首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重病醫(yī)學(xué)科 李文 劉雙
目前的共識(shí)是將肺栓塞（PTE）與深靜脈血栓形成（DVT）視為同一病理過程的不同表現(xiàn)，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。妊娠期和產(chǎn)褥期是VTE發(fā)生的高危期，而肺栓塞是妊娠期和產(chǎn)褥期重要的致死因素之一。高齡產(chǎn)婦（年齡＞35歲）、剖宮產(chǎn)手術(shù)、分娩過程相關(guān)的血管內(nèi)皮損傷、口服避孕藥、產(chǎn)后應(yīng)用大劑量雌激素回奶、肥胖、吸煙以及不活動(dòng)等都是引起深靜脈血栓形成和肺栓塞的病因。3.8節(jié)日之際，本文與您詳解妊娠女性肺栓塞的診治。
妊娠期血栓形成要素
早在19世紀(jì)，德國病理學(xué)家魏爾嘯不僅認(rèn)識(shí)到PTE的栓子來源于靜脈血栓，并且提出了血栓形成的3個(gè)要素：血流淤滯，內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)。盡管妊娠是一個(gè)生理過程，但靜脈淤滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等這些與血栓相關(guān)的病理因素在妊娠期各個(gè)階段均可能存在，其中靜脈淤滯的加重是最常見的危險(xiǎn)因素。
妊娠期肺栓塞（PTE）的臨床表現(xiàn)
根據(jù)栓子的大小及其阻塞肺動(dòng)脈的程度，患者可有呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥等癥狀，并有心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部音、紫紺、心臟雜音等體征。
值得注意的是，妊娠狀態(tài)下PTE的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，診斷更為困難。其原因是由于黃體酮刺激可導(dǎo)致過度通氣及子宮增大壓迫橫膈，可使正常妊娠女性出現(xiàn)呼吸困難及下肢水腫等癥狀。另外正常妊娠后期因體位因素也可能會(huì)有下肢水腫不對(duì)稱表現(xiàn)。
妊娠期PTE的診斷
妊娠期血栓形成最常發(fā)生于腓腸肌靜脈或髂靜脈。因妊娠后期下肢腫脹很常見，深靜脈血栓形成（DVT）的癥狀與體征常難以發(fā)現(xiàn)，故需要通過下肢多普勒超聲檢查來診斷，這種無創(chuàng)檢查已經(jīng)成為DVT的首選檢查方法。但由于髂靜脈從妊娠子宮后面通過，使超聲對(duì)此段靜脈的檢測受到阻礙；另外，腹股溝區(qū)及內(nèi)收肌部位的血管很難被完全壓扁，也增加了診斷難度。
對(duì)于妊娠患者，肺通氣/灌注（V/Q）顯像是診斷PTE的首選方法。肺V/Q顯像正?；蚋叨瓤梢煽勺鳛榕懦蛟\斷PTE的依據(jù)。通常先行肺灌注顯像，結(jié)果正常雖不能完全排除PTE，但意味著可以不予以治療。若肺灌注顯像結(jié)果陰性，肺V/Q顯像及臨床低度可疑，則無須進(jìn)一步檢查，否則應(yīng)行肺動(dòng)脈造影。胸部X線片、肺V/Q顯像、肺動(dòng)脈造影3種檢查所引起的胎兒放射線照射總量＜0.5 rad。而目前認(rèn)為胎兒可接受的放射線照射最大限量為5 rad，＜5 rad不會(huì)導(dǎo)致胎兒異?；蛄鳟a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的增加。但妊娠期除非必要，一般不宜行放射性檢查，尤其在妊娠10~17周時(shí)，此時(shí)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)最敏感。哺乳期女性在接受锝（99mTc）檢查后15小時(shí)不應(yīng)哺乳。
其他輔助檢查無特異性。D-二聚體（D-dimer）對(duì)非妊娠者PTE陰性預(yù)測值為98%，在妊娠時(shí)，D-dimer隨妊娠時(shí)間而輕度增加。動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查在妊娠7個(gè)月后，仰臥位PaO2比坐位低15 mmHg，因此應(yīng)綜合判斷。心電圖出現(xiàn)電軸右偏、T波倒置及右束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)警惕急性PTE。
妊娠期VTE和PTE的治療
2011年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）《妊娠期血栓栓塞疾病臨床指南》指出：對(duì)于應(yīng)用抗凝治療VTE的妊娠女性，推薦應(yīng)用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）替代華法林（ⅠA級(jí)）。2011 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《妊娠期心血管病防治指南》推薦：LMWH已成為妊娠期和產(chǎn)褥期治療VTE首選藥物，臨床懷疑DVT或PTE須應(yīng)用LMWH治療直到客觀檢測排除診斷為止。
抗凝藥物的選擇
