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論四逆散方證及病機(jī)

無論是維護(hù)舊論派,還是辨證論治派,均或多或少對此條文的真實(shí)性有著一定的懷疑,只不過處理方法有所不同,有人隨文敷衍,將注釋寫得天花亂墜,什么“陰中涵陽”,“陰陽氣不相須接”,不知他們在寫書時(shí)有沒有考慮到臨床需要,真是“發(fā)仲景所未發(fā)”。有的醫(yī)家雖然心里知道此條很有可能是錯(cuò)簡,但是考慮到《傷寒論》的崇高地位,也只能委婉地提出自己的看法,能像舒詔那樣大膽地表示出懷疑的人,實(shí)屬鳳毛麟角。舒詔曾云“此條所見諸證,毫無協(xié)熱征驗(yàn)?!^其腹痛作泄,四肢逆冷,少陰虛寒證也。虛寒協(xié)飲,上逆為咳,凌心而悸。中氣下陷則泄利下重,此又太陰證也。小便不利者,里陽虛,不足以化其氣也。法當(dāng)重用芪、術(shù)、苓、夏、干姜、附子、桂以補(bǔ)中逐飲,驅(qū)陰止泄,而病自愈,何用四逆散?不通之至也?!蹦敲词聦?shí)的真相是什么呢?直到桂林古本《傷寒論》的問世后才云開霧散。

本書是近世才發(fā)現(xiàn)的仲景《傷寒論》的另一版本。通觀全書,內(nèi)容不僅比宋本豐富了許多,而且文理嚴(yán)密,遣方用藥頗合仲景法度。

在此書的少陽病篇,有這樣一段文字:“少陽病,氣上逆,令脅下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降也,柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之。柴胡八兩,芍藥三兩,枳實(shí)四枚(炙),甘草三兩(炙)。”此方組成和四逆散完全一致,只是在藥物劑量上有所差別。它使以前圍繞四逆散方證的種種疑問都豁然而解了。首先,此方名為柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯,而非四逆散。治療的乃是少陽病膽氣不降之證,足少陽經(jīng)脈下胸中貫膈,絡(luò)肝屬膽,循胸脅,少陽受病,經(jīng)氣不利,甚則上逆,橫犯于胃,胃失和降,故嘔逆;經(jīng)絡(luò)循行部位經(jīng)氣不通,不通則痛,故脅下痛,所以仲景用柴胡疏達(dá)少陽經(jīng)氣,枳實(shí)宣達(dá)胃土,芍藥疏通經(jīng)脈、和絡(luò)止痛,炙甘草和中以宣暢氣機(jī)、疏肝和胃。這樣不論是尤怡的“其制方大意,亦與小柴胡相似”,還是張志聰?shù)摹?/span>土氣郁結(jié),胃氣不舒”、黃元御的“土郁而木賊”,都可以得到很好的解釋和統(tǒng)一。其次,本方中藥物的劑量配伍也回答了柯琴的“且以散只服方寸匕,恐不濟(jì)此癥”的疑問,況且“分”這個(gè)計(jì)量單位也是晉朝才出現(xiàn)的,非仲景原文,在臨床上也很少以四味藥各等量來使用本方。而真正的四逆散只是四逆湯的散劑,因其病勢較緩,故改湯為散,以溫里祛寒,立法上較之理中湯則更進(jìn)一步,乃太少同治之法,亦與舒詔之意相合。

Ref:劉果.再論四逆散方證[J].北京中醫(yī),2007(06):339-341.



