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筆記丨動眼神經(jīng)及其病變綜合征
動眼神經(jīng)為支配眼肌的主要運(yùn)動神經(jīng),包括軀體運(yùn)動和內(nèi)臟運(yùn)動兩種成分,此外,可能還有眼外肌的本體感覺纖維,這種纖維先走行在動眼神經(jīng)內(nèi),經(jīng)過海綿竇時則入三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)內(nèi),最后進(jìn)入腦干內(nèi),終于三叉神經(jīng)中腦核。
  1. 動眼神經(jīng)核和核性麻痹
    動眼神經(jīng)核位于中腦水管周圍的中央灰質(zhì)腹(前)側(cè),相當(dāng)于上丘的高度,在內(nèi)側(cè)縱束背(后)側(cè),下端與滑車神經(jīng)核相接,上方平上丘的上界,全長約10mm。動眼神經(jīng)核可清楚地分為大細(xì)胞部和小細(xì)胞部兩部分。

    第III、IV、VI 對腦神經(jīng)核
  2. 動眼神經(jīng)核大細(xì)胞部:由大型多極運(yùn)動神經(jīng)元的胞體組成,屬于軀體運(yùn)動核,支配眼外肌,可分為外側(cè)核和正中核。
  3. 動眼神經(jīng)外側(cè)核(主核):在內(nèi)側(cè)縱束的背側(cè),支配眼外肌。自上而下依次支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌和下直肌。還支配同側(cè)的眼輪匝肌。
  4. 動眼神經(jīng)正中核(Perlia核):只有1個,在中線上。發(fā)出的纖維到兩側(cè)外直肌,管理兩眼的集合運(yùn)動。
  5. 動眼神經(jīng)核小細(xì)胞部:由小型梭形或卵圓形神經(jīng)元胞體組成,屬于內(nèi)臟運(yùn)動核,即副交感性核,支配眼內(nèi)肌,可分為縮瞳核和睫狀核。
  6. 縮瞳核(Edinger-Westphal核):占整個動眼神經(jīng)核群的上部,左右成對,由此核發(fā)出的節(jié)前纖維入睫狀神經(jīng)節(jié),控制瞳孔括約肌(使瞳孔變?。?/span>
  7. 睫狀核(上正中核):是縮瞳核上端的直接延續(xù),其節(jié)前纖維也入睫狀神經(jīng)節(jié),控制睫狀肌,以調(diào)節(jié)晶狀體的屈度。
  8. 當(dāng)病變侵犯動眼神經(jīng)核時,可出現(xiàn)所支配的眼肌麻痹,即動眼神經(jīng)核性麻痹。由動眼神經(jīng)核發(fā)出的纖維受損時,則為動眼神經(jīng)核下性麻痹。
  9. 由于動眼神經(jīng)核位于中線附近,因而核性麻痹常表現(xiàn)為兩側(cè)性。核下性麻痹多為單側(cè)。因為兩側(cè)動眼神經(jīng)除起始部外,其余部分的距離都較遠(yuǎn),故局限性病變時麻痹多表現(xiàn)于一側(cè),但在彌散性病變時,也可侵犯兩側(cè)動眼神經(jīng)。
  10. 由于動眼神經(jīng)核群呈長柱狀,各核較為分散,因此較小的病變往往只影響部分眼肌。如核的下段受累,只出現(xiàn)下直肌和下斜肌麻痹。核的上段病變,僅提上瞼肌麻痹。如為上行性(浸潤性腫瘤等)病變,則依一定次序出現(xiàn)眼外肌麻痹,即下直肌、下斜肌、內(nèi)直肌和上直肌先后麻痹,而提上瞼肌麻痹最后出現(xiàn)。核性麻痹時眼內(nèi)肌不一定受累。由上可知核性麻痹多為不全性麻痹,而核下性麻痹常為完全性麻痹
  11. 動眼神經(jīng)完全性麻痹時可出現(xiàn)上瞼下垂。將麻痹的上瞼推向上方,可見眼球向外下方斜視,眼球不能做內(nèi)轉(zhuǎn)和集合運(yùn)動,仰視和俯視也受限。同時瞳孔散大,晶狀體調(diào)節(jié)麻痹(近視力模糊)、瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射消失。只出現(xiàn)上述癥狀的一部分者,稱動眼神經(jīng)不全麻痹
  12. 動眼神經(jīng)核下性麻痹時,眼內(nèi)?。ㄍ桌s肌、睫狀?。┒嗍紫仁芾?,刺激性病變或發(fā)病早期使瞳孔縮小,破壞性病變則瞳孔散大。在眼外肌中提上瞼肌出現(xiàn)麻痹最早。
  13. 眼輪匝肌主要受面神經(jīng)核支配,但動眼神經(jīng)核發(fā)出的纖維于腦干內(nèi)下行,通過面神經(jīng)也支配眼輪匝肌。所以,當(dāng)動眼神經(jīng)核性麻痹時可出現(xiàn)眼輪匝肌的不全麻痹,即閉眼無力。但在動眼神經(jīng)核下性麻痹時,絕不會有眼輪匝肌的不全麻痹。
  14. 核性麻痹時,病變還侵及動眼神經(jīng)核周圍的結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)其他相應(yīng)的癥狀。
  15. 動眼神經(jīng)依其走行分為4段,即腦內(nèi)段、顱后窩段、顱中窩段和眶內(nèi)段。
  16. 腦內(nèi)段的走行:動眼神經(jīng)核群發(fā)出的纖維在中腦內(nèi)呈放散狀向前下行,穿過紅核和黑質(zhì)內(nèi)側(cè)端后,纖維趨向集中,在大腦腳內(nèi)側(cè)面接近腦橋上緣處出腦。因此,紅核、黑質(zhì)和大腦腳底的病變往往同時侵犯動眼神經(jīng),產(chǎn)生動眼神經(jīng)交叉性紅核綜合征、動眼神經(jīng)交叉性黑質(zhì)綜合征和動眼神經(jīng)交叉性錐體束綜合征等。
  17. 顱后窩段的走行:動眼神經(jīng)出腦后,就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的腳間池,在其出腦處鄰近基底動脈終點,動眼神經(jīng)根穿行于大腦后動脈與小腦上動脈之間,在后交通動脈的下方前行,穿過蛛網(wǎng)膜后,則位于小腦幕切跡前部的上方,并于蝶鞍后床突的外側(cè)穿經(jīng)硬腦膜,進(jìn)入顱中窩。

