與抑郁癥有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)有兩種：5羥色胺（5HT）和去甲腎上腺素（NE）。5HT與情緒抑郁或焦慮、及強(qiáng)迫有關(guān)；NE與情緒抑郁或焦慮、及自我控制能力（注意集中能力）有關(guān)。抑郁癥是否因此也有兩類？癥狀表現(xiàn)是否有所不同？對于這個(gè)問題，迄今沒有得到澄清。那么，既能增加5HT、又能增加NE的抗抑郁藥，是否療效更為好些？迄今也沒有得到事實(shí)證明。

    所以，在臨床上，一般都先用選擇性5羥色胺回收抑制劑（SSRI），例如氟西汀等。它們的藥理作用是抑制神經(jīng)細(xì)胞對5HT的‘回收’，從而增加突觸間隙里5HT的濃度，讓它們持續(xù)從事信息傳遞的工作，于是信息的傳遞通暢了，情緒就好轉(zhuǎn)了。

    有的藥物是選擇性去甲腎上腺素回收抑制劑（SNRI），例如托莫西汀（擇思達(dá)）和瑞波西汀，其藥理作用是抑制神經(jīng)細(xì)胞對NE的回收，從而增加突觸間隙里NE的濃度。實(shí)踐證明它們治療抑郁癥的效果、沒有SSRI好。所以這類藥物已被轉(zhuǎn)型，用以治療多動癥和人格障礙，增加患者的自我控制能力。

    至于能夠既顧5HT和NE兩方面的度洛西汀和文拉法辛，從理論上說，似乎效果應(yīng)該較好。但是臨床實(shí)際應(yīng)用的結(jié)果，說明他們的本領(lǐng)也并不見得比SSRI更好。有人報(bào)道，這些藥物的主要藥理作用還是在于5HT方面，僅在劑量很大的時(shí)候，才會影響NE。

    SSRI有6種，基本藥理作用實(shí)際上幾乎完全相同，所不同的只是它們的副作用；而治療劑量當(dāng)然也不一樣。

（1）最老牌的是氟西汀。每片20毫克。80%病例的治療劑量是每天20毫克，20%病例每天需要40毫克或更多。所需劑量為何有大有小，其實(shí)并非疾病嚴(yán)重程度所致，而是由于患者肝臟將藥物代謝破壞多少的結(jié)果。它的半衰期長達(dá)1周以上。所以每天只需吃藥一次。由于少數(shù)病例在晚上吃藥后，有可能影響睡眠，所以一般都主張?jiān)谏衔绶么怂帯?/font>

（2）帕羅西汀是第一個(gè)仿品，每片也是20毫克。劑量和療效，均與氟西汀相似。少數(shù)病例在服藥后有些嗜睡，于是藥廠就此宣傳，帕羅西汀可以治療焦慮。其實(shí)焦慮與抑郁，是抑郁癥癥狀的不可分割的兩個(gè)部分；在增加了5HT之后，焦慮與抑郁都會好轉(zhuǎn)。氟西汀和帕羅西汀，在消除焦慮癥狀方面，并沒有什么明顯區(qū)別。此外，這兩種藥都會影響某些藥物的代謝，從而增加它們的血濃度，因此在與其它藥物合用時(shí)必須加以注意。

（3）舍曲林是又一仿品，它的特點(diǎn)是較少影響其它藥物的代謝。但是它每片只有50毫克，實(shí)際上只相當(dāng)于半片氟西汀或帕羅西汀。所以，80%病例的舍曲林治療劑量是每天100毫克，20%病例需要每天200毫克或更多。

（4）西酞普蘭是另一仿品；它也較少影響其它藥物的代謝。每片20毫克，療效與氟西汀20毫克基本上相當(dāng)，或稍差一些。

（5）艾司西酞普蘭，是西酞普蘭的‘妹妹’（西酞普蘭是左旋、右旋兩種西酞普蘭的混合品；左旋的有藥理作用，右旋的沒有藥理作用。艾司西酞普蘭則是純的左旋品）。每片10毫克，與西酞普蘭20毫克實(shí)際上沒有什么差別，藥價(jià)就貴多了。

以上5種，半衰期都在1天以上，所以每天只需服藥1次。

（6）氟伏沙明，是第6種，每片50毫克，半衰期只有6到8小時(shí)，所以必須每天服藥2到3次。它的副反應(yīng)是6種SSRI中最多的；它對其它藥物代謝的影響也是最大的。用氟伏沙明治療抑郁癥，劑量至少每天2到3片，有的患者需要加倍。

    一般說，用SSRI治療抑郁癥，療效并不會立刻發(fā)生，至少1到3周，才會開始顯現(xiàn)。見效后，應(yīng)該仍以該劑量繼續(xù)服用至少半年以上。