肝素不通過胎盤，不會(huì)增加胎兒的發(fā)病率和死亡率。幾種不同劑型的LMWH也不能通過胎盤，故妊娠期使用LMWH對(duì)胎兒是安全的。華法林在母乳中的分泌量極少，對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒不會(huì)產(chǎn)生抗凝作用，故分娩后服用華法林是安全的。
產(chǎn)前VTE的治療
治療妊娠急性DVT和PTE的方法為靜脈內(nèi)應(yīng)用肝素。
近端DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH 5~14天，之后皮下注射UFH至分娩，其需要量在整個(gè)妊娠期會(huì)有波動(dòng)。這種變化可能與妊娠時(shí)的稀釋效應(yīng)、腎小球的濾過率改變、肝素結(jié)合蛋白及血小板因子的增加、胎盤分解代謝增加等有關(guān)。妊娠期的這些變化使妊娠4~9個(gè)月時(shí)肝素的需要量增加，而臨近足月時(shí)及妊娠女性生產(chǎn)后即可將肝素減量。
妊娠期溶栓治療僅限于威脅生命的大面積PTE。目前的觀點(diǎn)是女性妊娠及產(chǎn)后2周是溶栓的相對(duì)禁忌證，因?yàn)槿芩ㄓ邪l(fā)生孕產(chǎn)婦大出血的危險(xiǎn)。但當(dāng)大面積PTE引起嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺血管痙攣等威脅母體生命時(shí)，仍應(yīng)采用溶栓治療。溶栓是否會(huì)引起胎盤早剝及胎死宮內(nèi)，目前尚無定論。
分娩的處理
在預(yù)產(chǎn)期前4~6 小時(shí)應(yīng)停止皮下注射肝素，對(duì)于擇期分娩的患者應(yīng)在分娩24小時(shí)或以上停止用皮下注射UFH。若分娩時(shí)活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）過度延長（＞ 對(duì)照2.7倍），可能有出血危險(xiǎn)時(shí)宜用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素效應(yīng)。由于產(chǎn)后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性最高，因此對(duì)于產(chǎn)前已經(jīng)發(fā)生VTE的患者，一旦產(chǎn)科出血停止即應(yīng)給予肝素充分抗凝。
產(chǎn)后VTE的治療
產(chǎn)后VTE的治療與非妊娠者相同。肝素及華法林在母乳中的分泌量極少，母乳喂養(yǎng)時(shí)仍可使用。由于華法林有致畸作用，故服藥期間要采取可靠的避孕措施。
妊娠期PTE的預(yù)防
妊娠期發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)生應(yīng)熟悉該病的診斷、預(yù)防和治療。
高危妊娠女性
對(duì)以下危險(xiǎn)因素或基礎(chǔ)疾病的妊娠女性及產(chǎn)褥期女性應(yīng)警惕發(fā)生PTE的可能性：① 有心臟病病史的妊娠女性；② 第3胎或多胎妊娠女性；③ 高齡或肥胖妊娠女性；④ 妊娠或產(chǎn)褥期臥床時(shí)間明顯延長者；⑤ 行急診剖宮產(chǎn)者、尤其合并其他危險(xiǎn)因素的妊娠女性；⑥ 存在其他遺傳性或獲得性血栓傾向的妊娠女性。
預(yù)防措施
對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后存在多種血栓危險(xiǎn)因素的患者，推薦藥物聯(lián)合分級(jí)加壓彈力襪和（或）間歇充氣加壓泵預(yù)防血栓形成。而那些產(chǎn)后血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的高?；颊?，建議出院后繼續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防（可至產(chǎn)后4~6周）。對(duì)無易栓癥而既往曾發(fā)生過特發(fā)性VTE并沒有接受過長期抗凝治療的女性，推薦預(yù)防劑量或中間劑量的LMWH/UFH，或妊娠期間進(jìn)行密切監(jiān)測，同時(shí)產(chǎn)后抗凝。對(duì)于存在易栓癥但既往無VTE的妊娠女性，不推薦產(chǎn)前常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓，而應(yīng)個(gè)體化評(píng)估血栓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于抗心磷脂抗體陽性，反復(fù)流產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，沒有靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞病史的女性，建議產(chǎn)前應(yīng)用預(yù)防或中間劑量的肝素，或預(yù)防劑量的LMWH，并聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林。
（來自《全科醫(yī)學(xué)周刊》2014年7月1日05版，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及來源）
聯(lián)系客服
