中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

肺癌小活檢標(biāo)本診斷規(guī)范及推薦術(shù)語（表1）

原則上，肺癌小活檢標(biāo)本的診斷應(yīng)遵循國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）、美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ERS）及2021年第5版WHO肺腫瘤分類中所推薦使用的診斷術(shù)語和專業(yè)名詞^{［1, 2, 3］}。對(duì)于小活檢標(biāo)本，應(yīng)力求明確其原發(fā)或轉(zhuǎn)移性、組織病理分型和免疫表型，必要時(shí)可采用輔助診斷手段，如免疫組織化學(xué)、特殊染色及分子檢測(cè)等。臨床實(shí)踐中應(yīng)盡量避免組織蠟塊的反復(fù)修切，在保證病理診斷準(zhǔn)確性的前提下盡量減少免疫組織化學(xué)檢測(cè)的數(shù)量。

1.小活檢標(biāo)本中腺癌的診斷：肺癌小活檢標(biāo)本中，組織學(xué)形態(tài)有明確腺上皮分化，呈現(xiàn)貼壁、腺泡、乳頭、微乳頭等亞型者，推薦診斷為腺癌。此外，浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌、腸型腺癌等獨(dú)立的特殊亞型，在形態(tài)學(xué)及免疫表型符合的條件下，亦可直接診斷。在小活檢診斷中，組織學(xué)亞型可酌情列出，尤其是與不良預(yù)后相關(guān)的高級(jí)別組織學(xué)亞型，如微乳頭亞型、實(shí)體亞型及復(fù)雜腺體等，但無需注明其占比。由于活檢標(biāo)本為多塊組織或穿刺組織條可能會(huì)破碎，因此對(duì)于沿氣腔播散指標(biāo)不做診斷要求。

2.小活檢標(biāo)本中鱗狀細(xì)胞癌的診斷：肺癌小活檢標(biāo)本中，組織學(xué)形態(tài)具有鱗狀細(xì)胞分化特征，如角化、細(xì)胞間橋、角化珠等特征，推薦診斷為鱗狀細(xì)胞癌。此外，對(duì)于缺乏上述特征的病例，如非角化型鱗狀細(xì)胞癌、基底樣鱗狀細(xì)胞癌等，應(yīng)加做鱗狀細(xì)胞特異性免疫組織化學(xué)標(biāo)志物［p40、細(xì)胞角蛋白（CK）5/6等］進(jìn)一步明確，并與低分化肺腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、轉(zhuǎn)移性癌等病變鑒別。

3.非小細(xì)胞癌，傾向腺癌：對(duì)于呈實(shí)體形態(tài)的低分化癌，若表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF1）和/或黏液染色陽性，p40陰性，推薦診斷為“非小細(xì)胞癌，傾向腺癌”（圖1, 2, 3）。若TTF1、p40均為陰性，但黏液染色陽性者，亦可診斷為“非小細(xì)胞癌，傾向腺癌”。實(shí)性生長方式的低分化癌，若缺乏腺樣或鱗狀分化特征，形態(tài)學(xué)上難以進(jìn)一步區(qū)分，診斷性免疫組織化學(xué)標(biāo)記或黏液染色是必要的，但應(yīng)注意盡可能選擇精簡免疫組織化學(xué)指標(biāo)，以預(yù)留足夠的組織用于治療相關(guān)的分子檢測(cè)。

4.非小細(xì)胞癌，傾向鱗狀細(xì)胞癌：對(duì)于呈實(shí)體形態(tài)的低分化癌，若p40陽性，TTF1陰性，推薦診斷為“非小細(xì)胞癌，傾向鱗狀細(xì)胞癌”。p40在鱗狀細(xì)胞癌表達(dá)的特異性較p63更佳，后者可在20%~30%腺癌中表達(dá)。此外，約20%低分化腺癌不表達(dá)TTF1，若此時(shí)p63陽性，則可能被誤診為鱗狀細(xì)胞癌。因此，若活檢標(biāo)本中低分化癌細(xì)胞同時(shí)表達(dá)p63與TTF1，診斷應(yīng)傾向腺癌，而非鱗狀細(xì)胞癌。小活檢標(biāo)本中，免疫組織化學(xué)應(yīng)盡可能選擇p40而非p63染色，p40彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)則更支持鱗狀細(xì)胞癌的診斷。

5.非小細(xì)胞癌，非特殊型：“非小細(xì)胞癌，非特殊型”這一診斷應(yīng)盡可能少使用，適用于形態(tài)學(xué)、免疫表型、黏液染色等手段均無法明確歸類為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，推薦診斷為“非小細(xì)胞癌，非特殊型”，病理報(bào)告中應(yīng)備注雖符合肺部原發(fā)，但缺乏特異性。如有因缺乏蠟塊或白片無法進(jìn)一步檢測(cè)的病例，也可酌情診斷為“非小細(xì)胞癌，非特殊型”，但應(yīng)在病理報(bào)告中注明因缺乏可供診斷組織所致。

