廊坊市安次區(qū)醫(yī)院急診科 王彪 廉曉萌 譯
摘要
急性代謝紊亂仍然是糖尿病患者急診入院最常見和最危險(xiǎn)的情況。DKA（糖尿病酮癥酸中毒）、HHS（高血糖高滲狀態(tài)）和最近關(guān)注的EDKA（血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒）是幾種不同的可危及生命的急性代謝紊亂。盡管DKA和HHS有明顯不同的病理生理學(xué)特征，但基本的治療方案是相同的。EDKA和DKA機(jī)制一樣，其區(qū)別在于是否存在高血糖狀態(tài)。T1D（Ⅰ型糖尿?。┗颊?，尤其是兒童，易患DKA；T2D（Ⅱ型糖尿?。┗颊撸绕涫怯泻喜Y的老年人，易患HHS。但這并不是必然的規(guī)律，因?yàn)樵诓煌挲g段的糖尿病患者身上這些急癥都有可能發(fā)生。重要的是對患者能做到合理且全面的治療，并且是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的治療，以確保能及時提供正確的治療方案。在許多情況下，DKA和HHS也可以同時存在。HHS的死亡率高于DKA，但DKA的發(fā)病率遠(yuǎn)高于HHS。HHS在兒童和青壯年中的患病率正在增加，這是由于肥胖指數(shù)增長和該年齡段T2D病例增加所致。在SGLT2i（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑）用于T2D治療和超說明書用藥用于T1D的治療后，已經(jīng)有一些EDKA的病例被發(fā)現(xiàn)并被報(bào)道。對于使用SGLT2i血糖控制良好的糖尿病患者，如果出現(xiàn)急性癥狀時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕，需排除EDKA。對于中年、輕度肥胖和抗體陰性的患者，如果沒有任何誘發(fā)因素出現(xiàn)明顯類似于T2D癥狀時，有時也會發(fā)生DKA，這被歸為KPD（酮癥傾向性糖尿病）。這些代謝紊亂在很多情況下可以通過遵守“患病規(guī)則（Sick day rules）”來預(yù)防。更方便的獲得醫(yī)療照護(hù)，以及對患者和護(hù)理人員進(jìn)行有組織的糖尿病教育是預(yù)防急性代謝紊亂的關(guān)鍵舉措。
關(guān)鍵詞
陰離子間隙；急性呼吸窘迫綜合征；腦水腫；胰島素持續(xù)皮下輸注；固定速率靜脈輸注胰島素（FRIII）；低鉀血癥；滲透壓；可變速率靜脈輸注胰島素（VRIII）
1 前言
DKA和HHS由糖尿病引起的兩個相似但在許多地方又有不同的代謝急危重癥，在急診科很常見。盡管高血糖是兩種情況的共同基礎(chǔ)，但高血糖的程度是不同的，在HHS中血糖更高。酮癥酸中毒是DKA的標(biāo)志，主要由T1D患者胰島素缺乏引起；而在HHS中，酮癥酸中毒通常不存在，除非兩種急癥并存，這是由于T2D患者有足夠的胰島素，能夠預(yù)防酮癥的發(fā)生。以前認(rèn)為DKA是T1D的特征性表現(xiàn)，HHS是T2D患者的特征性表現(xiàn)，但現(xiàn)在這個論斷已不成立。DKA越來越多出現(xiàn)在T2D患者身上，HHS越來越多出現(xiàn)在T1D患者身上。同樣，急性高血糖危象的典型年齡分布也不再具有特征性。在同一患者中兩種疾病混合存在的情況并不罕見。
這兩種情況都需要立即住院治療，因此會對一個國家的生產(chǎn)生活等產(chǎn)生負(fù)面影響。DKA主要出現(xiàn)在T1D患者身上，有多達(dá)25%的T1D患者DKA是首發(fā)表現(xiàn)。最近，在使用SGLT2i治療的T1D和T2D患者中發(fā)現(xiàn)了EDKA（血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒）。因此，對于使用SGLT2i治療而血糖正常的糖尿病患者出現(xiàn)不適時，我們應(yīng)高度懷疑EDKA并加以排除。