心理治療師枯揭問(wèn)題
近十多年來(lái)人們已經(jīng)越來(lái)越清晰地感到，心理咨詢專業(yè)可能對(duì)于從業(yè)者的軀體和精神健康是有害的。據(jù) 國(guó)外的一些研究機(jī)構(gòu)估計(jì)，大約有27%的心理治療師受到酒精、物質(zhì)濫用、抑郁、性行為不端或枯竭的損害。其中2—6%的心理治療師被認(rèn)為是處于枯竭狀態(tài)。筆者下面將試分析心理治療師枯竭的原因，并提出使之重回平衡的一些方法。
一、什么是枯竭狀態(tài)
枯竭(burn -out)一詞的英文含義是燃盡、燒光。Maslach(1981)把枯竭描述為一種軀體、情感和精神的衰竭狀態(tài)，其特點(diǎn)是軀體的耗損和慢性疲勞、無(wú)助感和絕望感、負(fù)性的自我概念，以及對(duì)工作、生命和他人的負(fù)性態(tài)度。這種完全性的軀體和精神的衰竭通常是長(zhǎng)時(shí)間、慢性進(jìn)展性過(guò)程的結(jié)果，日積月累的日常應(yīng)激、內(nèi)在的沖突和被壓抑的情感，均在這個(gè)過(guò)程中扮演著重要角色。心理治療師Freudenberger(1980)在“枯竭”一書中，把“枯竭”定義為“一種生活方式，或在不能產(chǎn)生所期待的獎(jiǎng)勵(lì)關(guān)系時(shí)導(dǎo)致的一種疲勞或挫折狀態(tài)”由此看來(lái)，枯竭不僅僅是源于工作量過(guò)大，也源于付出與回報(bào)之間的差距。
耗竭是由于過(guò)度應(yīng)激等導(dǎo)致的一種完全的軀體和精神的衰竭。其癥狀可以是多種多樣的:極度的慢性疲勞、厭倦感、力不從心感、無(wú)能感、淡漠、敵意、易激惹、焦慮、注意渙散、工作動(dòng)機(jī)削弱、工作效能下降、睡眠障礙、飲食減少及體重下降。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抑郁、失去活力、失去親密的朋友和家庭、從社會(huì)中脫離，甚至出現(xiàn)藥物濫用和自殺等。
Beaucage(1997)曾提出枯竭發(fā)展的四個(gè)階段：⑴完美/狂熱階段。在此階段中，個(gè)體常常熱愛自己的工作，有很強(qiáng)的動(dòng)機(jī)，充分投人到工作中，能完成比期待更高的工作，并感到精力充沛，充滿了陶醉感。個(gè)體此時(shí)往往并不在乎為了且達(dá)到目標(biāo)所需付出的時(shí)間和努力，甚至當(dāng)目標(biāo)不現(xiàn)實(shí)時(shí)，也相信自己能達(dá)到。個(gè)體可能知道自己投人了太多的時(shí)間，但不會(huì)停止付出。(2)滯留階段。個(gè)體開始感到工作效率下降、焦慮、對(duì)工作的滿意度減少，感到要達(dá)到目標(biāo)開始變得越來(lái)越困難。這時(shí)出現(xiàn)了某些軀體問(wèn)題(失眠等)，但個(gè)體往往拒絕承認(rèn)，不去聆昕軀體發(fā)出的警報(bào)，只是極力以加倍工作來(lái)隱藏問(wèn)題。當(dāng)一個(gè)人力圖做得更多，而不是降低不現(xiàn)實(shí)的期待時(shí)，枯竭就真正地開始了。(3)挫折階段。在這一階段，個(gè)體承受著慢性癥狀。雖然仍舊力圖否認(rèn)問(wèn)題，但已經(jīng)被身心的疲勞所控制。個(gè)體可能感到掉人了陷阱中,開始對(duì)自己的職業(yè)和能力持懷疑態(tài)度，工作效率下降。處于這一階段的個(gè)體經(jīng)常使用酒精、毒品或藥物來(lái)尋求解脫。(4)淡漠/抑郁階段。在這一最后階段，職業(yè)的衰退已達(dá)到極限，個(gè)體的情緒與健康均受到損害，不能完成日常的工作和生活。
二、什么是心理治療師的枯竭