6.非小細(xì)胞癌，伴有腺癌和鱗狀分化：“腺鱗癌”這一術(shù)語不可在小活檢標(biāo)本中診斷，因其需在手術(shù)切除標(biāo)本中評(píng)估2種成分的具體比例分別大于10%方可診斷。小活檢標(biāo)本中有時(shí)可見腺癌和鱗狀細(xì)胞癌2種成分并存，或腫瘤分化較差，免疫表型提示不同癌細(xì)胞區(qū)域分別具有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分化。推薦診斷為“非小細(xì)胞癌，伴有腺癌和鱗狀分化”，提示存在腺鱗癌的可能，但無法在小活檢中直接診斷。

7.非小細(xì)胞癌，伴有梭形和/或巨細(xì)胞特征：“多形性癌”不可在小活檢標(biāo)本中診斷，因其需在手術(shù)切除標(biāo)本中梭形細(xì)胞和/或巨細(xì)胞成分大于10%方可診斷。如小活檢標(biāo)本中鏡下見梭形和/或巨細(xì)胞形態(tài)，推薦診斷為“非小細(xì)胞癌，伴有梭形和/或巨細(xì)胞特征”，并提示多形性癌的可能。肺母細(xì)胞瘤和癌肉瘤在小活檢標(biāo)本中較難診斷，但如出現(xiàn)較典型形態(tài)學(xué)（如腺癌及間葉成分并存）及免疫表型特征，也可在報(bào)告中提示該診斷。

8.腺癌，伴有貼壁生長方式：若小活檢標(biāo)本鏡下為非浸潤性非黏液性貼壁生長，瘤細(xì)胞單層排列、無異型或異型性很小，則應(yīng)描述為單純貼壁成分，鑒別診斷包括原位腺癌、微浸潤性腺癌、伴貼壁成分的浸潤性腺癌。但上述診斷均無法在小活檢中直接診斷，需在手術(shù)切除標(biāo)本中方可明確；如確有必要，可結(jié)合CT等影像學(xué)表現(xiàn)，明確病灶大小、磨玻璃密度和實(shí)性成分占比等參數(shù)，輔助診斷。此時(shí)病理報(bào)告推薦診斷為“腺癌，伴有貼壁生長方式，并備注需待手術(shù)完整切除病灶后進(jìn)一步明確診斷”。若鏡下見貼壁結(jié)構(gòu)但瘤細(xì)胞有明顯異型，則應(yīng)描述為伴貼壁生長方式，貼壁亞型為主的浸潤性腺癌不能除外。若貼壁成分為高柱狀的黏液型細(xì)胞，但缺少乳頭簇或跳躍式生長，則可診斷為貼壁生長型的黏液型腺癌，浸潤性黏液腺癌不能除外；如果存在乳頭簇或跳躍式生長，則可診斷浸潤性黏液腺癌。

（一）小活檢標(biāo)本何種情況下需要做免疫組織化學(xué)檢測(cè)

1.對(duì)于形態(tài)學(xué)典型的鱗狀細(xì)胞癌（如出現(xiàn)顯著的角化及細(xì)胞間橋）、腺癌（出現(xiàn)明確的腺腔、乳頭、微乳頭結(jié)構(gòu)及細(xì)胞內(nèi)黏液分泌），單獨(dú)依據(jù)形態(tài)學(xué)能作出腺癌或鱗狀細(xì)胞癌的診斷，不需要做免疫組織化學(xué)。

2.當(dāng)非小細(xì)胞癌分化差，單憑形態(tài)學(xué)小活檢難以進(jìn)一步分型，需要借助于免疫組織化學(xué)，盡可能將非小細(xì)胞癌區(qū)分為傾向腺癌和傾向鱗狀細(xì)胞癌。

3.由于活檢標(biāo)本固定不佳、擠壓傷等因素，可能造成HE光鏡診斷與免疫組織化學(xué)表型存在一定的差異，在診斷時(shí)必須格外注意。

（二）應(yīng)如何選擇靈敏而特異的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物^［5, 6］

1.TTF1和p40分別是區(qū)分腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的最靈敏、最特異的一線免疫組織化學(xué)標(biāo)志物。Napsin A和CK5/6有助于提高腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的診斷，可視為二線免疫組織化學(xué)標(biāo)志物。

