《傷寒論》108條、109條講解
曾俊輝
講述、整理
【第二講】
2019年11月19日講于“川派傷寒”
12月整理成文
2020年7月掛網(wǎng)
上次我們講了108條，講了這一條為什么是一個(gè)急證、怎么叫“肝乘脾”、什么叫“縱”、為什么要刺期門，這次我們主要講109條。
要理解109條，就要對(duì)108條有一個(gè)補(bǔ)充，補(bǔ)充108條”腹?jié)M“這個(gè)癥狀的相關(guān)問題。 就是說108條“傷寒，腹?jié)M譫語”這個(gè)“腹?jié)M”不是全腹?jié)M，或者說可能是全腹?jié)M，但是這種滿悶、結(jié)聚一定有一個(gè)重點(diǎn)，在于哪里呢？留一個(gè)疑問、賣一個(gè)關(guān)子，大家隨著這條線逐漸深入；這也是理解108條、109條的一個(gè)關(guān)鍵。
再捋一下思路：首先我們補(bǔ)充108條“腹?jié)M”的問題；理解了108條的“腹?jié)M”就能夠理解109條“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，其腹必滿”的這個(gè)“腹?jié)M”；理解了這兩個(gè)“腹?jié)M”，就進(jìn)一步能夠理解深化刺期門穴的問題；而要捋清頭緒，理解這兩個(gè)“腹?jié)M”，就要理解刺期門的問題，首先就要把《傷寒論》刺法相關(guān)內(nèi)容聯(lián)系起來看。這就是我們今天的思路，一層一層來剝。
首先我們來看“刺期門”的相關(guān)條文。
《傷寒論·平脈法》第41條原文：“少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔?xì)獯倨?，上入胸膈，宗氣反聚，血結(jié)心下，陽氣退下，熱歸陰股，與陰相動(dòng)，令身不仁，此為尸厥。當(dāng)刺期門、巨闕（宗氣者，三焦歸氣也，有名無形，氣之神使也。下榮玉莖，故宗筋聚縮之也）?！?/span>
從秩序來看，這一條是《傷寒論》第一次提到“刺期門”，治療的是“尸厥”證。秦越人治虢太子尸厥我感覺跟這個(gè)差不多，因?yàn)樗枋龊芟嘟Ｊ紫让枋?、分析了癥狀的病理，然后提出了治法“刺期門、巨闕”。“刺期門、巨闕”是什么意思？就是調(diào)心、調(diào)肝、醒神開竅、解開血分的結(jié)窒。大家思考一下，從我們中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生的角度，這里可不可以用湯劑？當(dāng)然可以，（傅老用過）沉香加冰片灌嘛，醒神回厥了之后，該怎么處理就怎么處理。
那么這里用針法也很有道理，一個(gè)是針法來得快、簡便易行，處理這種急證正好；另一個(gè)就是，通過點(diǎn)觸針的穴位，告訴了你這個(gè)疾病的關(guān)鍵點(diǎn)，相當(dāng)于從反方向確立了病機(jī)，引領(lǐng)我們更深入準(zhǔn)確去認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，這是只告訴你一個(gè)急救的湯方達(dá)不到的。雖然如此，但是無論針、湯，大原則是一致的，就是在這種升降將息、出入或止的閉郁重證、急證擺在你面前的時(shí)候，你要知道“通”是第一要?jiǎng)?wù)，至于怎么去通，手邊有什么就用什么，這才是只眼別具、大將風(fēng)度。
這一條，從六經(jīng)分證來說是可以歸入厥陰病的，厥嘛，沒有問題。另外我們可以看出，刺期門與血分的關(guān)系、與心、肝的關(guān)系。這一條簡單提一下。
下面一條。
《傷寒論》第142條原文：“太陽與少陽并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺兪、肝兪，慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語，脈弦。五日譫語不止，當(dāng)刺期門?！?/span>
