近年來，抑郁癥發(fā)病率持續(xù)升高而就診率低，疾病負擔重，成為精神科治療的熱點問題，治療亟待規(guī)范。9 月 1 日，在 2016 中華醫(yī)學會第十四次全國精神醫(yī)學學術會議的指南解讀專題中，指南編寫團隊的李凌江教授、許秀峰教授、王剛教授為聽眾帶來了精彩解讀。
1. 李凌江教授：抑郁障礙防治指南概述
圖 1 為李凌江教授正在授課
中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江教授首先指出本版最大的特點是依照國際標準嚴格遵循了循證醫(yī)學的原則，由北京大學循證醫(yī)學中心詹思延教授，北京大學醫(yī)學圖書館沈霞教授全面參與了指南的證據(jù)分級和推薦分級的制定。一改過去國內(nèi)指南的編寫偏向于專家共識的缺憾。其次、在評估與診斷章節(jié)，即介紹了他評工具也介紹了自評工具。加入自評工具尤其有助于提醒醫(yī)者注重患者的主觀感受。再者、進一步補充完善了對特殊人群，如兒童、老年、妊娠期女性的藥物治療指導意見。
本次指南雖依照醫(yī)學會的要求統(tǒng)一冠名「防治」，但依舊是著墨于治療，抑郁癥的三級預防仍是難題，需要今后的研究加以補充。
2. 許秀峰教授：抑郁障礙防治指南的評估與診斷
昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院精神科主任許秀峰教授指出抑郁障礙的治療長期依賴醫(yī)師經(jīng)驗忽視量化評估，導致診斷分期分級無據(jù)可依，期待指南的推出能扭轉(zhuǎn)此現(xiàn)狀。
圖 2 為許秀峰教授正在授課
評估首先要從對患者的檢查開始。精神科往往僅注重精神檢查，忽視對患者的詳細體格檢查。事實上甲狀腺功能的減退、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸障礙等疾病的患者常常伴有抑郁狀態(tài)，治療必須及時發(fā)現(xiàn)解決這些基礎疾病。山西醫(yī)科大學已將體格檢查作為臨床路徑的一環(huán)加以強調(diào)。
評估要重視量化。量化評估有助于引導醫(yī)師去系統(tǒng)的評估患者，將患者的方方面面拉入醫(yī)師的視線之中，可以明確患者是否達到了臨床痊愈，及時發(fā)現(xiàn)預防自殺風險，獲得未來的良好轉(zhuǎn)歸。量化評估還應該包括他評和自評，也就是不僅僅注重醫(yī)師對患者的評價，更要注重患者自身的感受。比如說醫(yī)師判斷患者癥狀已經(jīng)痊愈，可是患者的社會功能是否恢復? 患者的社會功能恢復后，是否是對性功能的問題羞于啟齒？這些問題既往的模糊化治療往往忽視。
應用量化評估中的自評對于醫(yī)院的院內(nèi)管理也有諸多益處。比如開展患者的篩查，可以利用患者在內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等門診候診的等待時間，勸導患者花幾分鐘用 DSM，PHQ-9 量表自評，及時發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者。再比如開展住院患者的風險預警，可將 PHQ-9 量表的自評結(jié)果作為病房的危急值來管理。護士可將患者的自評與醫(yī)師的他評做對照，加強患者的情緒管理，防范自殺風險。
針對抑郁障礙的臨床診斷標準。許秀峰教授首先比較了 ICD-10 與 DSM-5 的區(qū)別，值得注意的是后者將雙相情感障礙從心境障礙中單獨分離了出來。
圖 3 ICD-10 與 DSM-5 的比較
抑郁障礙的鑒別診斷是難點。抑郁狀態(tài)要注意患者主要的情感表達，抑郁障礙被定義為至少連續(xù) 2 周的大部分時間都處于抑郁狀態(tài)。如果一個患者 2 周內(nèi)每天早晨很嚴重，到下午和晚上明顯緩解，甚至晚上六七點鐘的時候還出現(xiàn)興奮狀態(tài)。這為患者仍然很大可能是抑郁障礙。而如果患者在 2 周內(nèi)每天雖然都出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，卻時間很短，則值得存疑。此外 DSM 系統(tǒng)診斷中還要注意亞型和標注。
小結(jié)
（1）對抑郁障礙患者應當進行完整的心理、社會和生物學評估。
（2）評估不僅是為了明確診斷，同時可以了解其他精神癥狀和軀體的一般情況應貫穿治療始終。
（3）ICD 和 DSM 兩大診斷系統(tǒng)均將抑郁障礙作為一系列綜合征，即抑郁障礙是一個連續(xù)譜，其嚴重程度有別，病程可長可短，伴或者不伴精神病性癥狀和（或）軀體癥狀。
3. 王剛教授：抑郁障礙的治療
首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院王剛教授指出，抑郁障礙患病率高而治療率卻不足 10%。實際診治過程中患者使用藥物的劑量，堅持治療的時間和隨訪均遠遠低于理想水平，對癥狀、不良反應、自殺風險、依從性等常規(guī)評估并未廣泛實施。
圖 4 為王剛教授正在授課
要理解抑郁癥治療，就必須深刻理解下圖所示的「抑郁治療的全病程」?；趯Σ〕痰睦斫猓瑢⒅委煼制?，確保每個治療分期中都給予足量足療程的針對性治療。
圖 5 抑郁治療的全病程
指南對藥物的選擇和治療的基本原則都做了基于循證醫(yī)學的分析。尤其本版本指南對終止治療提出的建議是一亮點。
小結(jié)
用全病程的觀點去治療，基于指南向患者解釋治療需要的時間和藥物的使用，必能提高患者的依從性，規(guī)范化的治療是提高治療效果的必由之路。
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