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病例二：39歲女性。直徑不到兩厘米，邊緣略模糊，但內部有個清晰的空洞，后來手術結果：隱球菌。病例三：男性，40歲。病灶直徑兩厘米以下，壁較薄，局部似有壁結節(jié)，洞壁較光滑，手術病理 ：支擴伴感染。知識提煉：對于較小或略超過兩厘米的空洞性病灶診斷肺癌要慎重。小于2cm的病灶伴有空洞多為結核，其次為真菌等感染。空洞位置、形態(tài)病例四：鱗癌，空洞內外壁均不光整。病例五：肺結核，內壁和外壁均比較光整。病例六：肺癌，空洞內壁光整，外壁不光整。病例七：腺癌空洞，內壁光滑外壁分葉、不光整。外壁分葉、內壁光滑，或者內壁分葉外壁光滑的空洞不具有特異性，肺癌、膿腫、結核均可。需要結合別的征象，比如有無強化，分葉，胸膜凹陷的有無及形態(tài)。病例八：女性45歲。左圖橫斷位示空洞內外壁均較光整，但是右圖冠狀位重建顯示內壁厚薄不均，外壁不光整，分葉明顯，穿刺證實為肺鱗癌。對于診斷較為困難的病例，多平面重建或許可以提供幫助！病例九：發(fā)現(xiàn)左肺占位5月，不發(fā)熱 。結果是左肺上葉低分化腺癌伴大量壞死，侵及臟層胸膜。上面這個空洞近肺門側，但是依然是肺癌，這與我們固有的影響不太符。對于我整理好的空洞160多例肺癌空洞，發(fā)現(xiàn)其實肺癌的空洞也可以見于近肺門側，所以還是綜合分析，抓住關鍵點，不要寄希望于某一個征象。當然，空洞位于近肺門側，必須考慮到結核空洞的可能。但是部分結核空洞也可以中央型（如下圖）。另外，空洞內壁和外壁均為圓形的空洞，肺癌罕見，只占3%，大多數(shù)是結核。如下圖：知識提煉：空洞內外壁厚薄不均或伴有壁結節(jié)者以肺癌多見。內壁及外壁都光滑的病灶，結核多見，能占到39%，肺癌僅僅占到3%，差距有相當?shù)囊饬x。外壁分葉、內壁光滑，或者內壁分葉外壁光滑的空洞不具有特異性，肺癌、膿腫、結核均可，當然，內壁光滑的空洞，以肺結核及膿腫多見，肺癌大約占到15%左右。外壁分葉毛刺及胸膜凹陷提示癌，部分結核也可以見到胸膜凹陷征象。對于肺部空洞性病灶，既往固有印象是肺癌空洞位于偏離肺門側，但實際上空洞近肺門側并不能除外肺癌，需要綜合分析。當然，空洞位于近肺門側，還是炎性可能性更大一些，且必須考慮到結核空洞的可能。另外，如空洞內壁和外壁均為圓形的空洞，大多數(shù)為肺結核，而肺癌罕見。空洞壁的厚薄病例十：這兩個都是厚壁空洞，哪個是肺癌？哪個是結核？前一個空洞洞壁厚薄不均，紅箭頭所指有強化，后一個雖然也是厚壁，有類似于壁結節(jié)的感覺，但強化程度顯然比前一個低，紅箭頭所指有肺內浸潤，手術證實第一個是肺鱗癌，后一個痰中查到結核桿菌。病例十一：再看看這兩個都是薄壁空洞，上方的病例周圍有衛(wèi)星灶，伴引流支氣管壁的增厚，是結核；后一個病例要警惕，壁雖然薄，空洞內是有分隔的，分隔的壁還略有增厚，手術證實是肺腺癌，薄壁空腔樣的腺癌，假大空。知識提煉：我們說厚壁空洞常見于肺癌，薄壁空洞多見于結核。但個人認為壁的厚薄確實是有一些提示意義，但不能過分強調。空洞的強化特點對于空洞，我覺得增強很重要。結核性空洞一般不強化，或薄環(huán)樣強化。炎性空洞，均勻強化。癌性空洞，不均勻強化，真正均勻強化的肺癌是很少見的。