這里就跟我們的108、109條的“腹?jié)M”有關(guān)系了。這種“時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬”，就不像是像真正結(jié)胸那種痞滿硬結(jié)得厲害，而且結(jié)聚的重點(diǎn)在心下。“當(dāng)刺大椎第一間、肺兪、肝兪，慎不可發(fā)汗”，首先是用刺法去解外，而且囑咐你了，“慎不可發(fā)汗”，如果用當(dāng)時(shí)一般的發(fā)汗法，或者說，用仲景慣用的汗法，那么會(huì)怎么樣呢？“發(fā)汗則譫語，脈弦”。也就是說，我們可以理解到，這個(gè)外感疾病不是一般寒性的外感疾??；這個(gè)外感疾病不僅僅偏于溫病，而且還有熱邪壅盛，容易迫入血分的趨勢(shì)。所以仲景也感覺到，如果用他一般的處理外感疾病的方法去處理，就會(huì)覺得棘手、難辦、不合適，所以才提出了刺法。這是理解這一條的基本點(diǎn)。
刺大椎第一間、肺兪，大家可以理解，目的是去“解外”，那為什么要刺肝兪呢？因?yàn)閺牟C(jī)層面來看，這個(gè)熱邪已經(jīng)有內(nèi)迫入營入血的這種入里的顯著趨勢(shì)，必須從營、血的層面去處理，所以刺肝兪。兪穴解外、主外。從癥狀上看，這個(gè)時(shí)候有“時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬”，這個(gè)癥狀可能是初起，可能痞結(jié)的結(jié)聚狀態(tài)并不重，還有能夠向外透解、透散的可能性。大家都知道，外邪引起的疾病、邪從外來，那么最好的解邪途徑、對(duì)正氣損傷最小的解邪途徑，很多時(shí)候都是透解、發(fā)散，而不是來不來就先瀉內(nèi)。所以用刺肝兪這個(gè)兪穴去透解（跟后邊條文相比較就明白，先刺肝兪，而不是來不來就刺期門）。
所以這個(gè)局面就是一個(gè)表里同病的局面，如何應(yīng)對(duì)？既要考慮到外證的寒熱屬性，又要考慮結(jié)聚、阻滯的問題。這個(gè)時(shí)候如果只考慮解表，不考慮阻滯，那么由于阻滯的存在，正氣發(fā)動(dòng)起來，很可能達(dá)表不暢，解表就不會(huì)順利。表解不了不說，體內(nèi)不能順暢流動(dòng)的陽氣還會(huì)更加壅盛。另一方面，阻滯、痞結(jié)也可能因?yàn)檎龤獾墓_而結(jié)聚更甚。如果只考慮里證，只去解開“時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬”的結(jié)滯，那么在表的邪氣又可能因?yàn)a邪、攻邪而內(nèi)陷。所以仲景這里用的是表里雙解，刺大椎、肺兪去解表，同時(shí)又刺肝兪，去透解、宣散。
那么這樣一個(gè)證，如果用了辛溫發(fā)汗的方法之后，很可能就會(huì)出現(xiàn)譫語。這個(gè)譫語是什么意思？就是我們剛才分析的，正氣發(fā)動(dòng)起來，不能順暢達(dá)表祛邪，而是更多地壅塞于體內(nèi)，熱擾心神就譫語；另一方面，表邪內(nèi)入與邪相結(jié)、與血相結(jié)，血瘀也可以產(chǎn)生的譫語。所以這個(gè)譫語的產(chǎn)生有雙重機(jī)制。這是偏于營血分的熱證。怎么辦？刺期門，泄邪。
所以說這個(gè)證變化了之后，刺期門就有兩個(gè)原因：第一個(gè)，從整體層面來看，這個(gè)熱邪、外邪，再加上辛溫發(fā)汗，體內(nèi)的陽氣被鼓蕩起來，四處奔迫，病不能解，反而勢(shì)頭更盛，更入里，“發(fā)汗則譫語脈弦”，不僅出現(xiàn)了熱與血結(jié)擾亂神志的障礙（“譫語”），而且體內(nèi)氣機(jī)因陽氣過度壅盛而逆亂（“脈弦”），所以這個(gè)時(shí)候要刺募穴去治內(nèi)、要去泄肝、泄?fàn)I血分的過盛的、壅滯的陽氣、邪氣。
另一個(gè)，從局部癥狀層面來看，這個(gè)時(shí)候的“心下痞硬”、“時(shí)如結(jié)胸”這個(gè)問題可能就更加突出，更加定型，更加偏“實(shí)”證了。刺期門的意思，也就在于泄這個(gè)局部的邪，去解決這個(gè)局部的問題。而這兩方面不是矛盾的，而是有機(jī)統(tǒng)一的；而且是這個(gè)局面下充分分析病理、精準(zhǔn)處理病機(jī)的最好選擇。
說個(gè)題外話，這個(gè)是不是也能夠在刺法這個(gè)層面讓大家體會(huì)到溫病治療原則里面的“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”、“入血直須涼血散血”這些大綱大法的理論源頭？深味之！
