中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主辦的急診信息
平臺(tái)--急診EM智庫
中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)心臟重癥腦保護(hù)學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)重癥護(hù)理與康復(fù)學(xué)組于2020年4月份在《中國組織工程研究》上發(fā)表了《成人心臟外科術(shù)后腦損傷診治的中國專家共識(shí)》，為減少心臟外科手術(shù)后腦卒中并發(fā)癥，建立相關(guān)方面的診治規(guī)范。本文對(duì)此進(jìn)行解讀。
一、概述
腦損傷作為成人心臟外科術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率依然較高，是除心功能不全以外導(dǎo)致心臟外科手術(shù)患者預(yù)后不良的最主要因素之一，腦損傷發(fā)生率與手術(shù)類型有一定的關(guān)系。
中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)心臟重癥腦保護(hù)學(xué)組聯(lián)合神經(jīng)重癥護(hù)理與康復(fù)學(xué)組，組織國內(nèi)心臟內(nèi)外科、神經(jīng)內(nèi)外科、重癥監(jiān)護(hù)以及急診等醫(yī)學(xué)專家，參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合中國的實(shí)際情況，制定本專家共識(shí)，以期指導(dǎo)臨床工作。
二、腦損傷的表現(xiàn)形式和發(fā)病率
心臟大血管外科術(shù)后腦損傷的表現(xiàn)形式多樣，主要包括腦卒中、術(shù)后譫妄和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。
由于患者之間存在較大的異質(zhì)性、診斷定義不同以及監(jiān)護(hù)措施的差異，不同類型腦損傷的發(fā)病率差異也較大。然而，許多腦損傷在臨床常規(guī)處理中并沒有被發(fā)現(xiàn)。
心臟術(shù)后患者 進(jìn)行常規(guī)磁共振成像和彌散加權(quán)成像檢查，25%-50%的患者出現(xiàn)新發(fā)缺血性腦損傷。腦損傷在接受多個(gè)心臟瓣膜手術(shù)的患者中發(fā)生率最高(9.7%)，其次是單獨(dú)二尖瓣手術(shù)(8.8%)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并瓣膜手術(shù)(7.4%)，單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)(4.8%)，而單純CABG的發(fā)生率最低(3.8%)。腦損傷可能在蘇醒后立即出現(xiàn)，也可能在術(shù)后幾天甚至幾個(gè)月。
三、心臟外科圍術(shù)期腦損傷
的危險(xiǎn)因素及保護(hù)目的
大多數(shù)腦損傷的危險(xiǎn)因素（如：年齡）是不可改變的，而某些因素(例如栓塞、低血壓、手術(shù)方法等)是可優(yōu)化、可改變的。
圍術(shù)期腦保護(hù)的目的是干預(yù)可改變的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步減少成人心臟外科術(shù)后的腦損傷的發(fā)生。腦保護(hù)措施可分為藥物性和非藥物性。
加強(qiáng)圍術(shù)期氣道護(hù)理，個(gè)體化處理呼吸暫停睡眠綜合征氣管痙攣、哮喘等合并有特殊疾患的患者，警惕由于氣道問題誘發(fā)心臟驟?；蚣又匦哪X損傷。
四、圍術(shù)期腦損傷的
非藥物性保護(hù)策略
01
栓塞：
（1）氣體栓塞：由于心臟手術(shù)的特殊性，在體外循環(huán)過程中的各種動(dòng)靜脈插管、開放的左室以及操作不當(dāng)?shù)纫蛩?，可能形成氣體栓塞。
（2）固體栓塞：固體栓塞是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的碎片、脂肪或手術(shù)源性的顆粒物質(zhì)等組成的栓子而導(dǎo)致的栓塞。動(dòng)脈粥樣硬化尤其是主動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度與腦損傷呈正相關(guān)。
許多心臟術(shù)后死亡患者大腦中發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致小動(dòng)脈毛細(xì)血管擴(kuò)張的脂質(zhì)負(fù)荷栓子，這些微小栓子主要來源于術(shù)野。體外循環(huán)過濾保護(hù)裝置對(duì)這類栓子的清除作用是有限的，所以不建議單獨(dú)使用此裝置來減少腦血管栓塞事件。
建議對(duì)于老年患者進(jìn)行更加詳細(xì)的術(shù)前顱內(nèi)血管檢查與評(píng)估，以及掌握更加嚴(yán)格的手術(shù)指征。
02
血糖控制：
神經(jīng)認(rèn)知功能還受到血清葡萄糖水平的影響，即使輕微的血糖升高[>7.8 mmol/L(140 mg/dL)]，也可通過多種機(jī)制途徑影響腦卒中患者的預(yù)后。非糖尿病患者圍術(shù)期目標(biāo)血糖控制范圍在4.4-6.1 mmol/L。
糖尿病患者暴露于高血糖癥中，會(huì)引起生理性代償性反應(yīng)，從而減少過多的葡萄糖流入大腦。大多數(shù)ICU患者應(yīng)靜脈使用胰島素來控制高血糖，起始閾值不高于10.0 mmol/L(180 mg/dL)。