  18. 由上可知,動眼神經(jīng)與腦底動脈鄰近,尤其與后交通動脈、大腦后動脈和小腦上動脈的關(guān)系最為密切,如上述動脈發(fā)生動脈瘤,則可壓迫動眼神經(jīng)而發(fā)生動眼神經(jīng)周圍性麻痹。又由于動眼神經(jīng)在走行中與小腦幕切跡的邊緣十分接近,大腦顳葉又在動眼神經(jīng)的上外方,所以顱內(nèi)占位性病變所致的小腦幕切跡疝可把顳葉推向中線而壓迫動眼神經(jīng)。
  19. 顱中窩段的走行:動眼神經(jīng)入顱中窩后,即穿入海綿竇外側(cè)壁繼續(xù)前行。在竇壁內(nèi)動眼神經(jīng)最初在滑車神經(jīng)和眼神經(jīng)的上方,然后居于兩者之下,在竇內(nèi)側(cè)有展神經(jīng)和頸內(nèi)動脈經(jīng)過。當(dāng)動眼神經(jīng)穿穿行于海綿竇外側(cè)壁時,還接受來自頸內(nèi)動脈海綿竇交感神經(jīng)叢的分支。最后動眼神經(jīng)穿出海綿竇外側(cè)壁,經(jīng)眶上裂入眶腔,在入眶腔之前已分為上、下兩支。由于動眼神經(jīng)顱中窩段穿經(jīng)海綿竇外側(cè)壁和眶上裂,所以在海綿竇綜合征和眶上裂綜合征時常包括動眼神經(jīng)受累的癥狀。

  20. 眶內(nèi)段的走行和睫狀神經(jīng)節(jié):動眼神經(jīng)在經(jīng)眶上裂之前已分上、下兩支。動眼神經(jīng)上支支配提上瞼肌和上直?。粍友凵窠?jīng)下支分布于內(nèi)直肌、下斜肌和下直肌。因此,眶內(nèi)的局限性病變常只影響某一或某些分支而引起動眼神經(jīng)的不全麻痹。

    眶內(nèi)各神經(jīng)的配布(前面)

    眶內(nèi)各神經(jīng)的配布和睫狀神經(jīng)節(jié)(側(cè)面)

    睫狀神經(jīng)節(jié)的纖維聯(lián)系
  21. 動眼神經(jīng)的下斜肌支發(fā)出小支至睫狀神經(jīng)節(jié)。睫狀神經(jīng)節(jié)位于眶腔的后部,外直肌與視神經(jīng)之間,為副交感性神經(jīng)節(jié)。進(jìn)入該節(jié)的纖維有3種:①縮瞳核和睫狀核發(fā)出的節(jié)前纖維(睫狀神經(jīng)節(jié)副交感根),進(jìn)入本節(jié)后與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元胞體構(gòu)成突觸,并由此節(jié)發(fā)出節(jié)后纖維;②來自頸內(nèi)動脈海綿竇交感叢的纖維,這種纖維為交感干頸上節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維(睫狀神經(jīng)節(jié)交感根),其節(jié)前纖維出自第8頸髓或第1胸髓的側(cè)角;③軀體感覺纖維,即鼻睫神經(jīng)分出的睫狀神經(jīng)節(jié)感覺根。后兩種纖維在睫狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)不形成突觸,只是通過此節(jié)而已。上述3種纖維匯集成若干短細(xì)的睫狀短神經(jīng),從節(jié)的前緣走出,經(jīng)眼球后部入眼球內(nèi),其中副交感纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌,若此副交感纖維有刺激性病變,則使瞳孔縮小,如為破壞性病變,則使瞳孔散大。交感神經(jīng)節(jié)纖維支配瞳孔開大肌(交大副?。?/strong>,感覺纖維管理眼球的感覺。
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