雖然有高達(dá)42%的DKA住院患者會在一年內(nèi)再次因DKA入院，不過令人欣慰的是，DKA死亡率在過去20年里顯著下降，從7.96%下降到不足1%。然而不幸的是，在60歲以上存在并發(fā)癥的患者中，以及在低收入國家和非住院患者中，死亡率仍然較高。最近更新的HHS全球死亡率約為5-16%。如此高的死亡率迫切需要盡早診斷和有效預(yù)防的方案。需要在全球范圍內(nèi)提供成本更低的胰島素，以便于獲得。在兒童和年輕患者中，最常見的死亡原因是腦水腫?；加蠬HS的成年人和老年人的死亡原因是多樣的，主要包括嚴(yán)重低鉀血癥、心律失常、嚴(yán)重低血糖、ARDS、肺炎、ACS（急性冠狀動脈綜合征）和敗血癥。
應(yīng)通過向欠發(fā)達(dá)地區(qū)有組織的提供糖尿病健康教育和更好的醫(yī)療服務(wù)，努力降低糖尿病的住院率和急性代謝紊亂發(fā)生率。DKA、EDKA和HHS患者的治療方案存在細(xì)微差異。本綜述旨在提供糖尿病急性代謝紊亂的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、治療和預(yù)防的最新認(rèn)識。
2 分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)
病史、臨床檢查、體征和癥狀以及生化檢查均可幫助診斷。典型的DKA三聯(lián)癥包括高血糖、酮血癥和高陰離子間隙代謝性酸中毒。JBDS、BSPED和ISPAD制定的診斷DKA的生化標(biāo)準(zhǔn)如下：
酮血癥（血酮>3mmol/L）或尿酮（試紙2+）
高血糖（>11mmol/L）或已確診的糖尿病
酸中毒（HCO3-<15mmol/L和/或靜脈血pH<7.3）
DKA一般根據(jù)陰離子間隙、HCO3-、pH和患者的意識狀態(tài)進(jìn)行分類。
不同國家糖尿病學(xué)會對DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)各有不同。對于四個關(guān)鍵參數(shù)，如酮血癥/酮尿、HCO3-、pH和葡萄糖，還沒有達(dá)成共識。表2顯示了幾個國家的糖尿病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
JBDS對重度DKA的分類標(biāo)準(zhǔn)略有不同，標(biāo)準(zhǔn)中同時包含物理和生化參數(shù)。
DKA最顯著的生化特征是酮血癥和高陰離子間隙酸中毒。HHS則不同，其特征是繼發(fā)于嚴(yán)重高血糖的高滲狀態(tài)和嚴(yán)重脫水。然而，在臨床實(shí)踐中，也會遇到DKA和HHS同時存在的情況。重要的是要記住，在某些情況下，HHS的酸中毒也可能是由于血酮升高引起的。表4列出了DKA、HHS和EDKA的主要區(qū)別。
血糖正常的DKA（EDKA/euDKA） EDKA/euDKA于1973年首次被報(bào)道。對于使用SGLT2i治療的糖尿病患者出現(xiàn)任何典型癥狀時，我們都應(yīng)該懷疑EDKA/euDKA的存在。EDKA/euDKA血糖正常，可通過pH、HCO3-和血酮的生化結(jié)果進(jìn)行診斷。許多研究表明，在T1D和LADA（自身免疫性糖尿?。┎±惺褂肧GLT2i會增加EDKA的發(fā)病率。在嚴(yán)重的T2D中，近期報(bào)道的病例很少。碳水化合物攝入減少，酒精中毒所致機(jī)體糖原儲備耗盡，胰島素減量，使用SGLT2i治療T1D，這些都可能導(dǎo)致EDKA。
酮癥傾向性糖尿?。↘PD） KPD也被稱為“弗拉特布什糖尿病”，見于某些少數(shù)民族，如非洲裔美國人、亞洲人、撒哈拉以南非洲人和非洲-加勒比人。基因型與特發(fā)性T1D相似，但表型與T2D相似。通常，在這些患者中，中年肥胖男性可能首發(fā)表現(xiàn)為DKA。早期積極使用胰島素可解決急性期問題。隨后，單獨(dú)飲食控制或聯(lián)合口服降糖藥可在不需要胰島素的情況下達(dá)到正常血糖水平。KPD有四種分類方法：“ADA”、“改良ADA”、“BMI基礎(chǔ)”和“Aβ”。
