心血管病患者治療焦慮抑郁狀態(tài)的一線用藥
2. 苯二氮?類（BDZ）：用于焦慮癥和失眠的治療。特點(diǎn)是抗焦慮作用起效快。按半衰期，大致可分為半衰期長(zhǎng)和短兩類。常用的長(zhǎng)半衰期藥物有地西泮（安定）、艾司唑侖（舒樂(lè)安定）、氯硝西泮（氯硝安定）等；常用的短半衰期藥物有勞拉西泮（羅拉，佳普樂(lè)）、阿普唑侖（佳靜安定）、咪達(dá)唑侖（力月西，多美康）、奧沙西泮（優(yōu)菲）等。
長(zhǎng)半衰期的藥物更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時(shí)用藥。由于有一定成癮性，現(xiàn)在臨床一般作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨(dú)使用控制慢性焦慮。
注意事項(xiàng)：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸困難。長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)。建議連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)4周，逐漸減量停藥。
唑吡坦（思諾思，10mg）和佐匹克?。ㄓ易羝タ寺?，3mg）是在BDZ基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的新型助眠藥物，肌松作用和成癮性相對(duì)較輕。特點(diǎn)是對(duì)入睡困難效果好，晨起沒(méi)有宿醉反應(yīng)。但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒，沒(méi)有抗焦慮作用。
3. 復(fù)合制劑——氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）：該藥是復(fù)合制劑，含有神經(jīng)松弛劑（每片含氟哌噻噸10mg）和抗抑郁劑（每片含美利曲辛10mg），其中美利曲辛含量為單用劑量的1/10-1/5，降低了藥物副作用，并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮和調(diào)節(jié)興奮性的作用。
適應(yīng)證：輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁性神經(jīng)官能癥、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
用法：成人通常每天2片，早晨及中午各1片；嚴(yán)重病例早晨劑量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。維持量：通常每天1片，早晨口服。對(duì)失眠或嚴(yán)重不安病例，建議在急性期加服鎮(zhèn)靜劑。
心血管病患者治療焦慮抑郁狀態(tài)的二線用藥
三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥
因副作用多，藥物相互作用復(fù)雜，目前已不建議用于心血管病患者。
褪黑素受體激動(dòng)劑和5-羥色胺2C受體拮抗劑
阿戈美拉汀（25-50mg/d）是一種褪黑素受體激動(dòng)劑和5-HT2C受體拮抗劑，是一種新型抗抑郁藥物，藥物作用通過(guò)激活褪黑素受體1A和1B（MT1和MT2），以及拮抗5-HT2C受體，在發(fā)揮抗抑郁療效的同時(shí)兼具調(diào)節(jié)生物節(jié)律，改善抑郁癥患者睡眠障礙的作用。目前，阿戈美拉汀已被推薦作為治療伴有睡眠障礙抑郁癥患者的一線治療藥物。乙肝病毒攜帶者/患者、丙肝病毒攜帶者/患者、肝功能損害患者或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限者禁用。
藥物治療注意事項(xiàng)
1. 需要密切關(guān)注抗焦慮抑郁藥物的心臟安全性：①心率減慢：SSRI通過(guò)激動(dòng)5-HT3受體抑制多巴胺釋放，進(jìn)而抑制β1受體；同時(shí)通過(guò)抑制CYP2D6酶活性，增加β受體阻滯劑血藥濃度。②QT間期延長(zhǎng)：西酞普蘭/艾司西酞普蘭可呈劑量依賴性的延長(zhǎng)QT間期，文拉法辛通過(guò)阻斷Na 通道效應(yīng)，延長(zhǎng)復(fù)極化時(shí)間。
2. 需要密切關(guān)注與心血管疾病藥物之間的相互作用：①舍曲林，西酞普蘭/艾司西酞普蘭，文拉法辛輕度抑制CYP2D6酶的活性，帕羅西汀、氟西汀重度影響CYP2D6酶的活性，因此，經(jīng)CYP2D6酶代謝的心血管藥物（如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑）合用SSRIs/SNRIs時(shí)需要減少用量，并且密切觀察心率和血壓。②低鈉血癥：SSRI可以直接抑制抗利尿激素的分泌，導(dǎo)致多飲多尿和低鈉血癥。③出血：增加華法林出血風(fēng)險(xiǎn)依次為氟西汀/氟伏沙明、帕羅西汀、文拉法辛/度洛西汀/米氮平、舍曲林/西酞普蘭，長(zhǎng)期合并使用非甾體抗炎藥物亦會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。④對(duì)血壓的影響：帕羅西汀和度洛西汀可升高患者血壓，而曲唑酮可降低患者血壓，因此聯(lián)用降壓藥物時(shí)要注意觀察患者血壓的變化。⑤對(duì)血糖的影響：氟伏沙明、舍曲林可降低血糖，而米氮平由于可增大食欲可升高血糖，因此對(duì)于糖尿病患者應(yīng)用上述藥物時(shí)，要多注意血糖水平的變化。
3. 使用抗抑郁藥物如足量治療6-8周無(wú)效，應(yīng)重新評(píng)估病情，若考慮換藥，首先考慮換用作用機(jī)制不同的藥物。
4. 治療持續(xù)時(shí)間一般在3個(gè)月以上，癥狀完全緩解1個(gè)月，考慮減藥。具體療程需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療角色，但強(qiáng)調(diào)治療時(shí)程要足夠，減少?gòu)?fù)發(fā)。
5. 加強(qiáng)隨訪，建議處方藥物后1-2周電話隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括藥物治療效果、藥物治療副作用、是否停藥，關(guān)注QT間期。
綜上所述，心血管病患者是焦慮抑郁的高危人群，而一旦合并了焦慮抑郁，心血管病人的預(yù)后將會(huì)受到嚴(yán)重的影響。對(duì)焦慮抑郁的及早正確地識(shí)別，選擇安全有效的藥物是治療心血管病的重要措施。
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