一旦開始靜脈使用胰島素，應(yīng)將血糖水平維持在7.8-10.0 mmol/L(140-180 mg/dL)。雖然較低的血糖指標(biāo)可能更有利腦保護(hù)，為避免發(fā)生低血糖，不建議將目標(biāo)血糖定為< 6.1 mmol/L(110 mg/dL)。
03
血壓管理：
眾所周知，杜絕意外高血壓對(duì)預(yù)防出血性腦損傷十分重要，尤其是在麻醉誘導(dǎo)期及蘇醒拔管時(shí)。而低血壓可能會(huì)減少栓子的清除和腦灌注，特別是流向大腦分界區(qū)域的血液。心臟圍術(shù)期使用去甲腎上腺素維持過高的血壓，并不會(huì)降低腦損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。
04
頸動(dòng)脈竇狹窄：
頸動(dòng)脈粥樣硬化是心臟外科術(shù)后腦卒中的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈狹窄或閉塞50%-99% 患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為7.4%。排除有癥狀性狹窄和/或頸動(dòng)脈閉塞的患者，即使狹窄50%-99%無癥狀患者也有3.8%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。
05
血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積：
體外循環(huán)期間血液稀釋可降低低溫期間血液的黏度，并減少異體輸血的需要。大腦通過增加腦血流和組織氧攝取來補(bǔ)償血液攜氧能力的降低，但嚴(yán)重的貧血會(huì)影響腦氧輸送，對(duì)大腦的調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響。過度血液稀釋與術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。
06
溫度管理：
腦氧代謝率受到溫度的密切調(diào)節(jié)，通過誘導(dǎo)低溫降低腦氧代謝率減少氧供給期間的腦缺氧和損傷。
體外循環(huán)期間和術(shù)后避免腦溫過高導(dǎo)致缺血性神經(jīng)元損傷，從而產(chǎn)生保護(hù)作用，包括減少腦氧需氧量和降低興奮性毒性。建議在心臟驟停后誘導(dǎo)低溫(外部頭部冷卻)，改善神經(jīng)預(yù)后和生存率。
07
心房顫動(dòng)：
約50%成人心臟外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生房顫，最常發(fā)生在術(shù)后兩三天。眾所周知，術(shù)前房顫是術(shù)后患者早期和晚期卒中的危險(xiǎn)因素，術(shù)后房顫也與術(shù)后晚期卒中相關(guān)。
五、圍術(shù)期神經(jīng)監(jiān)測(cè)措施
01
圍術(shù)期腦灌注監(jiān)測(cè)：
經(jīng)顱多普勒和近紅外光譜技術(shù)是目前具有代表性的無創(chuàng)性評(píng)價(jià)腦灌注的方式。有創(chuàng)方式包括頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建議術(shù)中根據(jù)患者需求選擇合適的方式。
02
腦功能監(jiān)測(cè)：
腦電生理即腦電圖、雙頻譜指數(shù)和體感誘發(fā)電位，可以方便、無創(chuàng)地評(píng)價(jià)腦功能，已被用于評(píng)估急性腦損傷患者的預(yù)后，建議在高?；颊邍g(shù)期使用。
六、腦損傷的藥物性保護(hù)策略
01
炎癥反應(yīng)與腦損傷：
全身性炎癥反應(yīng)綜合征和心臟手術(shù)創(chuàng)傷后隨之而來的神經(jīng)炎性反應(yīng)在術(shù)后腦損傷中發(fā)揮著重要作用。心臟術(shù)后50%以上患者會(huì)出現(xiàn)血腦屏障功能障礙。血腦屏障破壞后，全身炎癥介質(zhì)能夠進(jìn)入大腦。
此外，術(shù)后通過體液和神經(jīng)途徑的外周到中樞的信號(hào)傳導(dǎo)，炎性細(xì)胞因子也可能在腦內(nèi)產(chǎn)生，從而導(dǎo)致大腦損傷。
02
抗炎藥物：
心臟手術(shù)患者中進(jìn)行了許多具有抗炎作用藥物在神經(jīng)保護(hù)方面的試驗(yàn)，但對(duì)于心臟圍術(shù)期預(yù)防性使用抗炎藥物進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)的有效性尚未達(dá)成一致意見。藥物可見地塞米松、烏司他丁、丙泊酚、氯胺酮等。
03
非抗炎性神經(jīng)保護(hù)藥物：
目前，還沒有一種非抗炎性神經(jīng)保護(hù)劑被證明是有效和安全的，盡管早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果看起來大有前途，但臨床缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。
七、總結(jié)
成人心臟手術(shù)后的腦損傷是患者預(yù)后不良的最主要因素之一。為了降低術(shù)后腦損傷的發(fā)生率，減少神經(jīng)系統(tǒng)并 發(fā)癥發(fā)生需要采用個(gè)性化的、以患者為中心的方法來管理 腦損傷危險(xiǎn)因素，目前仍需要進(jìn)一步的研究，尤其是高質(zhì)量的以結(jié)果為導(dǎo)向的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以提高腦損傷處理策略的證據(jù)支持。
● 轉(zhuǎn)載需注明出處
聯(lián)系客服