KPD的“Aβ”分類基于自身抗體的存在/不存在和β細(xì)胞功能儲備的存在/不存在。這是最常用和廣泛接受的分類。四個亞組分別是：
A+β-（存在自身抗體，β細(xì)胞功能缺失）；
A+β+（存在自身抗體，β細(xì)胞功能存在）；
A-β-（沒有自身抗體，β細(xì)胞功能缺失）；
A-β+（沒有自身抗體，β細(xì)胞功能存在）。
A+β-和A-β-患者在免疫學(xué)和遺傳學(xué)上各不相同，但他們都具有T1D的臨床特征，β細(xì)胞功能非常低下。而A+β+和A-β+患者在免疫學(xué)和遺傳學(xué)上各不相同，但他們具有相同的T2D臨床特征，β細(xì)胞功能保留。第4組KPD占比最大，達(dá)76%。
3 流行病學(xué)
目前已不再認(rèn)為DKA僅在T1D患者身上會出現(xiàn)。據(jù)估計(jì)，在所有DKA病例中，約34%發(fā)生在T2D；多達(dá)25～40%的T1D病例在首次診斷時表現(xiàn)為DKA。除關(guān)鍵的誘發(fā)因素外，社會經(jīng)濟(jì)因素也是DKA的誘發(fā)因素。這些人是低收入、獲得醫(yī)療健康教育的機(jī)會有限和知識匱乏。
Desai等人進(jìn)行了一項(xiàng)非常大規(guī)模的回顧性觀察研究，包括2007～2014年期間5670萬名住院糖尿病患者，其中0.9%患有DKA和HHS。年輕患者（圖1）入院率最高，死亡率最低，而老年患者的趨勢則相反。根據(jù)美國的一項(xiàng)調(diào)查，超過三分之二的HHS兒童患有T1D，（主要是肥胖T1D），其他則為青少年T2D。一項(xiàng)來自德國的前瞻性糖尿病研究納入了31，330例患者，DKA入院率為4.81/100例患者年。一項(xiàng)來自3個注冊中心和5個國家的49，859名T1D兒童的多國數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，女性（OR1.23）、少數(shù)民族（OR1.27）和HbA1c≥7.5%（OR2.54）的DKA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。表5列出了EDKA在SGLT2i治療T1D患者中的發(fā)病率的相關(guān)研究。
圖1 不同年齡DKA和HHS的患病率和死亡率
HHS的住院率低于DKA。據(jù)估計(jì)，它只占糖尿病相關(guān)住院治療的1%。與DKA相比，HHS的死亡率要高得多。HHS為15%，而DKA為2～5%。HHS死亡率較高的可能原因是年齡較大和存在合并疾病。
4 病理生理學(xué)
4.1 DKA
葡萄糖穩(wěn)態(tài)是由胰島素和胰高血糖素兩種激素的復(fù)雜平衡維持的。有四個軸（圖2）調(diào)控葡萄糖穩(wěn)態(tài)，分別是“腦-胰島軸”、“肝-胰島軸”、“腸-胰島軸”和“脂肪/肌細(xì)胞-胰島軸”。這些軸通過正反饋和負(fù)反饋相互作用來維持葡萄糖穩(wěn)態(tài)。
圖2 胰腺與腦、肝、腸道、脂肪和肌肉組織在維持血糖穩(wěn)態(tài)中的相互作用
在DKA中，由于絕對胰島素缺乏，身體的激素平衡向反調(diào)節(jié)激素傾斜。由于這種平衡的改變，當(dāng)肝臟不受抑制地持續(xù)產(chǎn)生更多的葡萄糖時，外周組織在缺乏胰島素的情況下無法利用血液中的葡萄糖。由于糖異生和糖原分解兩種代謝途徑的存在，肝臟能夠分泌大量的葡萄糖。糖異生酶，如，果糖1-6二磷酸酶、磷酸烯醇式丙酮酸羧化激酶（PEPCK）、葡萄糖-6磷酸酶和丙酮酸羧化酶主要參與其中。胰高血糖素與胰島素比值的增加和循環(huán)皮質(zhì)醇濃度的增加會刺激血糖升高。這種胰島素反調(diào)節(jié)激素的不匹配激活了激素敏感脂肪酶的活性，導(dǎo)致甘油三酯釋出游離脂肪酸（FFAs）增加（圖3）。隨后，這些FFAs被氧化形成乙酰輔酶A，并在肝線粒體中形成乙酰乙酸（AcAc）和羥基丁酸（BOHB）。它們是主要的酮體來源，導(dǎo)致酮血癥和酸中毒。
