第20條、原文：凡桂枝湯吐，后必膿血。
（一）、文意也。凡桂枝湯吐：凡服桂枝湯嘔吐之患者。之后必吐膿血：此病家接著必吐膿血。凡吃過桂枝湯而吐痰的病人家，在食管，胃的某處必宿癰瘍，癰瘍一破裂，該病人家接著必又吐膿不止。
（二）、診斷的意思。此篇歷代注家多有爭論或注內(nèi)熱盛，或注肺癰。都沒有得到它真正的意義。如屬內(nèi)熱盛者，病家必渴，煩燥，惡發(fā)熱，而熱傷陰者，根據(jù)辯證原理，如有外感病，必屬溫病，再庸之醫(yī)家亦不把它辨成太陽傷風證而誤投以桂枝湯；如果是肺癰的話，叛必胸疼發(fā)熱盜汗咳吐腥痰等癥狀，與太陽傷風病有著顯著的區(qū)別，完全沒有錯辨太陽傷風病的毛病，錯投桂枝湯。
能吃桂枝湯必有太陽傷風病臨床癥狀；就病機而言，在于氣必虛損，又氣不斂陰，自發(fā)汗；不然，則不傷風矣，焉用桂枝湯之理也。本例，所指應為食管，胃某處宿癰瘍者；在患太陽傷風病的情況下，歷代醫(yī)家并沒有查到詳細情況；若疼證則予桂枝湯加減；由于桂枝辛、溫，具有擴張血管的功效，導致癰瘍潰破、腥物泄出、濁氣上沖嘔吐；此后腥物不斷泄出，這是膿血，所以以后必有膿血吐出。
這個病例，仲景仍然強調(diào)治外感病的重要性，決不是一見到太陽傷風病便取桂枝湯去套；要詳細考察病家內(nèi)傷的情況，必須周密地將原方作出加減后才能使用。如于桂枝湯中加入三七一味，則無服用后吐膿的情況。
但是，從六經(jīng)辨證看，三個方面要注意：第一，從臨床角度看，要"表證未解，里熱未明"；第二，從病機分析看，是"表不明白，里實非常".第三，從治則看，是"外邪已入于營衛(wèi)而內(nèi)受諸虛氣，故可見發(fā)熱汗出或惡寒身甚、脈浮弱等癥"。
但在實際工作中，因有病象未明和病因未清之說，所以無法以六經(jīng)辨病。這是一種“傳變”的現(xiàn)象，也就是按照《素問·至真要大論》所講的“邪氣盛則生熱病，邪盛則死人，邪去生陽...[1]”：來自患者與外界環(huán)境的關系。
這一“先表后里”治法，對后世產(chǎn)生了極大的影響。《金匱要略》說：病初起,“如發(fā)熱惡寒、頭痛身痛、困惑、尿黃等
《金匱要略》中指出:“夫陰與陽，脈浮與沉，輕與重，虛與實”；這是一種方式，以六經(jīng)脈為依據(jù)，判斷脈象正常與否。但對這一主要由實證與虛證構成的辨證形式卻不能只憑臨床所見種種現(xiàn)象加以分析與評判。
因這一實踐較為清晰，便于臨床應用。故《傷寒論》將此種說法加以運用于臨床實踐中去。六經(jīng)辨證（一）四逆證:“上逆”,“中反”,“下逆證”。這三種都是陽氣上亢的表證。
由此可見溫病學同中醫(yī)學對六經(jīng)病位有著一定的了解和認識。由于《金匱要略》、《溫疫論》中“熱病”一詞已不再使用，故筆者將原句改為:“凡發(fā)熱身痛...或吐衄血而死，此所謂熱從血出矣！
由此可見，溫病學研究所用的表證，里證，虛實夾雜的表實證，兼癥（即寒熱錯雜）與六經(jīng)辨證關系密切的證候群有著內(nèi)在的聯(lián)系。故在臨床中，有必要分清“表里”,“里外”等概念，以正確認識發(fā)熱疾病的性質和演變過程。
“表里”和“里中”有些不同：表可采用針刺，湯液等方法進行調(diào)理；中表又須輔以飲食調(diào)養(yǎng)，恢復陽氣與陰陽的平衡。故六經(jīng)辨證重在內(nèi)外結合，即外治與內(nèi)治相兼。但是，也不能將外治法與內(nèi)治法等同起來。
《傷寒論》對“傳變”一詞的釋義是多種多樣的：第一。說的是邪由外入內(nèi)，轉化為病的情況或境界；二是；三是；四是。
但是，從六經(jīng)辨證看，三個方面要注意：第一，從臨床角度看，要"表證未解，里熱未明"；第二，從病機分析看，是"表不明白，里實非常".第三，從治則看，是"外邪已入于營衛(wèi)而內(nèi)受諸虛氣，故可見發(fā)熱汗出或惡寒身甚、脈浮弱等癥"。
在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中倡導的辨證思路之一。為何要以此判斷病位？首先必須懂得這樣的道理，人的五臟六腑、五臟、六淫。所謂“六淫”,是指風、寒、熱、濕、燥、火。
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