肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。
肺血栓栓塞癥為肺栓塞最常見的類型,是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn),兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。
流行病學(xué)
PTE和DVT的發(fā)病率較高,病死率亦高，已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。美國VTE的年新發(fā)病例數(shù)超過60萬,其中PTE患者23.7萬,DVT患者37.6萬，因VTE死亡的病例數(shù)超過29萬。歐盟國家VTE的年新發(fā)病例數(shù)超過150萬,其中PTE患者43.5萬,DVT患者68.4萬，因VTE死亡的病例數(shù)超過54萬。未經(jīng)治療的PTE的病死率為25% ~ 30%。
過去我國醫(yī)學(xué)界曾將PTE視為“少見病”,隨著對該疾病認識的深入以及診斷技術(shù)的提高，現(xiàn)在這種觀念已被徹底改變。近年來國內(nèi)VTE的診斷例數(shù)迅速增加,來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示,住院患者逐年攀升。盡管如此，由于PTE的癥狀缺乏特異性,確診需特殊的檢查技術(shù),故PTE的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象,對此應(yīng)當(dāng)給予充分關(guān)注。
危險因素
DVT和PTE具有共同的危險因素,即VTE的危險因素，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素,即Virchow三要素。具體可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(表2-10-1)。原發(fā)性危險因素多與遺傳變異相關(guān)，常引起患者反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞。
病理和病理生理
引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈,特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%~90%)。PTE的形成機制見圖2-10-1。
(一) 血流動力學(xué)改變
栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后,通過機械阻塞作用,加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮,導(dǎo)致肺血管阻力(PVR)增加，肺動脈壓升高;右心室后負荷增加,右心室壁張力增高,右心室擴大，可引起右心功能不全;右心擴大致室間隔左移，使左心室功能受損，導(dǎo)致心輸出量下降,進而可引起體循環(huán)低血壓甚至休克;主動脈內(nèi)低血壓和右心室壓升高,使冠狀動脈灌注壓下降,心肌血流減少,特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，加之PTE時心肌耗氧增加，可致心肌缺血,誘發(fā)心絞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠狀動脈灌注壓下降相互作用,導(dǎo)致右心室缺血和功能障礙,并且可能產(chǎn)生惡性循環(huán)最終導(dǎo)致死亡。
(二)氣體交換障礙
栓塞部位肺血流減少，肺泡無效腔量增大;肺內(nèi)血流重新分布,通氣/血流比例失調(diào);右心房壓升高可引起未閉合的卵圓孔開放,產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流;神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣;栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少;毛細血管通透性增高,間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血;肺泡萎陷,呼吸面積減小;肺順應(yīng)性下降,肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張;累及胸膜，可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥和代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對性肺泡低通氣。
(三)肺梗死
肺動脈發(fā)生栓塞后,若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死。由于肺組織同時接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供,故肺栓塞時只有約15%的患者出現(xiàn)肺梗死。一般只有在患有基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重影響到肺組織的多重氧供時才發(fā)生肺梗死。
(四)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)指急性PTE后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或PTE反復(fù)發(fā)生，出現(xiàn)血栓機化、肺血管管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動脈壓力進行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
栓塞所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機制的綜合和相互作用。栓子的大小和數(shù)量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢對發(fā)病過程有重要影響。
臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
PTE的癥狀多樣,缺乏特異性?？梢詮臒o癥狀、隱匿,到血流動力學(xué)不穩(wěn)定,甚或發(fā)生猝死。常見癥狀有:
①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯,為PTE最多見的癥狀;
②胸痛,包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛;
③暈厥,可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀;
④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感;
⑤咯血,常為小量咯血,大咯血少見;
⑥咳嗽、心悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。
臨床上有時出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”,即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血,但僅見于約20%的患者。
(二)體征
1.呼吸系統(tǒng)體征 以呼吸急促最常見。另有發(fā)紺,肺部哮鳴音和(或)細濕啰音，或胸腔積液的相應(yīng)體征。
2.循環(huán)系統(tǒng)體征 包括心動過速,血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈或搏動,肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(P2>A2)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。
3.其他 可伴發(fā)熱,多為低熱,少數(shù)患者可有中度(38°C)以上的發(fā)熱。
(三) DVT的癥狀與體征
