【概述】
胃脘痛是指胃脘近心窩處疼痛為主癥的病證，可伴隨有胃脘脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜反酸、噯氣呃逆、大便異常等臨床癥狀。胃脘痛又稱胃痛，中醫(yī)古籍中亦有稱其為“心痛”，如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》所說：“古方九種心痛，詳其所有、皆在胃脘，而是不在于心也” 。常見病因有外感邪氣、內(nèi)傷飲食、情志所傷以及臟腑功能失調(diào)等?；静C是“不通則痛” ，其中又有邪阻和虛滯之分。病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。病性有寒、熱、虛、實之別。
本病可見于消化性潰瘍，功能性消化不良，上腹疼痛綜合征，急、慢性胃炎，胃痙攣，胃粘膜脫垂癥等疾病。本節(jié)所述胃脘痛僅限于消化性潰瘍、上腹疼痛綜合征。
【診斷】 一、 中醫(yī)診斷
（一）
1、 診斷要點疼痛部位發(fā)生于上腹胃脘部，其疼痛性質(zhì)及程度常因病因病機不同而有所不同，可持續(xù)存在，也可間斷性發(fā)作，可無壓痛，或壓痛不甚明顯，無反跳痛。
2、 常伴有食欲不振、痞滿或脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等。
3、發(fā)病常與情志不遂、飲食不節(jié)、勞累、受寒等因素有關(guān)。
4、起病或急或緩，常有反復(fù)發(fā)作的病史。
（二） 類癥鑒別
1、胃痞 二者癥狀出現(xiàn)的部位相同。但胃痞是指心下痞塞滿悶， 觸之無形，按之不痛的病證。胃痛則是以痛為主，臨床不難區(qū)別。
2、真心痛 典型的真心痛為當(dāng)胸而痛，多為刺痛、劇痛，且痛引肩背，常有氣短、出汗等，病勢較急，多發(fā)生于中老年，既往多有心腦血管疾病史，心電圖檢查可見 ST 段和T波改變，肌鈣蛋白以及心肌酶譜檢測可有變化，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、心衰、休克等并發(fā)癥。 中老年人既往無胃病史，而突發(fā)胃痛者， 當(dāng)注意真心痛的發(fā)生。
3、脅痛 以脅肋疼痛為主，伴胸悶、善太息等。
4、腹痛 腹痛以胃脘以下恥骨毛際以上部位的疼痛為主，多伴有便秘、泄瀉或者排便習(xí)慣改變等下消化道的癥狀。應(yīng)從起病及主要病位與胃痛加以區(qū)分。
二、西醫(yī)診斷
（一）消化性潰瘍 消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍，二者同時存在時稱之為復(fù)合性潰瘍。潰瘍也可發(fā)生于食道下端、胃腸吻合術(shù)的吻合口及有異位胃粘膜的 Meckel 憩室。
1、 臨床表現(xiàn)
（1） 上腹部位疼痛為主要癥狀典型的具有慢性病程，周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛等特點。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，發(fā)作常與精神壓力、飲食失調(diào)、過度疲勞、季節(jié)變化和刺激性藥物等有關(guān)。
（2） 疼痛性質(zhì) 可為隱痛、燒灼痛、鈍痛或劇痛，進食或服用堿性藥物后可緩解。胃潰瘍疼痛多在劍突下偏左，好發(fā)于餐后0.5-2小時；十二指腸潰瘍疼痛常與中上腹偏右，好發(fā)于餐后 3-4 小時或者半夜痛醒。
（3） 其他臨床癥狀尚可見上腹飽脹、厭食、暖氣、反酸、惡心、嘔吐和食欲減退等胃腸道癥狀。部分患者可并發(fā)上消化道出血、幽門 梗阻、胃癌等。
（4） 體征 潰瘍發(fā)作期上腹部劍突下可有局限性壓痛，緩解期無明顯體征。
2、輔助檢查
（1）內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查胃鏡是確診消化性潰瘍首選的方法。內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形、橢圓形或者線形，底部平整附有白苔，周圍銳利光整無結(jié)節(jié)，周邊粘膜充血水腫。消化性潰瘍可分為活動期、愈合期和疤痕期。病理組織學(xué)檢查是鑒別良惡性潰瘍重要手段，內(nèi)鏡下鑒別有困難時應(yīng)注意進行組織病理學(xué)檢查。