但有時需要薄層和變換窗位觀察。病例十二：結核。增強三期和平掃幾乎無差別，說明無血供，最后一幅紅箭頭所指有線樣的顯著強化，就是結核球的被膜強化，要認識到。病例十三：慢性膿腫。厚壁空洞，洞壁相對規(guī)整，外緣分葉，這樣的征象肺癌、炎癥、結核都可以；但是增強均勻，幾乎看不到任何低密度區(qū)，這在肺癌中是不可思議的，結核幾乎是不強化，且洞壁上有幾乎與洞壁平行的支氣管，所以最大可能是肺的慢性膿腫，經(jīng)過長達兩個多月的抗炎治療， 病變基本消失。病例十四：右肺小細胞肺癌，放化療治愈，左肺的慢性膿腫，肺癌？左圖是原縱隔窗圖，會給人一種洞壁均勻強化的假象，右圖調成了窄窗，可以看到前面的實性成分可見強化，且不均勻（紅箭頭）。所以我斷定其為肺癌，后手術切除并得到病理證實。病例十五：這是一個外院診斷為肺膿腫的。很多情況是片子質量不到位，需要薄層、窄窗，需要仔細的觀察每一個征象，圖像質量不到位時需要自己重新掃描、重建，看看是否是真正的均勻強化還是不均勻強化。用胸部窗，不用薄層，腺癌空洞好多都是均勻強化，是假象。如果再只掃一期，那更沒法看了。病例十六：比如這個腺癌，只有一期增強，你說它是均勻強化還是不均勻？如果有薄層，在加上窄窗，很可能就不均勻了。知識提煉：結核性空洞一般不強化，或薄環(huán)樣強化。炎性空洞，均勻強化。癌性空洞，不均勻強化，真正均勻強化的肺癌是很少見的。判斷是否均勻強化需要薄層和變換窗位仔細觀察。對于技術的要求：薄層、靜脈期增強（60-90秒）、窄窗。空洞壁是否有支氣管病例十七：慢性膿腫，經(jīng)過長達2月的治療，電話隨診空洞閉合，僅殘留條索。洞壁較厚，有向腔內突起的壁結節(jié)，診斷肺癌似乎是支持的，但外壁又相當光整，仔細看洞壁有與洞壁平行的支氣管，且顯示相當清晰，提示洞壁有部分是實變的肺組織，重建圖上顯示強化相當均勻， 這點就可以鑒別結核和肺癌，結核大多是干酪灶，強化不明顯，肺癌不會強化如此均勻，這點可以斷定是個炎性空洞，高度提示這是個慢性肺膿腫。病例十八：也是一個炎性空洞，洞壁有支氣管走行。厚壁空洞，縱膈窗病變上緣似有分葉，內有液平，但周圍似乎有暈，提示病變邊緣比較模糊，有良性兼惡性的特點，但橫軸位壁上似乎有與洞壁平行的支氣管，不確定，切薄后（冠狀位）發(fā)現(xiàn)箭頭所指是清晰的與洞壁平行的支氣管，洞壁上方還有個圓形小氣泡，這是提示炎性病變的地方。病例十九：腺癌，也可以看到洞壁有平行支氣管？特別強調，洞壁的支氣管是指真性空洞，就是厚壁，實性空洞，像下圖雖然洞壁也可以看到與洞壁平行的支氣管，但是有毛玻璃成分，這個在腺癌比較常見，所以說實性空洞，和洞壁平行是二者必須同時具備的要素。病例二十：結核空洞，可以看到引流支氣管。對于小病灶形成空洞，診斷肺癌，必須慎重。該病例引流支氣管與空洞相通，支氣管壁厚，因此盡管有毛刺，胸膜牽拉，還是比較輕易的做出結核的診斷。病例二十一：結核。仔細觀察引流支氣管壁厚，與洞相通，周圍片狀侵潤，因此盡管有胸膜凹陷，有小空洞，還是提示結核，痰檢到結核桿菌。病例二十二：這是一個腺癌，我們看到支氣管是近端截斷的，而不是穿行于空洞壁。支氣管截斷征幾乎是肺癌診斷中，特異性最高的征象。該征象在炎性和結核中幾乎沒遇到過。知識提煉：洞壁出現(xiàn)支氣管，提示炎性。但是需要滿足兩個要素。