許多職業(yè)的從業(yè)者都可能出現(xiàn)枯竭狀態(tài)，心理治療師也面臨同樣的危險(xiǎn)。心理治療師的枯竭表現(xiàn)與一般的枯竭現(xiàn)象類似。Fmudenberger(1990)在報(bào)告治療師的枯竭表現(xiàn)時(shí)稱“抑郁、犬儒主義、失去活力、失眠、失去親密的朋友、從家庭中脫離等，是受損的明顯征象”。Meiselman(1990)認(rèn)為，當(dāng)治療師出現(xiàn)被與來(lái)訪者有關(guān)的想法所糾纏，反復(fù)的惡夢(mèng)、從其它來(lái)訪者和家庭成員中退縮、專業(yè)行為出現(xiàn)小的偏差或污染治療界限、希望終止對(duì)個(gè)案的治療，都是心理治療師正在經(jīng)歷耗竭的征象。實(shí)際上，同事和來(lái)訪者常常可能比治療師本人更早察覺這些變化。
三、心理治療師枯竭的原因及解決辦法
心理治療師出現(xiàn)枯竭的原因很多，對(duì)于我國(guó)的專業(yè)人員來(lái)講，可以歸納為以下四個(gè)方面。首先是繁重的工作壓力。我國(guó)目前的專職心理治療師還為數(shù)甚少，心理咨詢與治療從業(yè)人員絕大多數(shù)在醫(yī)院或高校工作，往往還同時(shí)承擔(dān)著臨床醫(yī)師、教師等不同職業(yè)角色。現(xiàn)行的心理咨詢/治療的收費(fèi)普遍偏低，如果從業(yè)人員想以此行業(yè)來(lái)養(yǎng)活自己，就必須承受較大的工作量。而設(shè)置了心理咨詢與治療服務(wù)的單位管理人員通常認(rèn)為此專業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益不佳，往往不會(huì)予以重視。此外由于我國(guó)的心理咨詢與治療事業(yè)起步較晚，公眾的心理學(xué)常識(shí)較少，還有相當(dāng)一部分人對(duì)心理咨詢與治療工作嗤之以鼻，無(wú)形之中增加了心理工作者的工作負(fù)擔(dān)。
第二個(gè)原因是特殊的工作性質(zhì)。由于專業(yè)性，心理治療師往往長(zhǎng)期暴露于他人的消極、痛苦等負(fù)性情緒之中，同時(shí)還承擔(dān)著支持者的角色，如果他們?nèi)狈沙掷m(xù)利用的資源，那么就很容易出現(xiàn)枯竭狀態(tài)。許多職業(yè)(包括普通內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生)都可以與其服務(wù)的對(duì)象發(fā)展為朋友關(guān)系，而心理治療師由于其專業(yè)性質(zhì)和職業(yè)道德的限制，是不能與來(lái)訪者最終建立朋友關(guān)系的，因?yàn)檫@樣很可能影響來(lái)訪者的利益。有人建議，為了保持心身平衡，心理治療師需要花同樣多的時(shí)間與積極的資源共處。此外，治療師不應(yīng)把自己當(dāng)作垃圾桶，而應(yīng)善于從來(lái)訪者身上發(fā)現(xiàn)資源，這不僅大大有利于來(lái)訪者，如果擅長(zhǎng)利用資源，還有利于治療師本人的人格完善。
第三，工作環(huán)境的設(shè)置也在枯竭的發(fā)展中扮演著重要角色。目前，我國(guó)心理治療師對(duì)工作的自主權(quán)很少，不能及時(shí)調(diào)節(jié)工作量與自身狀況間的平衡關(guān)系。國(guó)外私人開業(yè)的心理治療師常常在工作一段時(shí)間后就暫時(shí)關(guān)閉診所，以度假等方式使自己恢復(fù)到最佳狀態(tài)。國(guó)內(nèi)目前尚未有此方面的制度，反而有單位規(guī)定有多少病人來(lái)診就要看多少病人，而不考慮治療師的工作承受能力。另外，不少開設(shè)心理咨詢/治療服務(wù)的單位常常只有一兩名治療師，或雖有多名治療師，但沒有形成專業(yè)團(tuán)隊(duì)。從已有的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，心理咨詢工作需要團(tuán)隊(duì)建設(shè)，因?yàn)橐延写罅康难芯勘砻?，治療師之間在專業(yè)知識(shí)和情感上的強(qiáng)有力相互支持是減少枯竭現(xiàn)象的重要因素。