主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著,行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但需注意,半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征。
應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價其差別。大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處,髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>1cm即考慮有臨床意義。
診斷
診斷PTE的關(guān)鍵是提高意識，診斷一般按疑診、確診、求因三個步驟進行。
(一)根據(jù)臨床情況疑診PTE(疑診)
如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克,或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等,應(yīng)進行如下檢查。
1.血漿D-二聚體( D-dimer) 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。通常采用酶聯(lián)免疫吸附法( ELISA)測定,D--二聚體界值為500μg/L。急性PTE時升高，但因特異性差，對PTE無診斷價值。若其含量低于500μg/L,則對PTE有重要的排除診斷價值。
2.動脈血氣分析 常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥,肺泡-動脈血氧分壓差[P(A)O2]增大，部分患者的血氣結(jié)果可以正常。
3.心電圖 大多數(shù)病例呈非特異性的心電圖異常。最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當(dāng)有肺動脈及右心壓力升高時,可出現(xiàn)V1~V2甚或V4的T波倒置和ST段異常、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對心電圖改變需作動態(tài)觀察，注意與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。
4. X線胸片 可顯示:
①肺動脈阻塞征:區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加;
②肺動脈高壓征及右心擴大征:右下肺動脈干增寬或伴截斷征,肺動脈段膨隆以及右心室擴大;
③肺組織繼發(fā)改變:肺野局部片狀陰影,尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全,肺不張側(cè)可見橫膈抬高,有時合并少至中量胸腔積液。
5.超聲心動圖 對提示PTE和除外其他心血管疾患以及進行急性PTE危險度分層有重要價值。對于嚴(yán)重的PTE病例，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙的一些表現(xiàn)，可提示或高度懷疑PTE。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE,即可作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確診。超聲檢查符合下述兩項指標(biāo)時即可診斷右心室功能障礙:
①右心室擴張;
②右心室壁運動幅度減低;
③吸氣時下腔靜脈不萎陷;
④三尖瓣反流壓差> 30mmHg。而右心室壁增厚( >5mm)對于提示是否存在CTEPH有重要意義。
6.下肢深靜脈檢查 下肢為DVT最多發(fā)部位,超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法。另外，放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影(CTV)、MRI靜脈造影(MRV)等對于明確是否存在DVT亦具有重要價值。
(二)對疑診病例進一 步明確診斷(確診)
在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查,包括以下4項,其中1項陽性即可明確診斷。
1.螺旋CT 是PTE的一線確診手段。采用特殊操作技術(shù)進行CT肺動脈造影(CTPA),能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓。
①直接征象:肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損,遠端血管不顯影;
②間接征象:肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。
①高度可能:其征象為至少2個或更多肺段的局部灌注缺損,而該部位通氣良好或X線胸片無異常;
②正?；蚪咏?
③非診斷性異常:其征象介于高度可能與正常之間。若結(jié)果呈高度可能,具有診斷意義。V/Q顯像對于遠端肺栓塞診斷價值更高，且可用于腎功能不全和碘造影劑過敏患者。新近發(fā)展的V/Q斷層顯像(V/QSPECT)診斷PTE的準(zhǔn)確性更高，定位、定量更精確，敏感性96% ~99% , 特異性91 % ~98%。
3.磁共振成像和磁共振肺動脈造影( MRI/MRPA) MRPA可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，可確診PTE,但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。可用于腎功能嚴(yán)重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者。
4.肺動脈造影 為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法。其敏感性約為98%,特異性為95%~98%。直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲或消失等。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查,發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
(三)尋找PTE的成因和危險因素(求因)
1.明確有無DVT 對某一病例只要疑診PTE ,無論其是否有DVT癥狀,均應(yīng)進行下肢深靜脈加壓超聲等檢查,以明確是否存在DVT及栓子的來源。
2.尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素 如制動、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等。同時要注意患者有無易栓傾向,尤其是對于年齡小于40歲，復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者,應(yīng)考慮易栓癥的可能性,應(yīng)進行相關(guān)原發(fā)性危險因素的檢查。對不明原因的PTE患者，應(yīng)對隱源性腫瘤進行篩查。
PTE的臨床分型
(一)急性肺血栓栓塞癥
1.高危(大面積) PTE 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降。此型患者病情變化快，預(yù)后差,臨床病死率>15%，需要積極予以治療。
2.中危(次大面積)PTE 血流動力學(xué)穩(wěn)定,但存在右心功能不全和(或)心肌損傷。右心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床上出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn),超聲心動圖提示存在右心室功能障礙，或腦鈉肽( BNP)升高( >90pg/ml)或N末端腦鈉肽前體( NT-proBNP)升高( >500pg/ml)。心肌損傷:心電圖ST段升高或壓低,或T波倒置;cTNI升高( >0.4ng/ml)或cTNT升高(>0.1ng/ ml)。此型患者可能出現(xiàn)病情惡化,臨床病死率為3%~15%，故需密切監(jiān)測病情變化。