圖3 DKA和HHS發(fā)病機(jī)制
酮生成 游離脂肪酸需要在一定的條件下才能在肝線粒體中轉(zhuǎn)化為酮體。這些條件包括：胰島素與胰高血糖素比值降低，乙酰輔酶A羧化酶活性降低，丙二酰輔酶A水平降低。最終通過CPT-1（肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-1）轉(zhuǎn)運(yùn)FFAs至線粒體內(nèi)，最終轉(zhuǎn)化為酮體。肝臟線粒體中的游離脂肪酸通過β-氧化被分解為乙酰輔酶A。兩個乙酰輔酶A分子通過巰基酶轉(zhuǎn)化為乙酰乙酰輔酶A。然后通過HMG-CoA合成酶將乙酰輔酶A轉(zhuǎn)化為HMG-CoA。然后通過HMG-CoA裂解酶將HMG-CoA轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸。乙酰乙酸要么通過非酶脫羧轉(zhuǎn)化為丙酮，要么通過β-羥基丁酸脫氫酶轉(zhuǎn)化為BOHB。在肝外組織中，丙酮通過尿液排出或呼出，BOHB通過β-羥基丁酸脫氫酶轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸。通過β-酮酰基輔酶A轉(zhuǎn)移酶，這種最終產(chǎn)物乙酰乙酸被轉(zhuǎn)化回乙酰輔酶A（圖4）。如果不施加干預(yù)，這種生酮方式將持續(xù)進(jìn)行。在缺乏胰島素的情況下，它們（酮體）比葡萄糖更受大腦和骨骼肌等周圍組織的青睞。
圖4 生酮代謝途徑
酸中毒 隨著血液中乙酰乙酸和β-羥基丁酸濃度的增加，它們在正常生理pH下完全解離，分別轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸鹽和β-羥基丁酸鹽。在正常生理狀態(tài)下每個分子轉(zhuǎn)換產(chǎn)生一個氫離子與一個酸根離子，氫離子由碳酸氫鹽緩沖。因此，在DKA中由于生酮作用會產(chǎn)生大量的氫離子。碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)因超過極限而失去作用，氫離子濃度激增，導(dǎo)致血液pH值下降和碳酸氫鹽降低。血漿中葡萄糖和酮體水平的升高會出現(xiàn)滲透性利尿，從而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和脫水。
4.2 HHS
HHS的發(fā)病機(jī)制與DKA有顯著差異。我們可以監(jiān)測到T2D患者的胰島素水平高于DKA患者，胰島素水平足以抑制脂解和酮的生成，但不足以調(diào)節(jié)肝臟葡萄糖生成和促進(jìn)外周葡萄糖利用。研究表明，抗脂解的胰島素半效應(yīng)濃度遠(yuǎn)低于促進(jìn)外周組織利用葡萄糖所需的胰島素水平。由于感染和心肌梗死等因素的存在，HHS中的反調(diào)節(jié)激素水平很高。HHS連續(xù)數(shù)天的滲透性利尿可進(jìn)一步惡化為嚴(yán)重的脫水和更高的血糖水平。這將導(dǎo)致高鈉血癥，特別是在有腎損傷的老年患者身上。如果不能攝入足夠多的水來維持尿量，就會導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。此外，低血容量會降低腎小球?yàn)V過率，臨床表現(xiàn)為HHS中肌酐值較高，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖狀態(tài)。
4.3 EDKA