大家有經(jīng)驗(yàn)了就知道，這種證，病人一來、一坐下、一診脈、一望，便知道不是“傷寒”證，處理起來就需要變通，我給大家提到這里，見到了一定要認(rèn)得出來！在之前的“川派傷寒”交流中我也給大家展示過我處理的病例示范，在成都地區(qū)確實(shí)也見得到熱性的外感疾病，雖然少，但是大家要有心，不能錯(cuò)。
回到條文，“五日譫語不止當(dāng)刺期門”，從這個(gè)“五日”也可以看出兩點(diǎn)。仲景是在等、在猶豫。
第一就是等。等什么？觀察疾病的發(fā)展，等待疾病的成型。首先就是觀察，看看有沒有自解的趨勢(shì)；如果沒有，僵持住了，那么我們還得要處理，“刺期門”。
等待疾病成型是什么意思？因?yàn)闊嵝叭肜锱c血相結(jié)很可能會(huì)是一個(gè)進(jìn)行性的過程，在這個(gè)過程之中，全身邪氣都逐漸被內(nèi)收、限制到心下，雖然局部癥狀上痞結(jié)可能加重，但是全身的熱象，那些浮散的熱都會(huì)被正氣集中到這個(gè)心下。等這些邪氣被歸攏得差不多了，再去破解，去瀉，那么一瀉即可解，一戰(zhàn)而功成，整個(gè)證就完全解開了。
如果瀉得過早，正氣還沒有把邪氣完全聚攏在心下，那么很可能你刺期門把心下的痞結(jié)解開了，但是浮散的邪氣又要考慮怎么去處理，治療上就稍顯被動(dòng)。這也是我一直談的一個(gè)問題：病機(jī)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、病機(jī)的成熟程度與我們治療方法選擇的關(guān)系。有時(shí)候我們選擇的處理，并不是為了在病機(jī)沒有在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)成熟的時(shí)候就把它打破，而是把病機(jī)催熟。果子熟了我們才好吃。病機(jī)成熟度高，我們一戰(zhàn)而解大證的機(jī)率就大。這個(gè)也是我研究《傷寒論》的一個(gè)視角，有機(jī)會(huì)可以專題跟大家再談?wù)劇?/span>
這里的譫語，仲景就沒有用承氣湯去下，因?yàn)椴皇墙?jīng)典的承氣證。當(dāng)然，如果承氣系列經(jīng)過適當(dāng)改造是可以變用來治這個(gè)證的。但如果直接用經(jīng)典的承氣湯去下，那么首先就是藥過病所，證與治就是脫節(jié)的，解決不了痞結(jié)的問題、解決不了熱與血結(jié)的問題；再一個(gè)就是浮散的熱邪就很容易墜入血分、或墜入中下焦，邪氣內(nèi)陷，引起類似于便膿血的、下利的問題，或者成為一個(gè)類似于麻黃升麻湯證的這種復(fù)雜病機(jī)類型的問題?？傊褪前讶绻唵斡孟路?，不僅病不解，而且容易把閉郁引向深入。
第二個(gè)，是猶豫。從這個(gè)“五日”、“慎不可發(fā)汗”，我們也能夠體會(huì)出，仲景處理起這種問題確實(shí)還是有些棘手的、還是有一些犯難的。后世溫病學(xué)就在這些地方發(fā)展就了，不僅僅說明了病理，把各個(gè)層次的病理變化加以歸類、分析、演算，而且對(duì)于每一個(gè)病理層次、病理階段都提出了更多有效的治法、方劑，這就是醫(yī)學(xué)的發(fā)展。甚至中早期的傷寒學(xué)研究也注意到這種類似病機(jī)、病位的問題，提出來桂枝紅花湯，就是桂枝、紅花、桃仁、蛤粉，溫通血脈、散結(jié)解邪，去治療寒性的“血結(jié)胸”。所謂“血結(jié)胸”，顧名思義，就是癥狀上類比于結(jié)胸證，但是病機(jī)上偏重在血分。所以說，類比于這種寒性的血結(jié)胸，我們這里可不可以把我們這個(gè)證稱為熱性的血結(jié)胸？當(dāng)然可以。
而且這種寒性的血結(jié)胸在一定程度上也可以用刺期門來解；這種熱性的血結(jié)胸如果熱性不顯著，那么也可以考慮用桂枝紅花湯稍加涼藥來解。為什么？因?yàn)楹疅崞刂蛔C的第二或者第三屬性，證的第一屬性、關(guān)鍵屬性是虛實(shí)，所以實(shí)證以通為主大方向就不會(huì)錯(cuò)。當(dāng)然，具體情況具體分析、具體施用策，這里講共性，也是為了破除大家某些思維障礙。
下面的條文也跟這種“血結(jié)胸”有關(guān)系，也就是熱入血室證。
《傷寒論》第143條原文：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此熱入血室，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之?！?/span>