...四逆散...條文前冠以少陰病,并非專指少陰病…條文中四逆乃病家自身感覺不溫,觸之可不溫,而絕無寒冷之象,即屬癥狀而非體征。其四逆非陽虛而致,乃由于陽氣郁遏導(dǎo)致體內(nèi)有效陽氣量不夠,但體內(nèi)陽氣總量并未減少(如非出血休克患者在起初表現(xiàn)的有效血容量不足但總血容量并未減少一樣),所以陽氣郁遏為病機(jī)關(guān)鍵?!端貑枴ち⒋笳摗吩唬骸?/span>非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以升長化收藏?!备螝獠簧齽t先天之氣化不能由肝氣上達(dá),肝脾同居中焦,乃氣升降出入之樞紐。肝的疏泄和脾的運(yùn)化在氣的運(yùn)動(dòng)過程中起關(guān)鍵的作用,肝主疏泄,脾主運(yùn)化、主四肢,若肝脾氣滯,疏泄、運(yùn)化失常,氣血運(yùn)行受阻,陽氣不能受氣血的敷布而不達(dá)四末,故病人可覺手足不溫,若致氣血津液升降失常,脈絡(luò)拘急,血行不暢,則見心悸,肺系攣急,肺氣不利,可致咳嗽,影響腎之封藏則可見小便不利,脾失運(yùn)化,清氣不升,濁氣不降,加之多有肝木克脾之象,則可見腹痛,泄利下重。

原方...服方寸匕,日三服,寸匕按現(xiàn)代劑量約6g,故每味藥劑量約1.5g,其量少,又為散劑,可見其作用較弱,故可知四逆散主治其病情較緩,絕非少陰之病急?!侗窘?jīng)》稱:“柴胡主心腹腸,胃中結(jié)氣,飲食停驟,寒熱邪氣,推陳致新。枳實(shí)除寒熱結(jié),止利等。芍藥主邪氣,腹痛,除血痹,破堅(jiān)積,止痛,利小便。甘草主五臟六腑寒熱邪氣。”方中柴胡一味,按現(xiàn)代理論認(rèn)為其功效有三:和解少陽,疏肝解郁,升陽舉陷。在《傷寒論》論柴胡類方中,柴胡用量多則半斤,少則四兩,柴胡加芒硝湯的用量也有二兩十六銖,而本方柴胡用量僅為14寸匕,用量可為極少。欲求疏胡解郁之效,必是勢單力薄不可達(dá),主要取其升陽之用,此法與補(bǔ)中益氣湯中柴胡相似。再言甘草,仲景更是常將本藥益氣、和中、復(fù)脈常用藥,在四逆散中與柴胡等量...并非作一般調(diào)和緩急之用,而是起養(yǎng)肝健脾之用,有利于柴胡升散和脾之運(yùn)化。枳實(shí)主降氣、行氣,與柴胡配伍一升一降,共調(diào)肝脾之氣機(jī)。芍藥則可入血分,枳芍配伍可助血行,血行可載陽氣達(dá)四末。秦伯末《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》云:柴胡與枳實(shí)同用能升溫降泄,芍藥與枳實(shí)同用能疏解氣滯。從四藥寒溫之性看,炙草、枳實(shí)偏溫,柴胡、芍藥偏涼,而四藥等分,故從整體看,四逆散原方當(dāng)偏于平性,對于和法更為適宜。

張絡(luò)玉認(rèn)為:“是少陽邪熱漸傳于里所致,如真是邪熱已深,那么四逆散方后加減法如何加桂枝、附子、薤白、五味子等,此種隨癥加減豈不是犯了以熱致熱之大忌?!彼哪嫔⒎阶C不可能只出現(xiàn)四逆一個(gè)癥狀,其后或然癥必有一個(gè)或多個(gè)出現(xiàn),所以方后加減藥物自然也成為四逆散的一個(gè)主要組成部分,況且從臨床看,單用柴、枳、芍、草四味藥物者歷代醫(yī)家中也極為少見。方后加減藥物:干姜、桂枝、五味子、附子、薤白之溫性藥,用量更是較四逆散中單味藥少,并非取其溫補(bǔ)之功,而為溫散之意,久郁之證必當(dāng)發(fā)之,陽郁散之,且整個(gè)方藥入散劑,散者散也。綜上所述,四逆散為少陽病和解劑,其主要病機(jī)為肝脾氣滯、陽氣內(nèi)遏不能外達(dá)四末,其主要功效為行氣解郁、調(diào)和肝脾。


Ref:羅瑞欽,劉新亞.從四逆散方證論四逆散病機(jī)[J].光明中醫(yī),2009,24(04):761-762.

 


責(zé)編丨王德福

圖片丨Lily


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