    如果療效不夠理想，可以并用選擇性去甲腎上腺素回收抑制劑托莫西汀或瑞波西汀。

    當(dāng)然，也可加用馬普替林這種選擇性比較偏向于NE的抗抑郁藥。它的治療劑量為150毫克。由于它的代謝會被氟西汀、帕羅西汀、或氟伏沙明所抑制，因此在合用時(shí)只能用其半量，小心發(fā)生意外。如果馬普替林與舍曲林或西酞普蘭合用的話，就沒有這個(gè)問題。此外，馬普替林（與阿米替林等三環(huán)類一樣）如果超量服用的話，就有中毒致死的危險(xiǎn)，所以必須妥善保管好藥物，不能讓患者自己隨意服用。

    另一種方法是，換用或并用既顧兩方面的度洛西汀和文拉法辛。

    如果療效仍再不夠理想。可以加用米氮平。米氮平的藥理機(jī)制與上述藥物不同。它的作用是阻斷那些給神經(jīng)細(xì)胞反饋信息的受體，于是，神經(jīng)細(xì)胞就誤以為神經(jīng)遞質(zhì)不夠、從而多加生產(chǎn)。由此看來，它可以與以上抗抑郁藥的作用協(xié)同互補(bǔ)。它有明顯的嗜睡副反應(yīng)，或許有利于晚上睡眠，以補(bǔ)SSRI之不足。但是它的副反應(yīng)也比較多，往往有些輕度浮腫。特別應(yīng)該重視的是，它有誘發(fā)或加重強(qiáng)迫的可能。

二、怎樣選用抗抑郁藥？

我的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣是首先選用氟西汀。

（1）因?yàn)樗钱?dāng)年劃時(shí)代的產(chǎn)品，是新一代抗抑郁藥的元老。全世界已經(jīng)有7千萬人服用過此藥。經(jīng)過那么多年、那么多病例的應(yīng)用，證明它是副反應(yīng)極少、療效十分可靠的抗抑郁藥。除了少數(shù)患者在剛開始服藥時(shí)，可能有些胃部不舒服之外，幾乎什么副反應(yīng)都沒有。有的患者看到說明書上寫了那么多副反應(yīng)，感到疑惑。實(shí)際上，國外時(shí)行訴訟，如果一旦發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)了說明書上沒有寫過的副反應(yīng)，就會訴訟、要求賠款；所以藥廠就把千萬例中、極為偶見的個(gè)別例子，也寫在上面。

（2）特別是它的半衰期很長，即使漏服1天，也沒有影響。況且，從性價(jià)比來看，氟西汀是最實(shí)惠的；因?yàn)橹委?font color="#333333">抑郁癥，至少服藥半年以上，所以藥價(jià)也是一個(gè)必須考慮的重要因素。至于有人提出它‘見效較慢’的看法；其實(shí)只是藥廠之間進(jìn)行競爭宣傳而杜撰出來的‘故事’而已，并沒有可靠依據(jù)。實(shí)際上，凡是見效慢的病例，隨便換用哪種藥物，見效都慢；凡是見效快的病例，隨便應(yīng)用哪種藥物，見效都快。

（3）當(dāng)然，氟西汀并不能夠解決所有抑郁癥病例，在患者同時(shí)有睡眠不佳的時(shí)候，我往往讓他在晚上加服馬普替林50毫克；既可有助于睡眠，又補(bǔ)充了NE，或許更有助于抑郁的康復(fù)。也可以并用米氮平。首次試用每晚15毫克。如果沒有明顯副反應(yīng)，才加到30毫克。一般比較難治的抑郁癥， 40毫克氟西汀、合用30毫克米氮平后，往往都能夠很快見效。

三、奧氮平、喹硫平、或阿立哌唑，是否治療抑郁癥的“增效劑”？

    不少藥廠都宣傳說，他們生產(chǎn)的這些抗精神病藥，都能夠治療抑郁癥，可以作為“增效劑”。實(shí)際上，這些都是靠不住的杜撰。我記得，有一次，禮來藥廠召開專家座談會。我就說過，服用奧氮平（再普樂）時(shí)，往往會誘發(fā)抑郁，所以建議把氟西?。ò賾n解）和奧氮平做成一種兩藥合在一起的藥片。當(dāng)時(shí)，藥廠的一位外籍高管對此表示十分重視。后來就居然出現(xiàn)了這種藥片；并且向FDA申請了應(yīng)用。在申請的時(shí)候，他們申請了‘治療抑郁癥’。