3.低危(非大面積) PTE 血流動力學(xué)穩(wěn)定,無右心功能不全和心肌損傷。臨床病死率<1%。
(二)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓
CTEPH常表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、運動耐量下降。多可追溯到呈慢性、進行性發(fā)展的肺動脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn),后期出現(xiàn)右心衰竭;影像學(xué)檢查證實肺動脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團塊狀物等慢性血栓栓塞征象;?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在;右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動脈平均壓>25mmHg;超聲心動圖檢查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
鑒別診斷
(一)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)
一部分PTE患者因血流動力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動脈供血不足,心肌缺氧,表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛,心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點,冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動態(tài)變化。需注意,PTE與冠心病有時可合并存在。
(二)肺炎
當(dāng)PTE有咳嗽、咯血呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時合并發(fā)熱時,易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咳膿性痰伴寒戰(zhàn)、高熱，外周血白細胞和中性粒細胞比例增加等，抗菌素治療有效。
(三)主動脈夾層
PTE可表現(xiàn)胸痛,需與主動脈夾層相鑒別。后者多有高血壓,疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬,心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。
(四)表現(xiàn)為胸腔積液的鑒別
PTE患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液,需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。
(五)表現(xiàn)為暈厥的鑒別
PTE有暈厥時，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。
(六)表現(xiàn)為休克的鑒別
PTE所致的休克屬心外梗阻性休克,表現(xiàn)為動脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。
(七)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的鑒別
CTEPH有肺動脈壓力高，伴右心肥厚和右心衰竭,需與特發(fā)性肺動脈高壓等相鑒別。
治療方案及原則
急性肺栓塞的處理原則是早期診斷，早期干預(yù),根據(jù)患者的危險度分層選擇合適的治療方案和治療療程。
(一 )一般處理與呼吸循環(huán)支持治療
對高度疑診或確診PTE的患者,應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化。臥床休息,保持大便通暢，避免用力，以免促進深靜脈血栓脫落;可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療。
采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對于出現(xiàn)右心功能不全并血壓下降者，可應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲腎，上腺素等。
(二)抗凝治療
為PTE和DVT的基本治療方法,可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機體發(fā)揮自身的纖溶機制溶解血栓創(chuàng)造條件?？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡? UFH)、低分子肝素(LMWH).磺達肝癸鈉和華法林等?？寡“逅幬锏目鼓饔貌荒軡M足PTE或DVT的抗凝要求。
臨床疑診PTE時，如無禁忌證,即應(yīng)開始抗凝治療。
抗凝治療前應(yīng)測定基礎(chǔ)活化部分凝血酶時間(APIT)、凝血酶原時間(PT)及血常規(guī)(含血小板計數(shù)、血紅蛋白);應(yīng)注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。
1.普通肝素 予3000 ~ 5000IU或80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/(kg。h)持續(xù)靜脈滴注。測定APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量,盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5 ~2.5倍。肝素亦可皮下注射給藥，一般先予負荷量3000 ~ 50001U靜脈注射，然后按250IU/kg劑量每12小時皮下注射一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后6~8小時的APTT達到治療水平。
肝素應(yīng)用期間，應(yīng)注意監(jiān)測血小板,以防出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達30%以上，或血小板計數(shù)<100x10（9次方）/L,應(yīng)停用肝素。
2.低分子肝素 必須根據(jù)體重給藥( anti-Xa IU/kg或mg/kg。不同LMWH的劑量不同,詳見下文),每日1 ~2次,皮下注射。對于大多數(shù)病例,按體重給藥是有效的,不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量,但對過度肥胖或孕婦宜監(jiān)測血漿抗Xa因子活性,并據(jù)此調(diào)整劑量。
各種LMWH的具體用法:
①那曲肝素( Nadroparin)鈣:86anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小時1次,單次總量不超過17 100U;
②伊諾肝素( Enoxaparin)鈉:1mg/kg皮下注射，每12小時1次，單次總量不超過180mg;
③達肝素( Dalteparin )鈉: 100anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小時1次，單次總量不超過18 000IU。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。
3. 磺達肝癸鈉 是一種小分子的合成戊糖,通過與抗凝血酶特異結(jié)合,介導(dǎo)對Xa因子的抑制作用,無HIT作用。可用于VTE的初始治療,也可替代肝素用于出現(xiàn)HIT患者的抗凝治療。應(yīng)用方法:5mg(體重<50kg)、7. 5mg(體重50 ~ 100kg)、10mg(體重> 100kg),皮下注射，每日一次。