在使用SGLT2i治療的T2D中，如果胰島素與胰高血糖素比值較低，可刺激脂質(zhì)分解，使脂質(zhì)氧化增強(qiáng)約20%。同時帶來碳水化合物氧化明顯減少（約減少60%）。面對較低的葡萄糖濃度，非氧化性葡萄糖處理（如糖原合成和乳酸釋放）也下降了15%。胰島素水平降低導(dǎo)致乙酰輔酶A生成減少，對CPT-I的抑制較小。這促進(jìn)了FFAs轉(zhuǎn)運(yùn)到線粒體，從而進(jìn)行生酮?？墒箍崭购瓦M(jìn)食狀態(tài)下BOHB水平升高兩倍，同時血漿乳酸水平下降20%，后者反映了碳水化合物利用的減少。在T1D，由于存在絕對胰島素缺乏，如果碳水化合物攝入大幅減少，那么輕度酮癥會導(dǎo)致酮癥酸中毒。
圖5 使用SGLT2i治療時EDKA進(jìn)展機(jī)制
5 誘發(fā)因素
急性DKA發(fā)作的主要觸發(fā)因素是胰島素缺失或失去作用；HHS中感染是最常見的誘發(fā)因素；EDKA通常與SGLT2i的使用有關(guān)，SGLT2i能確保血糖控制的良好，可能導(dǎo)致胰島素用量減少。這些因素觸發(fā)了DKA、HHS和EDKA中反調(diào)節(jié)激素分泌的更多。
6 臨床表現(xiàn)
DKA和EDKA的發(fā)病時間為數(shù)小時到數(shù)天，而HHS進(jìn)展時間可經(jīng)歷數(shù)天到數(shù)周。一項(xiàng)納入31個國家24000名兒童的系統(tǒng)綜述表明，少數(shù)民族且非常年輕的兒童更容易出現(xiàn)這些并發(fā)癥。其他的危險(xiǎn)因素主要包括：身材瘦削、T1D未能盡早診斷、延誤治療、感染等。相反，有家族遺傳糖尿病病史的T1D，DKA不可能是首發(fā)表現(xiàn)。但高達(dá)25%的新發(fā)T1D患者表現(xiàn)為DKA。
對于沒有任何糖尿病家族史的健康兒童，如果出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀，則很難診斷為T1D。HHS患者中多達(dá)20%的患者是新發(fā)現(xiàn)的T2D患者，HHS是這些新患者的首發(fā)表現(xiàn)。EDKA在沒有詳細(xì)的病史和檢查的情況下很難確診，因?yàn)橥ǔＱ钦５那闆r對糖尿病酮癥酸中毒的懷疑指數(shù)很低。
7 實(shí)驗(yàn)室檢查
DKA、HHS和EDKA實(shí)驗(yàn)室檢查的首要目的是提供診斷依據(jù)和確定其嚴(yán)重程度，其次是識別可能存在的原因，早期識別并發(fā)癥和監(jiān)測治療反應(yīng)。由于急性代謝失代償是一種緊急情況，所以在采集病史及臨床查體和給予初步診斷后，立即采集血液和尿液樣本進(jìn)行初步檢測。DKA和EDKA的檢測項(xiàng)目相同。
8 鑒別診斷
高血糖急癥DKA和HHS的鑒別在列表的上部。鑒別DKA和EDKA的唯一生化特征是血糖水平：EDKA血糖水平正常，DKA血糖水平升高。HHS的顯著特征是由于極高的血糖水平而導(dǎo)致高血漿滲透壓。HHS患者的血糖水平一般大于30mmol/L。
酮癥酸中毒除存在于糖尿病患者外，也可發(fā)生在饑餓和酗酒期間。重要的是要排除其他原因?qū)е碌母哧庪x子間隙酸中毒，如水楊酸鹽中毒、甲醇中毒和乳酸酸中毒。由于這類患者經(jīng)常出現(xiàn)腹痛和嘔吐發(fā)作，在鑒別診斷時也應(yīng)考慮其他腹部急癥的病因，如胰腺炎和胃腸炎。
由于存在局灶性神經(jīng)功能缺損，HHS通常會與中風(fēng)相混淆。
9 治療：一般治療
DKA、HHS和EDKA的一般治療包括5個方面：
糾正脫水；
糾正高血糖及酮癥酸中毒；
糾正電解質(zhì)異常；
合并癥的診斷和誘發(fā)因素的鑒別；
密切監(jiān)測血糖水平和預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥。
一旦確診患者為糖尿病的急性代謝紊亂，我們需要根據(jù)患者的病情分級，決定急診處理或者安排住院治療，或進(jìn)入HDU（高度依賴病房），或收入ICU。