1、實性密度空洞，就是不能伴有磨玻璃，因為伴有磨玻璃的空洞往往是假性空洞，洞壁也是可見支氣管。2，是要和洞壁平行的支氣管，不能是垂直的，滿足這兩個條件的，炎性可能大。未經(jīng)治療的癌性空洞幾乎不與支氣管想通。癌性空洞是壞死物經(jīng)引流支氣管排出形成的，肺癌是處在不段的增值中，增值的微小裂隙CT上肉眼無法觀察，化療后可以降低增值力，化療病例中可以看到空洞與支氣管相通。結核和膿腫的空洞是個炎性過程，引流到支氣管就形成了有感染的竇道或瘺管樣的東西，很難閉合，因此結核常見與引流支氣管相通，而引流支氣管壁的增厚往往是炎性改變造成的。該征象在真性空洞中特異性高，在少數(shù)的假性空洞中也可出現(xiàn)此征象，需引起注意。洞壁的鈣化病例二十三：肺結核，洞壁可見鈣化。只看病灶形態(tài)，洞壁厚薄不均，局部類似壁結節(jié)改變，但周圍有好多點狀衛(wèi)星灶，且病灶平掃和增強無變化，診斷結核空洞沒有問題。當然我們強調的洞壁有鈣化，這在肺癌的可能只有3%。洞內容物及分隔病例二十四：肺腺癌治療后?？斩磧刃鯛钣?，典型霉菌感染征象。病例二十五：鱗癌化療后。一定要記住，在免疫力低下，或白細胞降低的病人，如果在化療過程中出現(xiàn)痰中帶血，最大可能不是腫瘤進展，也不是侵犯血管，而是曲霉菌感染（如侵襲性肺曲霉病）。該病例進展較快，懸球征-曲菌球存在的較特異征象。空洞壁是否有血管病例二十六：這個病例的洞壁，常規(guī)縱隔窗我們就看到明顯的壞死了。下圖箭頭所示是血管，腺癌破壞性不強，可見血管存留。而結核洞壁不見血管，這是區(qū)別。病例二十七：這也是一個腺癌，洞壁也能看到血管。那么炎癥的洞壁可以見血管影嗎？炎癥空洞壁本質為實變的肺組織，當然可以有血管。 結核球一般是干酪灶，血管都破壞了，洞壁罕見血管。知識提煉：肺癌的空洞壁可出現(xiàn)血管，以腺癌多見，這是因為腺癌對血管破壞性不強。而結核洞壁罕見血管，因為結核破壞力強。而其他炎性的洞壁也可以出現(xiàn)血管，因為炎癥空洞壁本質為實變的肺組織。間接征象病例二十八：男性56歲，鱗癌伴感染，臨近肋骨侵犯。病例二十九：男性58歲，發(fā)熱10天。上述病史似乎是炎性，但是我們注意看，紅箭頭所指是右上肺靜脈，起始部是完好的，上一層被病變完全包埋，管腔變窄，管壁形態(tài)不規(guī)則，病灶同時侵犯相鄰縱隔。知識提煉:空洞型病變，緊鄰縱隔及胸壁時，一定要看對相鄰結構是否有侵蝕，這是相當重要的。病灶對縱隔、壁層胸膜、肋骨等結構的侵犯對肺癌的診斷有重要診斷價值，炎性病灶很少會侵犯血管。空洞型肺轉移瘤病例三十：雙肺多發(fā)空洞和空泡，很難認為肺轉移，穿刺了兩個病灶都是肺鱗癌，周圍磨玻璃是轉移瘤引起出血。病例三十一：該例當時沒發(fā)現(xiàn)腎病變，先發(fā)現(xiàn)肺病變，腎癌的肺轉移是可以做手術的，左下肺的病變類似于原發(fā)的肺癌。病例三十二：肉瘤肺轉移形成空洞比較多見，與單發(fā)肺癌不容易鑒別。知識提煉：肉瘤肺轉移雖然很容易發(fā)生空洞，但總體發(fā)病率偏低，所以空洞型肺轉移原發(fā)灶以鱗癌和廣義上腺癌常見。