（2） X 線鋇餐檢查消化性潰瘍的 X 線表現(xiàn)分為直線征象和間接征象。直接征象代表潰瘍本身的形態(tài)，即龕影及粘膜皺襞集中。間接征象代表潰瘍造成的功能性改變和疤痕性改變，可見激惹、潰瘍愈合瘢痕收縮致局部變形。
（3） 幽門螺桿菌檢測幽門螺桿菌是消化性潰瘍主要致病因素，根除幽門螺桿菌是預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)的重要手段，對消化性潰瘍者 應(yīng)常規(guī)進行幽門螺桿菌檢測。
（二） 功能性消化不良（上腹疼痛綜合征）
在功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷體系中，功能性消化不良分為“餐后不適綜合征”和“上腹疼痛綜合征” ，其中“上腹疼痛綜合征”應(yīng)屬于中醫(yī)胃脘痛的范疇。功能性消化不良的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須包括以下 1 條或多條： ①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹燒灼感；并且在排除 器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上沒有可以緩解上述癥狀的功能性疾病。診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6 個月，近 3 個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。上腹疼痛綜合征的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須包括以下所有條件：①中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1 次。②間斷性疼痛。③不是全腹痛，不位與腹部其他部位或者胸部。④排便或者排氣后不能緩解。⑤不符合膽囊或 Oddi 括約肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,近3 個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛可能為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛。②疼痛通常由進食誘發(fā)或緩解，但也可能在禁食時發(fā)生。③可能同時存在餐后不適綜合征。
【辯證】
1、寒邪客胃癥 胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或洗熱飲。發(fā)病前多有受涼及生冷飲食史。舌淡紅，苔白 而潤。弦緊有力。
2、飲食停滯癥 胃脘疼痛，滿腹拒按，暖腐吞酸，或嘔吐不消 化食物，吐后痛減，厭食，大便不通，得矢氣及便后稍舒?；颊叱Ｓ?/span> 暴飲暴食或飲食不潔史。舌紅苔厚。脈滑。
3、肝胃不和癥 胃脘脹滿，攻撐作痛，脘痛連脅，胸悶暖氣，喜長太息，大便不暢，得噯氣、 矢氣則舒， 遇憂郁惱怒則痛作或痛甚。多伴有情緒不穩(wěn)定，睡眠不佳等癥。常見于精神緊張或工作壓力過大的患者，或有負(fù)面精神刺激而為情志所傷的病史。舌淡紅、苔薄白。 脈弦。
4、肝胃郁熱癥 胃脘灼痛，痛勢急迫，伴有泛酸嘈雜，心煩易怒，失眠多夢，口干口苦，大便干燥，喜涼飲食。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
5、瘀血停滯癥 胃脘疼痛，如針刺刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，患者常有吐血、黑便病史或兼見活 動性吐血、黑便。舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀。 6、濕熱中阻癥 胃脘痛常呈悶痛，伴胃中嘈雜灼熱，口干口苦，渴 不欲飲，頭重如裹，身重肢倦，納呆惡心，燒心反酸或吐清水，小便色黃，大便不暢。舌體胖大有齒痕，苔黃膩，脈象滑數(shù)。
7. 胃陰虧虛證 胃脘灼痛， 似飲而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)。舌紅少津。脈細(xì)數(shù)。