4.華法林 在肝素/磺達肝癸鈉開始應(yīng)用后的第1天即可加用口服抗凝劑華法林,初始劑量為3.0 ~5.0mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用5天，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達到2.5(2.0~3.0)時,或PT延長至正常值的1.5 ~2.5倍時，持續(xù)至少24小時,方可停用肝素，單用華法林抗凝治療， 根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)其劑量。
抗凝治療的持續(xù)時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3個月。部分病例的危險因素短期可以消除,例如服雌激素或臨時制動,療程可能為3個月即可;對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個月的抗凝;對復(fù)發(fā)性VTE或危險因素長期存在者,抗凝治療的時間應(yīng)更為延長,達12個月或以上，甚至終生抗凝。
妊娠期間可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林。
華法林的主要并發(fā)癥是出血。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林還可能引起血管性紫癜,導(dǎo)致皮膚壞死,多發(fā)生于治療的前幾周。
5.新型抗凝藥物 包括直接凝血酶抑制劑阿加曲班、達吡加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班等。
(三)溶栓治療
主要適用于高危(大面積)PTE病例(有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等)。對于部分中危(次大面積)PTE,若無禁忌證可考慮溶栓，次大面積PTE的溶栓適應(yīng)證仍有待確定。對于血壓和右心室運動功能均正常的低危病例,不宜溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi),但若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有明確溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。
溶栓治療的絕對禁忌證包括:活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。
相對禁忌證包括:
2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、有創(chuàng)檢查如器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺;
10天內(nèi)的胃腸道出血;15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;
1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg);
3個月內(nèi)的缺血性腦卒中;創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇;
血小板計數(shù)<100x10（9次方）/L;
抗凝過程中(如正在應(yīng)用華法林) ;
心包炎或心包積液;妊娠;
細菌性心內(nèi)膜炎;
嚴(yán)重肝、腎功能不全;
糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;
高齡(年齡>75歲)等。
對于致命性大面積PTE,上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。
溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血,發(fā)生率約1%~2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。用藥前應(yīng)充分評估出血的危險性，必要時應(yīng)配血,做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測,避免反復(fù)穿刺血管。
常用的溶栓藥物有尿激酶( UK)、鏈激酶( SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。溶栓方案與劑量:
①尿激酶:2小時溶栓方案:按20000IU/kg劑量，持續(xù)靜脈滴注2小時;另可考慮負荷量4400IU/kg,靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/(kg . h)持續(xù)靜脈滴注12小時。②鏈激酶:負荷量250 000IU,靜脈注射30分鐘,隨后以100 000IU/h持續(xù)靜脈滴注24小時。鏈激酶具有抗原性,故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。鏈激酶6個月內(nèi)不宜再次使用。
③rt-PA:50mg持續(xù)靜注2小時。
使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間不同時使用肝素治療;但以rt-PA溶栓,在rt-PA注射結(jié)束后即可使用肝素。
溶栓治療后，應(yīng)每2~4小時測定一次APTT,當(dāng)其水平降至正常值的2倍(≤60秒)時，即應(yīng)啟動規(guī)范的肝素治療。
(四)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓
對于肺動脈主干或主要分支的高危(大面積)PTE,并存在以下情況者:溶栓治療禁忌;經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效;或在溶栓起效前(在數(shù)小時內(nèi))很可能會發(fā)生致死性休克。如果具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)人員和技術(shù),可采用導(dǎo)管輔助去除血栓(導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓),一般局部小劑量溶栓和機械碎栓聯(lián)合應(yīng)用。
(五) 肺動脈血栓摘除術(shù)
風(fēng)險大,病死率高,需要較高的技術(shù)條件，僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療或?qū)Ч芙槿胫委煙o效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的高危(大面積)PTE,有溶栓禁忌證，或在溶栓起效前(在數(shù)小時內(nèi))很可能會發(fā)生致死性休克。
(六)放置腔靜脈濾器
對于急性PTE合并抗凝禁忌的患者，為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置濾器后如無禁忌證(出血風(fēng)險去除),建議常規(guī)抗凝治療,定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。
(七) CTEPH的治療
口服華法林抗凝治療，根據(jù)INR調(diào)整劑量，維持INR2 ~3。若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù);反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。
預(yù)防
早期識別危險因素并早期進行預(yù)防是防止VTE發(fā)生的關(guān)鍵。對存在發(fā)生DVT-PTE危險因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)的預(yù)防措施。
主要方法有:
①機械預(yù)防措施，包括梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵和靜脈足泵等;
②藥物預(yù)防措施,包括低分子肝素，磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、華法林等。 對重點高危人群，應(yīng)根據(jù)病情輕重、年齡、是否合并其他危險因素等來評.估發(fā)生DVT-PTE的危險性以及出血的風(fēng)險，給予相應(yīng)的預(yù)防措施。
聯(lián)系客服