強調兩點：部分空洞型肺轉移，洞壁可以菲薄，鱗癌最常見，腺癌也不少見，而廣義上腺癌的肺轉移有些可以類似于原發(fā)性肺癌，這點相當重要，乳腺癌，結腸癌，腎癌等，不出現(xiàn)空洞的肺轉移可以類似于原發(fā)性肺癌，出現(xiàn)空洞的也可以類似原發(fā)性肺癌。肺癌空洞病理類型與鑒別病例三十三：鱗癌。厚壁，大部分壞死，外緣較清晰，注意穿刺時千萬不要穿壞死區(qū)。鱗癌破壞力在所有類型肺癌中，都是最強的，所以出現(xiàn)壞死的幾率特別是大片壞死的概率，是遠遠高于腺癌。病例三十四：腺癌。壁厚，分隔，增強無上例樣的大片壞死，洞壁有強化的血管，所有這些都指向是腺癌空洞。病例三十五：下圖，兩個腺癌。左上，磨玻璃密度肺癌，邊緣清晰，內有分隔，空洞型肺癌伴磨玻璃密度影的，100%為腺癌，很顯然這是個假性空洞；右下也是肺癌，內有分隔，外下緣箭頭所示也是磨玻璃影，這也是腺癌，同時可見葉間裂有轉移灶。小結，如何鑒別肺鱗癌與腺癌：第一條，如果洞壁大部分是壞死構成，最大可能是鱗癌，腺癌的壞死相對少見；如果洞壁上有強化血管的話，提示腺癌可能大些，但不絕對。第二條，腺癌的空洞較鱗癌更常見分隔， 個人理解是因為有部分是假性空洞，而腺癌部分真性空洞也可以見到分隔，推測因為腺癌的破壞力差，鱗癌強，分割少，但也可見到。第三條 女性的空洞肺癌多見腺癌，我的152例中女性空洞肺癌只有34例，腺癌占28例，比例82%，男性鱗癌腺癌基本各占一半，腺癌48%左右。第四條，薄壁空腔型肺癌90%以上都是腺癌，如果薄壁空腔或空泡位于病灶邊緣的話，只見于腺癌，位于病灶邊緣的空泡我個人稱為鼻涕泡。第五條，空洞型肺癌伴磨玻璃密度影的，100%為腺癌。空洞型肺癌病例三十六：腺鱗癌。典型的薄壁空腔型肺癌，也是假大空，盡管洞壁非常薄，但實際局部有增厚，且空腔內有分隔，所以對局部增厚或出現(xiàn)分隔的薄壁空洞，必須高度警惕肺癌的診斷。病例三十七：09年壁非常薄，內有分隔，需密切關注。10年氣體吸收，內出現(xiàn)實行成分，雖然體積縮小，但惡性度增高。病例三十八：腺癌。病灶在邊緣出現(xiàn)鼻涕泡，腺癌不猶豫。病例三十九：左肺下葉鱗癌術后三年發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位。左邊是厚層，右邊是薄層圖像，且發(fā)現(xiàn)其1月份的片是以磨玻璃為主的基礎上發(fā)生的鼻涕泡。知識提煉：薄壁空洞型肺癌以腺癌多見，其內分隔常見。對局部增厚或出現(xiàn)分隔的薄壁空洞，必須高度警惕肺癌。病灶在邊緣出現(xiàn)鼻涕泡，極大可能是腺癌。空洞形成與預后病例四十：下圖這兩個都是空洞型肺癌。上一個真性空洞，下一個假性空洞，大小差不多，分期應該差不多。但從病理上看上一個空洞，洞壁上都是壞死組織，未見到任何細胞結構。下一個薄壁空洞就不一樣，黑箭頭深染的腫瘤組織，沒有壞死，紅箭頭所指的可以看到還存在些正常的肺泡上皮，我們可以看到厚 、薄壁空洞，病理上完全不全，預后也就不同。知識提煉：空洞型肺癌更容易侵犯大血管，較早遠處血型轉移。假大空大多數(shù)缺乏壞死，預后較好。空洞形成與EGFR突變2016年著名胸部腫瘤學雜志有文獻顯示，空洞形成的EGFR突變率20%，沒有空洞形成的達到47%，磨玻璃肺癌的突變率比較高。突變和腫瘤的分化有一定關系，中高分化腺癌多些，低分化腺癌少些，肺癌空洞形成，代表可能惡性程度較高，突變率較低。整理：鄧文睿審核：徐  曉