8. 脾胃虛寒證 胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空服痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，伴見泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄。舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱。
【治療】
一、辨證論治
1. 寒邪客胃證
（1）治法：溫胃散寒，理氣止痛。
（2）方藥：如良附丸合香蘇飲加減。
（3）中成藥：可選用胃氣止痛丸等。
2. 飲食停滯證
（1）治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛
（2）方藥：如保和丸加減。
（3）中成藥：可選用(加味)保和丸、枳實導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸等。
3.肝胃不和證
（1）治法：疏肝理氣，理氣止痛。
（2）方藥：如柴胡疏肝散加減。
4.肝胃郁熱證
（1）治法：疏肝理氣，泄熱和胃。
（2）方藥：如化肝煎合左金丸加減。
（3）中成藥：可選用加味左金丸、加味逍遙丸等。
5.瘀血停滯證
（1）治法：活血化瘀，和胃止痛。
（2）方藥：失笑散合丹參飲加減。
（3）中成藥：可選用元胡止痛顆粒等。
6.濕熱中阻證
（1）治法：清熱化濕，理氣和胃。
（2）方藥：黃連溫膽湯加減。
（3）中成藥：可選用腸胃康顆粒等。
7．胃陰虧虛證
（1）治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。
（2）方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。
（3）中成藥：可選用養(yǎng)胃舒膠囊（顆粒） 、陰虛胃痛顆粒等。
8.脾胃虛寒證
（1）治法：溫中健脾，和胃止痛
（2）方藥：黃芪建中湯加減。
（3）中成藥：可選用附子理中丸、溫胃舒膠囊（顆粒）虛寒胃痛顆粒等。
二、西醫(yī)治療原則
以下治療原則主要針對消化性潰瘍，上腹疼痛綜合征則以促動力、 抑酸、保護胃黏膜等對癥治療為主。
1.一般治療
（1）飲食定時定量，避免粗糙、過冷過熱和刺激性大的食物如香料、濃茶、咖啡等。消化性潰瘍急性活動期可給流質(zhì)或飲食，癥狀緩解后可從飲食逐步過渡到正常飲食。
（2）生活規(guī)律，戒煙戒酒，穩(wěn)定情緒，解除焦慮，勞逸結(jié)合。
（3）停用或減少損傷胃黏膜的非甾體內(nèi)消炎藥，如阿司匹林、消炎痛，保泰松等。
2.藥物治療
（1）消除或消弱攻擊因子 ①H2 受體拮抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。②質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮 托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等。③根除幽門螺桿菌：幽門螺桿菌 陽性的消化性潰瘍患者應(yīng)給與根除幽門螺旋桿菌的治療，對幽門螺桿菌陽性的功能消化不良患者是否應(yīng)行根除治療尚未達成共識，尚需要有循證醫(yī)學(xué)的支持。④抗酸劑:常用的制酸劑有胃舒平、樂得胃、氫氧化鋁凝膠等，燒心泛酸明顯者可短期使用。⑤抗膽堿能藥：因其副作用較多現(xiàn)已少用。常見的有顛茄（浸膏，酊劑）、阿托品、山崀菪堿，普魯本辛等，腹痛明顯者可短期使用。
（2）增強胃黏膜防御能力 ①鉍劑：兼具粘膜保護和抗幽門螺旋桿菌作用。常用藥物有膠體次枸櫞酸鉍和三甲二枸櫞酸鉍。②硫糖鋁: 硫糖鋁在酸性環(huán)境下，形成一層覆蓋潰瘍的保護膜，促進潰瘍的愈合。③前列腺素：目前人工合成的治療消化性潰瘍的只有米索前列醇，商 品名是喜克潰。孕婦禁用。
（3） 胃腸促動力藥 適用于胃潰瘍伴有明顯胃動力障礙癥狀及上腹痛綜合征應(yīng)用抑酸藥后缺乏療效者，常用藥物如多番立酮、莫沙必 利及依托必利等。3.手術(shù)治療 手術(shù)指證為：經(jīng)過嚴(yán)格內(nèi)科治療不愈的頑固性潰瘍，胃潰瘍疑是惡變者或有嚴(yán)重并發(fā)癥內(nèi)科治療不能奏效者。
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