此外，心理治療師自身的某些人格特點(diǎn)和行為方式(如：自我破壞和自我忽略)也是導(dǎo)致枯竭狀態(tài)的重要原因。目前有相當(dāng)一部分心理咨詢從業(yè)人員沒有經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，自身素質(zhì)不夠，工作經(jīng)驗(yàn)不足，個(gè)人資源有限，容易出現(xiàn)枯竭狀態(tài)。其他易導(dǎo)致枯竭現(xiàn)象出現(xiàn)的因素還包括：(1)個(gè)體的人格特征：有關(guān)枯竭的研究表明，某些人格和態(tài)度可能增加出現(xiàn)枯竭的危險(xiǎn)性。高危人群通常具有積極、能干、雄心勃勃、有領(lǐng)導(dǎo)能力等人格特征，他們往往承擔(dān)了太多的責(zé)任，是職業(yè)上或家庭中的完美主義者、理想主義者，不顧一切地想得到別人的承認(rèn)和贊譽(yù)。他們通常對(duì)成功懷有過(guò)高期待，且常常過(guò)于驕傲，不愿尋求他人的幫助。(2)心理治療師的助人情結(jié)：美國(guó)1986年關(guān)于“精神科醫(yī)生擇業(yè)動(dòng)機(jī)與精神病理的關(guān)系的研究報(bào)告”部分證實(shí)：有強(qiáng)烈自卑感、缺陷感的人，將助人視為解決自己?jiǎn)栴}的途徑。他們高度投人地為弱者工作是為了經(jīng)常獲得勝過(guò)別人的優(yōu)越感，并能掩飾自己的弱點(diǎn)和痛苦。心理治療的從業(yè)者中也存在這種情況。如果治療師沒有意識(shí)到自己的問(wèn)題，對(duì)治療的過(guò)分投入除了可能將個(gè)人的認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)污染來(lái)訪者之外，自身也易于出現(xiàn)枯竭快態(tài)。(3)治療過(guò)程中受到來(lái)訪者的經(jīng)歷和情感的影響：在心理治療的過(guò)程中，治療師會(huì)體驗(yàn)到多種情感反應(yīng)，如同情、滿意、幸福、驚喜、好奇、傲慢、得意、緊張焦慮、失望、困惑、厭倦、慶惡、受挫、憤怒、克制、受誘惑等等。上述表現(xiàn)在為PTSD(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)病人服務(wù)的治療師中尤為突出。他們可能體驗(yàn)到極深的、破壞性的、令人痛苦的心理效應(yīng)，這種心理效應(yīng)在創(chuàng)傷工作結(jié)束后甚至還可持續(xù)幾個(gè)月或幾年。這個(gè)過(guò)程稱為“替代性的創(chuàng)傷(vicarious traumatization)”。此外，在治療過(guò)程中，治療師本人的創(chuàng)傷性經(jīng)歷可能被來(lái)訪者的經(jīng)歷所激活。關(guān)于創(chuàng)傷領(lǐng)域中治療師的反移情有文獻(xiàn)指出，治療師個(gè)人的內(nèi)在反應(yīng)是治療師受損的基礎(chǔ)。大多數(shù)的內(nèi)在反應(yīng)與經(jīng)歷心理創(chuàng)傷的來(lái)訪者所體驗(yàn)的癥狀相似。這種反移情被稱為“創(chuàng)傷性反移情”或“毀壞性反移情”。最常見的體驗(yàn)是悲傷、抑郁、憤怒、易激惹、高反應(yīng)性、與病人過(guò)分認(rèn)同，還包括被創(chuàng)傷幸存者痛苦的圖像和想法所壓倒的感受。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)易導(dǎo)致治療師枯竭癥狀的產(chǎn)生。
