實錯雜證 太陽陽虛心神失守證見于《傷寒論》122條：”火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！?nbsp; 太陽陽虛心神失守證與少陽兼表及里虛實錯雜證都是誤治變證，兩證之間均可岀現(xiàn)煩躁，但病因病機(jī)不同。太陽陽虛心神失守證因誤用火療而又復(fù)用下法，致心陽虛損、心神浮越而致，以煩躁為主要見癥，若心陽虛損過重，心不藏神、神不守舍，還可兼見驚狂等癥，責(zé)在心陽虛損。而少陽兼表及里虛實錯雜證出現(xiàn)的煩燥，系因下后正傷，少陽相火挾胃熱上擾神明所致，責(zé)在少陽樞機(jī)不利，二者不難鑒別。
4、太陽陰陽兩虛虛陽上擾證與少陽兼表及里虛實錯雜證 太陽陰陽兩虛虛陽上擾證指的是《傷寒論》61條：“下之后、復(fù)發(fā)汗、晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜、不嘔、不渴、無表證、脈沉微、身無大熱者，干姜附子湯主之?！皟勺C都是傷寒誤治所致，同有煩躁一癥，但病因、病機(jī)、兼癥并不一樣。前者汗下失宜，過汗傷陽，誤下傷陰，先下后汗，陰陽俱傷，誤治太陽、虛其少陰、陽氣大傷，陰寒內(nèi)盛，虛陽外擾，故見煩躁。白日陽旺，，陽得陽助、故白日煩躁為甚。夜來陰盛，虛陽不能與陰爭，故夜來安靜，此證陽虛陰陽盛的特點，故伴有惡寒、厥逆踡 臥，欲寐等 癥，責(zé)之腎陽虛，不難與少陽兼表及里虛實錯雜證鑒別。
（七） 少陽氣機(jī)微結(jié)證 少陽氣機(jī)微結(jié)證，乃少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，而以胸脅滿，小便不利為主要癥狀之證候。本證巧因邪傳少陽，樞機(jī)不暢、氣化失常、津液不能輸布所致。
臨床主要表現(xiàn)：往來寒熱、胸脅滿悶，如有物支撐狀，心煩、渴而不嘔，但頭汗岀，小便不利。
少陽氣機(jī)微結(jié)證見于《傷寒論》147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗岀，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?nbsp; 由于太陽表證，汗而復(fù)下，虛其里氣，以致表邪內(nèi)陷，傳入少陽。少陽樞機(jī)不暢，氣郁微結(jié)乃成。本證以往來寒熱，心煩等少陽證為主。由于邪熱內(nèi)陷，進(jìn)退于少陽之間，正邪相搏，以致少陽樞機(jī)不暢 ，氣機(jī)有所郁結(jié)，則胸脅滿悶、或見胸脅滿如有物支撐狀，但因郁結(jié)之勢不甚，故其滿悶支撐的癥狀亦較輕，故稱”微結(jié)” 。 氣機(jī)微結(jié)，陽郁不宜，則影響三焦水道不暢，氣化不利，或見水津不化， 敷布失常，乃致小便不利，口渴而不嘔，但頭汗岀等癥隨之而現(xiàn)。諸證悉由邪 陷少陽，氣機(jī)微結(jié)為患，故治以柴胡桂枝干姜湯（《傷寒論》），一則和解少陽樞機(jī)之邪 ；一則疏利氣郁，助氣化以生津液。
若少陽氣機(jī)不暢，郁結(jié)日久，三焦氣化失職，甚則津液疏利失常。而水濕留滯，水飲內(nèi)停，故不但小便不利，而且見心下悸；或見飲犯于胃，岀現(xiàn)嘔逆等癥，即為少陽水飲內(nèi)停之候。此是少陽氣機(jī)微結(jié)證的進(jìn)一步發(fā)展，故治療宜在柴胡桂枝干姜湯，和解少陽，疏利氣機(jī)的基礎(chǔ)上，佐以茯苓利水驅(qū)飲之品；或施以小柴胡湯（《傷寒論》） 去黃芩加茯苓，和解少陽，兼利水濕。