2.目前臨床最常用3種不同克隆號(hào)的TTF1抗體，包括8G7G3/1、SPT24、SP141，其中8G7G3/1特異性最好。使用含乙醇的固定液或脫鈣的標(biāo)本，TTF1的染色強(qiáng)度減弱。但值得注意的是，TTF1不同克隆號(hào)對(duì)原發(fā)肺腺癌的最佳診斷臨界值不同，目前研究顯示，活檢標(biāo)本中8G7G3/1克隆號(hào)試劑任何強(qiáng)度的陽性對(duì)肺腺癌都具有診斷意義，即臨界值為1%，而SPT24克隆號(hào)抗體的陽性界值為50%^［5，7］。需要注意的是，TTF1抗體的SPT24克隆號(hào)在少數(shù)低分化鱗狀細(xì)胞癌可呈弱陽性表達(dá)，但8G7G3/1克隆號(hào)通常無表達(dá)，而p40彌漫強(qiáng)陽性有助于鱗狀細(xì)胞癌診斷（圖4, 5, 6, 7）。

3.p40和p63是鱗狀細(xì)胞癌免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，p40的靈敏度高于p63。p40表達(dá)診斷臨界值>50%支持鱗狀細(xì)胞癌診斷，局灶（<10%）或弱陽性對(duì)鱗狀細(xì)胞癌不具診斷特異性，10%~50%表達(dá)視其他標(biāo)志物和染色強(qiáng)度而定^［5］，角化成分常p40陰性。CK5/6靈敏度較高但特異度有限，不能單獨(dú)作為鱗狀細(xì)胞癌的標(biāo)志物。p63不能作為鱗狀細(xì)胞癌特異標(biāo)志物。CK7對(duì)腺癌診斷沒有特異性，不能區(qū)分腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，亦不能區(qū)分腺癌和間皮瘤。

4.原發(fā)肺的浸潤性黏液腺癌可表達(dá)CK7及腸型標(biāo)志物，少部分可表達(dá)TTF1和Napsin A。一組免疫組織化學(xué)標(biāo)志物（CK7、CK20、TTF1、Napsin A、CDX2、SATB2及器官特異性標(biāo)志物）有助于鑒別原發(fā)肺腺癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤，但診斷仍具有挑戰(zhàn)性。低級(jí)別胎兒型腺癌中桑葚小體核表達(dá)β-catenin，高級(jí)別胎兒型腺癌可表達(dá)SALL4、甲胎蛋白、GPC3及CDX2等。

5.肺原發(fā)涎腺型腫瘤發(fā)生于支氣管黏膜下小涎腺，故在診斷時(shí)應(yīng)注意其與氣管/支氣管樹的關(guān)系并結(jié)合組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。肺部涎腺型腫瘤免疫組織化學(xué)表型與發(fā)生于其他部位的涎腺型腫瘤相同，通過免疫組織化學(xué)可起到鑒別診斷的作用。黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等涎腺型腫瘤常表達(dá)的p63、p40、CK5/6，與肺鱗狀細(xì)胞癌存在交叉，應(yīng)注意避免誤診。此外，分子檢測(cè)已成為肺涎腺型腫瘤診斷的重要手段，對(duì)于形態(tài)學(xué)診斷存在困難的病例應(yīng)注意節(jié)約組織標(biāo)本，留存足夠的標(biāo)本采用分子檢測(cè)（MAML2或MYB融合基因）有助于診斷^［8］。

6.其他原發(fā)肺腫瘤的鑒別：基底細(xì)胞標(biāo)志物（p40、p63及CK5/6）有助于具有雙層結(jié)構(gòu)的細(xì)支氣管腺瘤的鑒別。肺NUT癌表達(dá)NUT蛋白，大于50%腫瘤細(xì)胞表達(dá)NUT蛋白具有診斷價(jià)值^［9, 10］。NUT癌亦可表達(dá)角蛋白及基底細(xì)胞標(biāo)志物（p40、p63及CK5/6），p63靈敏度高于p40（圖8, 9, 10）。當(dāng)光鏡下見未分化、失黏附及橫紋肌樣形態(tài)特征的未分化腫瘤，應(yīng)做SMARCA4免疫組織化學(xué)確定是否為原發(fā)胸腔的SMARCA4缺失性未分化腫瘤^［11］。該腫瘤為高度惡性的未分化腫瘤，腫瘤細(xì)胞SMARCA4核缺失表達(dá)，而SMARCB1（INI1）無缺失表達(dá)。5%~10%的非小細(xì)胞肺癌存在SMARCA4缺失表達(dá)，且SMARCA4缺失表達(dá)的肺癌患者生存期短，是提示預(yù)后不良的重要因素^［12］。原發(fā)胸腔的SMARCA4缺失性未分化腫瘤和SMARCA4缺失的非小細(xì)胞肺癌兩者雖然免疫組織化學(xué)均有SMARCA4缺失表達(dá)，但前者還可表達(dá)CD34、SOX2、SALL4，且廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）僅局灶或弱陽性表達(dá)，而后者一般不表達(dá)CD34、SOX2、SALL4，而且CKpan彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，CK7亦常陽性。另外原發(fā)胸腔的SMARCA4缺失性未分化腫瘤有時(shí)會(huì)表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，尤其是突觸素可彌漫表達(dá)，應(yīng)注意與神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別（圖11, 12, 13, 14, 15, 16）。