鑒于上述原因，治療師應(yīng)注意：(1)充分認(rèn)識(shí)到個(gè)人的局限性，認(rèn)識(shí)到局限性是由人格特征、個(gè)人資源、所接受的專業(yè)培訓(xùn)等因素決定的。如果認(rèn)為自己無(wú)所不能，要普渡眾生，只能成功不能失敗，忽視自己的需要和局限性，忽視個(gè)人和家庭生活，則必將導(dǎo)致在治療中過(guò)度付出，承擔(dān)過(guò)多的責(zé)任，在給自己帶來(lái)災(zāi)難的同時(shí)，也會(huì)損害來(lái)訪者的利益。所以，當(dāng)意識(shí)到自己的力量不能充分的幫助來(lái)訪者時(shí)，應(yīng)尋求同行的支持或經(jīng)驗(yàn)更豐富的治療師的督導(dǎo)；當(dāng)自己的個(gè)人風(fēng)格和資源對(duì)于來(lái)訪者并不適合時(shí)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)介給其它恰當(dāng)?shù)闹委煄煛?2)牢記自己的工作職責(zé)，不要對(duì)每一種工作安排說(shuō)“好”。你能做某件事，并不意味著你必須在這上面耗費(fèi)你的精力。當(dāng)有人要求你做其它的工作時(shí)，建議你將自己的職業(yè)職責(zé)拿出來(lái)對(duì)照，明確自己的職責(zé)范圍。這時(shí)，你往往會(huì)吃驚地發(fā)現(xiàn)自己承擔(dān)了比預(yù)期更多的責(zé)任。(3)心理治療師還應(yīng)強(qiáng)化自我意識(shí)，隨時(shí)意識(shí)到在治療過(guò)程中的反移情，控制調(diào)節(jié)好情緒反應(yīng)，要能夠超然解脫，避免悲憫疲勞(compassion fatigue)和情感耗竭，并能及時(shí)解決在治療中顯現(xiàn)出來(lái)的尚未解決的自身心理問(wèn)題。做到對(duì)自己誠(chéng)實(shí)、對(duì)求助者誠(chéng)實(shí)，防止將自己的價(jià)值觀投射、強(qiáng)加于人。(4)心理治療師自身應(yīng)對(duì)自我有充分的認(rèn)識(shí)，了解自己、自己與他人的界限，自己為什么要選擇心理治療師這一職業(yè)，自己希望這一職業(yè)生活給自身帶來(lái)什么好處等問(wèn)題。心理治療師因此需要進(jìn)行自我體驗(yàn)，以求助者的身份進(jìn)行咨詢，尋求督導(dǎo)，了解自己選擇助人職業(yè)的動(dòng)機(jī)、主要的防御機(jī)制和情感需要。此外，沉思和反省以及專業(yè)人員的小組督導(dǎo)形式也有助于個(gè)體加深對(duì)自我的了解。
治療師本人需對(duì)枯竭現(xiàn)象有充分的認(rèn)識(shí)，經(jīng)常審視自我，分析治療關(guān)系中的反移情，重建軀體、情感和認(rèn)知的健康狀態(tài)；有必要選擇新的目標(biāo)，用新的方式看待生命，更少地以成就為中心，有規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉，留出時(shí)間事受個(gè)人愛好、家庭生活和社會(huì)生活的樂趣，找到新的放松方法。在職業(yè)工作中，認(rèn)識(shí)到自我的局限性，分清哪些是自己能夠控制的，哪些是不能控制的，并設(shè)定清晰的職業(yè)行為邊界。同時(shí)，要善于營(yíng)造治療師團(tuán)隊(duì)的和諧氣氛，并在必要時(shí)尋求團(tuán)隊(duì)的幫助。已經(jīng)遭遇枯竭的治療師，不妨把枯竭看作是一次個(gè)人成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，深化自我覺察。
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