    其實(shí)，不論奧氮平，還是利培酮，還是喹硫平或阿立哌唑，它們都會阻斷5HT受體，都有誘發(fā)抑郁的可能（稱為‘藥源性抑郁癥’）。既然它們都能夠誘發(fā)或加重抑郁，怎么又能夠治療抑郁癥呢？怎么能夠稱為治療抑郁癥的“增效劑”呢？在邏輯上豈不十分矛盾嗎？況且，臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，奧氮平等藥并不能治療抑郁癥，相反地，常常導(dǎo)致抑郁。

    記得曾經(jīng)有一位病人，來自云南某地委。他由妻子陪同去北京找過三位精神科老教授，都診斷他為抑郁癥；用過各種抗抑郁藥，一點(diǎn)也沒有見效。于是，到上海來找我。在面診時(shí)，他痛哭流涕，完全是一副抑郁癥的模樣。但是他說了一句話，讓我產(chǎn)生了疑問。他哭著說，“我沒有問題啊！”他妻子就安慰他“你是沒有問題，否則怎么會讓你到北京和上海來呢！”。他卻說“我沒有問題，他們卻把我‘雙規(guī)’了”。原來他有很明確的被組織‘雙規(guī)’的被害妄想。我就此糾正診斷為精神分裂癥。停了抗抑郁藥，改用奧氮平，僅只兩星期，就明顯好轉(zhuǎn)。如果這個(gè)病例讓藥廠知道了，豈不是一例典型的“奧氮平治療好了難治性抑郁癥”！

四、強(qiáng)迫癥應(yīng)該用什么藥物進(jìn)行治療？

    從分子水平看來，強(qiáng)迫癥的問題也在于5HT的傳遞出了問題。治療強(qiáng)迫癥的關(guān)鍵就在于設(shè)法增加5HT的傳遞。凡是能夠增加5HT的傳遞的藥物，就能夠治療強(qiáng)迫癥；所以上述的SSRI就是首選。凡是有一點(diǎn)資質(zhì)的精神科醫(yī)生都知道（連百憂解的說明書都寫了），治療強(qiáng)迫癥時(shí)，藥物劑量必須是治療抑郁癥劑量的兩到三倍。如果用氟西汀，必須每天40-60毫克。如果用舍曲林，至少200毫克以上。從理論上說，度洛西汀或文拉法辛，也應(yīng)該能夠治療強(qiáng)迫癥，但是實(shí)踐結(jié)果說明他們的效果不夠理想，比不上SSRI。

    與前面說的抗抑郁藥一樣，那些藥廠，如今也在拼命宣傳，他們生產(chǎn)的奧氮平、阿立哌唑、或喹硫平，都可以用作治療強(qiáng)迫癥的“增效劑”。其實(shí)，這些藥物都會阻斷5HT受體，阻礙5HT遞質(zhì)的傳遞，所以都會誘發(fā)或加重強(qiáng)迫癥。甚至，平時(shí)可以作為抗抑郁藥應(yīng)用的米氮平，就因?yàn)榫哂凶钄?HT某一部分受體的作用，也會誘發(fā)或加重強(qiáng)迫。所以，對伴有強(qiáng)迫的抑郁癥患者，我們就不宜選用米氮平治療。

    在6種SSRI中，對于強(qiáng)迫癥療效最可靠、最肯定的是氟西汀。最差的是氟伏沙明。氟伏沙明是最后一個(gè)進(jìn)入我國市場的SSRI。當(dāng)時(shí)，抗抑郁藥這塊‘蛋糕’已經(jīng)被分割光了。該藥廠的策略是另找出路：大力宣傳“氟伏沙明是最好的治療強(qiáng)迫癥的藥物”。于是，不少不明真相的醫(yī)生便誤信為真。

五、焦慮癥應(yīng)該用什么藥物進(jìn)行治療？

    焦慮癥有兩種表現(xiàn)形式：一種是急性焦慮癥，又稱為‘驚恐發(fā)作’；另一種是廣泛性焦慮癥。

    焦慮與抑郁，是一件事物的兩面。抑郁癥患者，十之八九都有程度不同的焦慮。焦慮癥患者往往都有抑郁。特別是‘驚恐發(fā)作’，往往是抑郁癥早期發(fā)作的一種表現(xiàn)?；颊咭幌伦佑X得自己得了嚴(yán)重疾病，焦慮緊張、全身發(fā)抖、甚至感到即將病死（‘頻死感’）。往往立刻要求送醫(yī)院急診，到了醫(yī)院，病情立刻明顯好轉(zhuǎn)。回到家里，不一會兒，又再次發(fā)作……。

    治療的方法是：臨時(shí)可以用安定類抗焦慮藥，但是根本解決的方法，還是應(yīng)用SSRI，增加5HT。