應(yīng)在急診科立即評估ABCDE（氣道、呼吸、循環(huán)、意識水平和體格檢查評估）。糖尿病的急性代謝紊亂導(dǎo)致嚴(yán)重的水和電解質(zhì)損失，主要原因是高血糖的滲透性利尿。在EDKA中，由于葡萄糖的沒有明顯升高，水缺乏不像DKA那樣嚴(yán)重，但有顯著的酮癥酸中毒。如果未能找到急性代謝紊亂的原因，治療將是不完整的。已知糖尿病患者在沒有發(fā)熱性疾病或胃腸炎的情況下，DKA通常是由于患者對疾病重視程度不夠造成的，如不恰當(dāng)?shù)娘嬍澈鸵葝u素治療。與DKA相比，HHS需要更積極的液體補(bǔ)充以擴(kuò)張血管內(nèi)和血管外容量，目的是恢復(fù)正常的腎臟灌注，使鈉濃度和滲透壓恢復(fù)正常水平。DKA病情通常在24小時內(nèi)得到緩解，但在HHS中，電解質(zhì)和滲透壓的糾正需要2～3天。HHS通常發(fā)生在有多種并發(fā)癥的老年人身上，所以恢復(fù)過程很大程度上取決于即往的臟器功能水平和誘發(fā)因素能否得到解除。在EDKA中，如果懷疑是SGLT2i引起的，應(yīng)立即停止服用，并且不再使用，除非發(fā)現(xiàn)并處理了引起DKA的其他原因。
9.1 治療：從入院到24～48小時
9.2 管理：COVID-19引起的急性高血糖危象
COVID-19感染增加了引發(fā)非典型DKA、HHS或兩種疾病同時存在，以及產(chǎn)生酮體的應(yīng)激性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。英國臨床糖尿病學(xué)協(xié)會（ABCD）最近發(fā)布了名為“COVID：糖尿病”（關(guān)于COVID-19住院患者糖尿病治療簡明建議）的指南，概述了如何針對COVID-19患者的糖尿病高血糖危象進(jìn)行治療（ABCD 2020）。該指南基于英國的COVID-19治療經(jīng)驗(yàn)，并將在獲得更多證據(jù)時進(jìn)一步更新。已知或未知糖尿病患者感染COVID-19可增加急性高血糖（伴酮癥、DKA和HHS）的風(fēng)險(xiǎn)?？刂撇涣嫉睦夏晏悄虿』颊吒菀赘腥綜OVID-19及發(fā)生并發(fā)癥。因?yàn)楦哐强梢酝ㄟ^破壞白細(xì)胞等免疫細(xì)胞的正常功能來抑制免疫。除了采取個人防護(hù)和保持社交距離，血糖控制和良好的生活習(xí)慣也是減少風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。表13顯示了針對COVID-19患者的急性高血糖危象的特定處理。
圖6 DKA和HHA診療流程
9.3 治療：一些爭議性問題
0.9%氯化鈉與哈特曼氏溶液 在最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對77名患有DKA的兒童進(jìn)行了哈特曼氏溶液與0.9%氯化鈉的比較，觀察到在嚴(yán)重的DKA中，哈特曼溶液糾正酸中毒稍快。然而，從靜脈注射胰島素轉(zhuǎn)換為皮下注射所需的時間沒有差異。
0.9%氯化鈉與林格乳酸鹽溶液 一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，在pH正常化方面，使用林格乳酸鹽溶液與0.9%氯化鈉相比沒有任何好處。但林格乳酸鹽溶液使血糖水平達(dá)到14mmol/L的時間更長，因?yàn)槿樗釙D(zhuǎn)化為葡萄糖。
0.9%氯化鈉與Plsma-Lyte 148（電解質(zhì)平衡鹽溶液） DKA中過量使用生理鹽水會引起高氯血癥，可導(dǎo)致非陰離子間隙代謝性酸中毒。雖然這種高氯血癥代謝性酸中毒在本質(zhì)上是自限性的，但現(xiàn)在人們認(rèn)為它對人體的多個器官如腎臟、心肌等都可能產(chǎn)生不利影響。與生理鹽水相比，已表明Plsma-Lyte 148可減少高氯血癥的發(fā)生。Gershkovich等人的系統(tǒng)綜述可能有助于未來對液體的選擇。