類別鑒別 1、本證與少陽半表半里證（ 前章已述，略） 2、本證與陽微結(jié)證 陽微結(jié)見于《傷寒論》148條：“傷寒五六日，頭汗岀，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表復(fù)有里也。、、、、、、可與小柴胡 湯?！?nbsp; 本證即有太陽表證不解，又有陽明熱結(jié)于里，更有少陽表里之樞機(jī)不利，這種“必有表復(fù)有里”的見證，古人稱為“陽微結(jié)”。
所謂“陽微結(jié)”即 陽熱內(nèi)結(jié)尚較輕淺 、而外邪尤未悉入于里之意。故二者病機(jī)、病證，皆 有相 似之處，但陽微結(jié)者，因病起于傷寒，其表未解，故微惡寒之表證尚存，又有陽明里熱初結(jié)之心下滿，口不欲食，大便硬結(jié)癥，同時又有少陽樞機(jī)不利，郁而不宣，故見手足冷，頭汗岀等表里不和之癥，并呈現(xiàn)脈弦細(xì)之少陽主脈。此證既有表證，又有里證，并見少陽樞機(jī)不利的病證，即是“陽微結(jié)證”的特征。也是區(qū)別于“少陽氣微結(jié)證”的關(guān)鍵所在。
3、大結(jié)胸證與少陽氣機(jī)微結(jié)證 二者均有胸中氣滯，胸脅滿悶之 癥，故應(yīng)加以鑒別。大結(jié)胸證，為熱與水 飲相搏，水熱互結(jié)于胸腹，內(nèi)為有形之實停聚，故見胸脅疼痛，心下硬滿，甚則從心下至少腹?jié)M痛疼而拒按，并可兼見 日晡 所小有潮熱，大便秘結(jié)，短氣躁煩，舌苔黃厚，脈 沉緊或沉遲有力等癥，其病重而勢急；少陽氣機(jī)微結(jié)證，是少陽樞機(jī)不利，為氣機(jī)的郁結(jié)，并無有形實邪 ，其結(jié)不甚，僅見胸脅滿悶，或自覺胸脅有支撐感，但無疼痛、拒按之象，而本證又以往來寒熱，心煩等少陽證為主癥，胸脅滿微結(jié)為兼有之 癥，其病輕而勢緩。故據(jù)其典型癥狀，不難鑒別。
4、太陽 蓄水證與少陽氣機(jī)微結(jié)證 二者臨床表現(xiàn)皆有小便不利一癥，但病因、病機(jī)不同，治療亦異。蓄 水證為太陽病變證，由于太陽經(jīng)邪 不解、或汗后傷正，以致表邪隨經(jīng)入府、內(nèi)犯膀胱?！鞍螂渍撸荻贾?，津液藏焉 ，氣化則能岀矣?！?nbsp; 外邪侵犯，膀胱氣化失職，水道失調(diào)，津液不行則水蓄下焦， 為蓄水證。此為太陽經(jīng)腑俱病，表里證兼見，在外有太陽表證未解，見微熱，汗岀、苔白，脈 浮或浮數(shù)等；在里為膀胱蓄水之腑證，見小便不利、口渴、渴欲飲水，甚則水入則吐；或見水蓄于下之少腹脹滿，此與少陽氣機(jī)微結(jié)之小便不利，自然有別。后者為邪居少陽，病在半表半里，少陽樞機(jī)不利，故以往來寒熱，心煩、胸脅滿悶為主癥，其小便不利僅為少陽氣機(jī)微結(jié)，三焦不利之兼癥。由于氣機(jī)微結(jié)、三焦氣化失職、津液敷 布失常，故渴而不嘔，這與太陽 蓄水證之渴欲飲水，水入即吐，有水蓄與氣結(jié)之別。若抓住主證，辯證分析，則可返刃而解。
以上資料來源中醫(yī)證候鑒別學(xué)。（全文完）
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