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樂錦旗介紹，我市門診共濟保障機制從2023年1月1日起執(zhí)行，第一項主要內(nèi)容是增加門診共濟保障功能，將普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。什么是門診“共濟”，適用范圍是什么？樂錦旗解釋，職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，大池子；二是個人賬戶。建立門診共濟保障機制主要是兩個“共濟”，一個“大共濟”，一個“小共濟”。“大共濟”是指建立門診統(tǒng)籌制度，在全市職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)實行門診統(tǒng)籌政策；“小共濟”是指個人賬戶家庭范圍內(nèi)共濟使用。

“大共濟”“小共濟”可以發(fā)揮什么作用？樂錦旗表示，從“大共濟”看，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶計費結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌基金力量得以增強，統(tǒng)籌基金共濟范圍得以擴大，可以提高職工醫(yī)保的社會共濟保障水平。從“小共濟”看，通過個人賬戶使用范圍擴展至家庭成員，可以提高職工醫(yī)保的家庭共濟保障水平。

“建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度后，參保職工感受最大的好處是將普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍?！?樂錦旗表示，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，可以納入統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷。“原來這些門診費用是由個人賬戶或現(xiàn)金支付?！?/p>

門診共濟保障機制的第二項主要內(nèi)容，是改進(jìn)在職職工個人賬戶計入辦法。樂錦旗介紹，依據(jù)省規(guī)定對退休人員個人賬戶政策實行一年過渡期，于2023年底調(diào)整到位，并于2024年1月1日起執(zhí)行。

改進(jìn)個人賬戶計入辦法后，新的個人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)是什么樣的？樂錦旗介紹，一是在職職工。2023年1月起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費按月計入本人個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

二是退休人員。分兩步走，第一步：2023年1月1日起實行一年過渡期，退休人員個人賬戶按月定額劃入，計入標(biāo)準(zhǔn)為2022年本人個人賬戶劃入總額的月平均數(shù)；第二步：2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%?！敖窈?，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定調(diào)整完善個人賬戶計入辦法?！?/p>

實現(xiàn)“門診共濟”后，個人賬戶支付范圍擴大。樂錦旗介紹，隨著個人賬戶支付范圍擴大，用途也發(fā)生了改變。具體如下：1.參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用（包括生育保險支付后個人負(fù)擔(dān)的產(chǎn)前檢查費用和生育醫(yī)療費用）；2.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用（包括符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費用），以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；3.參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護(hù)理保險等符合國家和省規(guī)定的相關(guān)保險的個人繳費；4.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。5.參保人員本人及其配偶、父母、子女購買省、市政府指導(dǎo)的，與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品（如：江蘇醫(yī)惠保）。

樂錦旗提醒，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

建立職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員（含參加住院醫(yī)療保險或單建統(tǒng)籌人員），參保人員不需要另行繳費。樂錦旗介紹，參保人員在定點醫(yī)院普通門診以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)（國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)）醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定結(jié)算。

一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（單位：元）：

門診統(tǒng)籌待遇報銷的錢是從哪里來的？樂錦旗解釋，通過合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，微調(diào)個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，用調(diào)整出來的個人賬戶待遇置換門診統(tǒng)籌待遇，實現(xiàn)保障模式轉(zhuǎn)變，減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

樂錦旗提醒，這些費用不可以納入門診統(tǒng)籌待遇報銷：職工住院期間發(fā)生的門診費用；按職工醫(yī)保門急診、門診慢性病、門診特殊病、門診醫(yī)療保障、“雙通道”用藥保障納入政策支付后的個人自付費用；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。另外，根據(jù)省醫(yī)保局部署安排，依托省統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)平臺，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診統(tǒng)籌保障范圍?！皡⒈Ｈ藛T在符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)院一致?！?/p>

值得一提的是，我市門診共濟保障對退休人員有專門的利好政策。樂錦旗介紹，一是在提升門診保障待遇方面，實行“兩升一降”政策：國家規(guī)定普通門診統(tǒng)籌支付比例從50%起步，我市普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%，比國家規(guī)定的支付比例高10個百分點，在此基礎(chǔ)上，退休人員待遇相應(yīng)再提高10個百分點。退休人員最高支付限額比在職職工高1000元、起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。二是擴大個人賬戶使用范圍方面，參加職工醫(yī)保子女的個人賬戶可以給自己的父母共濟使用。

“我市實現(xiàn)門診共濟保障機制后，平穩(wěn)做好待遇政策銜接。”樂錦旗介紹，一、職工醫(yī)保門診慢性?。ㄔ愰T特），門診特殊?。ㄔ活愰T特）繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的要求，我市結(jié)合實際，出臺了全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診特殊病與慢性病保障政策，擴大了門特病種保障范圍，提升了有關(guān)待遇保障水平。二、參保人員同時發(fā)生門診慢性病、門診特殊病、普通門診費用的，分別按照對應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷結(jié)算；做好職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇政策平穩(wěn)銜接。對改革后門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種，逐步由病種保障向費用保障過渡。

樂錦旗表示，在加強基金監(jiān)督管理方面，市醫(yī)保部門將強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，依法查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。將門診醫(yī)療費用納入全市統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。