0.9%氯化鈉與林格醋酸鹽溶液 林格醋酸鹽溶液的成分幾乎類似于林格乳酸鹽溶液，但不是常用的選擇。然而，林格醋酸鹽溶液在肝腎急癥中已顯示出明確的價值。圖7顯示了在急性高血糖狀態(tài)下輸注不同溶液時體內(nèi)水轉(zhuǎn)移的情況。
圖7 ICC：細(xì)胞內(nèi)間隙；ISC細(xì)胞外間隙；IVC：血管內(nèi)間隙。A：正常狀態(tài)下及DKA和HHS時全身水分布；B：應(yīng)用5%葡萄糖糾正水分缺失，顯示IVC、ISC補(bǔ)充不理想，而ICC被過度補(bǔ)水；C：應(yīng)用0.9%氯化鈉糾正時，液體主要分布在細(xì)胞外，導(dǎo)致IVC和ISC被過度補(bǔ)水；D：應(yīng)用0.45%氯化鈉糾正時，補(bǔ)充的液體類似于IVC、ISC和ICC丟失的液體，這可能是最好的選擇；E：應(yīng)用0.225%氯化鈉糾正時，IVC、ISC補(bǔ)充不理想，但I(xiàn)CC被過度補(bǔ)水。
輸液速度 關(guān)于輸液速度，快速給藥可能會擔(dān)心增加腦水腫的可能風(fēng)險(xiǎn)，特別是在兒童和年輕人中。因此，JBDS指南建議在48小時內(nèi)逐步糾正體液不足，除非出現(xiàn)明顯的低血容量休克征象。
動脈或靜脈采樣 靜脈和動脈血pH相差0.02～0.15，動脈和靜脈血HCO3-相差1.88mmol/L。這些都不會影響診斷和治療，但獲取動脈血樣本既危險(xiǎn)又痛苦。因此靜脈采樣被廣泛接受。
HHS液體治療的目標(biāo)是每小時降低3～8mOsm/kg的滲透壓和5mmol/L的葡萄糖。如果不能達(dá)到這些目標(biāo)，則需要對液體給藥速度和溶液類型進(jìn)行調(diào)整。表14中提到了這些情形。
9.4 管理：妊娠期DKA和EDKA
妊娠期DKA是一種緊急情況，可能導(dǎo)致10～25%的胎兒流產(chǎn)。發(fā)病率為1～3%。主要原因及誘發(fā)因素為：
饑餓 在患有糖尿病的孕婦中，孕婦的高代謝反應(yīng)最終會導(dǎo)致DKA的發(fā)生。
從母親流向胎兒和胎盤的葡萄糖增加 由于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT-1）大量增加所致。
孕酮水平過高 誘發(fā)呼吸性堿中毒，進(jìn)而導(dǎo)致代謝性酸中毒，降低了機(jī)體緩沖能力。
其他因素 泌尿系感染（UTI）、妊娠嘔吐、新發(fā)T1D、KPD、胰島素注射遺漏、胰島素泵機(jī)械故障、使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)胎兒肺成熟、使用特布他林預(yù)防早產(chǎn)。
DKA和EDKA治療與非妊娠患者相同。
9.5 管理：關(guān)鍵計(jì)算
10 并發(fā)癥
表16列出了DKA和HHS可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
腦水腫 腦水腫（CE）是一種在年幼的兒童和新診斷的T1D患者身上出現(xiàn)的罕見但極其嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥。它具有很高的死亡率，可導(dǎo)致存活患者神經(jīng)功能障礙及認(rèn)知困難。頭痛、嗜睡、乳頭改變和癲癇發(fā)作是主要表現(xiàn)。
一項(xiàng)研究顯示，在DKA患者中較高的血漿尿素水平、低動脈二氧化碳分壓水平和使用NaHCO3治療會有CE的風(fēng)險(xiǎn)。對于DKA患者，白細(xì)胞介素-1和6（IL-1和IL-6）是引發(fā)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，我們推測IL-1與CE發(fā)病有關(guān)。NLRP3（核苷酸結(jié)合域和富含亮氨酸的重復(fù)pyrin3域）是一種炎癥小體，在高血糖水平時生成具有活性的形式IL-1，后者作為滲透感受器導(dǎo)致DKA患者出現(xiàn)CE。它通過使緊密連接出現(xiàn)滲漏，從而而導(dǎo)致CE和梗死。一些研究發(fā)現(xiàn)，初始大劑量的補(bǔ)液和大劑量應(yīng)用胰島素可能會起促進(jìn)作用。表17顯示了DKA中腦水腫的診斷。
腦水腫的管理是困難的，需要謹(jǐn)慎的液體輸注，嚴(yán)格控制血壓，輸注甘露醇或高滲鹽水。甘露醇按0.5～1g/kg體重給藥，這一劑量最好在10～15分鐘內(nèi)完成，如有必要，30分鐘后可重復(fù)給藥。如無甘露醇或使用甘露醇效果欠佳，可給予3%高滲鹽水，劑量為2.5～5ml/kg，用藥時間同樣為10～15分鐘。
關(guān)于甘露醇與高滲鹽水的選擇，仍存在爭議，但最近統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)表明使用甘露醇的死亡率更低。
圖8顯示了DKA腦水腫的發(fā)病機(jī)制。
11 預(yù)防
急性高血糖代謝紊亂治療時，需考慮采取措施積極預(yù)防復(fù)發(fā)，否則治療將是不完善的。對糖尿病患者進(jìn)行健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要組成部分。健康教育應(yīng)該根據(jù)個人情況進(jìn)行調(diào)整。只有確定了患者發(fā)病的誘因，才可能給出針對性建議。理想狀態(tài)下，應(yīng)該由專業(yè)的糖尿病教育者實(shí)施宣教。
教育患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要。良好的生活習(xí)慣包括補(bǔ)水、監(jiān)測血糖和酮體，持續(xù)規(guī)律的應(yīng)用胰島素，并及時與保健醫(yī)生聯(lián)系。由于生酮過程發(fā)生在胰島素缺乏或相對缺乏的情況下，是可以避免再次發(fā)生的。DKA發(fā)病的主要原因之一是貧困地區(qū)的青少年無法按劑量規(guī)律的應(yīng)用胰島素，這是他們最常見的誘發(fā)因素。這些患者可以從有針對性的扶助項(xiàng)目中得到解決。
胰腺功能異常的患者發(fā)生DKA的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，應(yīng)該教育糖尿病患者如何關(guān)注自身血糖水平及胰腺功能情況。還應(yīng)該有一個用于技術(shù)支持的緊急救助電話。在胰腺功能衰竭的情況下，可能需要每天多次注射胰島素來防止DKA，因?yàn)橐认俟δ芩ソ叩幕颊唧w內(nèi)的胰島素儲備非常有限。因此，人們必須接受這方面的針對性指導(dǎo)，并建議患者常備長效胰島素。
圖8 快速注射生理鹽水可擴(kuò)張顱內(nèi)間質(zhì)容量；快速注射胰島素可擴(kuò)張腦內(nèi)ICF容量。
12 結(jié)論
DKA、EDKA和HHS是糖尿病患者可以避免的危重代謝紊亂，進(jìn)行血糖控制等方面的教育可以降低這兩種情況的發(fā)病率。盡管每種情況的治療原則不同，但通常需要住院治療和靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)。在發(fā)病期間對患者各項(xiàng)指標(biāo)密切監(jiān)測可降低死亡率，但仍有一些領(lǐng)域存在爭議，如選擇補(bǔ)液的液體種類。由于有了更新的指導(dǎo)方案，現(xiàn)在的好管理已明顯改進(jìn)。結(jié)構(gòu)化的糖尿病教育和遵守良好的生活飲食習(xí)慣對減少糖尿病急性代謝紊亂的發(fā)生有明顯的改善作用。
原文鏈接
Muhammad Muneer, Ijaz Akbar. Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA. Adv Exp Med Biol. 2021; 1307: 85-114.
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