這個(gè)是《傷寒論》里面比較重要的與血分相關(guān)的條文。一般認(rèn)為《傷寒論》治療氣分多一些，實(shí)際上全面來看仲景調(diào)整血分的條文也不少，各種手法都有。一般認(rèn)為，“血結(jié)胸”大概就是從這個(gè)“婦人傷寒”經(jīng)水適來、經(jīng)水適斷這幾條推導(dǎo)出來的，但是我的觀點(diǎn)，“血結(jié)胸”這個(gè)概念在《傷寒論》里面，范圍更大，涉及的條文更多，帶給我們的指導(dǎo)性也不限于傷寒與月經(jīng)、陽明血分、與少陽的關(guān)系的關(guān)系，而是涉及了整個(gè)認(rèn)識(shí)外感疾病與血分的相關(guān)關(guān)系。
“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼”，這個(gè)并不是病解了，而是邪氣內(nèi)歸、邪氣內(nèi)入、內(nèi)傳之后，結(jié)于“血室”，出現(xiàn)什么癥狀呢？“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”，邪氣就結(jié)在了這里；另外就是血分的不通暢容易引起心神的不寧，或者神志的障礙，比如這里邪氣結(jié)在胸脅下了，阻礙血分流暢了，那么就容易出現(xiàn)“譫語”；大家注意，這種譫語可以是帶有“熱性”的，聲高氣粗、叫罵不寧之類的，但這個(gè)證本身熱并不盛，內(nèi)傳的結(jié)果是“結(jié)”為主，也就是浮散的熱是逐漸內(nèi)收、結(jié)聚于血分、脅下的；熱可能有，但不是主要問題。所以這個(gè)“譫語”也與典型的陽明病的“譫語”不通，它更是一種偏“陰性”的、類似于既“躁郁”的感覺，大家要注意。
“熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此熱入血室，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。”這里又給我們提到了刺期門治療的這種痞滿，至少來說，位置跟胸脅下密切相關(guān)。
這里我們也可以聯(lián)系到前面，108條、109條的腹?jié)M，我給大家講，就很可能不是全腹?jié)M，或者說至少這種全腹?jié)M的中心、重點(diǎn)在于胸脅下滿。怎么處理呢？“刺期門，隨其實(shí)而取之”，解開邪與血之結(jié)；期門穴，跟“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”這個(gè)位置也是接近的，所以叫“隨其實(shí)而取之”——我們白話翻譯下，哪個(gè)地方“實(shí)”，那個(gè)地方就脹滿、悶、痛，拒按，那個(gè)地方就有邪氣，那個(gè)地方就不通，那我們就刺那個(gè)地方、宣散、瀉邪。在這個(gè)條文我們也再一次看到，要刺期門穴去解開的這個(gè)痞滿、悶、邪結(jié)的位置在哪里，偏重在衛(wèi)氣營血的哪一個(gè)層次。
《傷寒論》第171條：“太陽少陽并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺兪、肝兪，慎勿下之?！?/span>
這一條就跟我們剛才講的第142條類似。這個(gè)眩大家注意，標(biāo)準(zhǔn)的就是內(nèi)熱、陽氣內(nèi)郁的一種表現(xiàn)，病機(jī)就是膽火上炎。太陽證都差不多，心下痞結(jié)程度也差不多，膽火上炎的程度也差不多。這一條就強(qiáng)調(diào)“慎勿下之”。其理由，一個(gè)就是這個(gè)證還有外解的機(jī)會(huì)；另一個(gè)就是標(biāo)準(zhǔn)的下法不適合用來解開這種痞結(jié)，容易“藥過病所”、“斷成兩截”：第三個(gè)，我們從反面來認(rèn)識(shí)，就是這種類似的局面可能仲景或者同時(shí)代的醫(yī)家以前用下法處理過，效果并不好，甚至產(chǎn)生了“壞證”、“斷成兩截”的局面。所以這里強(qiáng)調(diào)“慎勿下之”。
《傷寒論》第216條：“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而泄之。濈然汗出而愈?！?/span>
陽明病的熱入血室刺期門。這一條是熱邪迫入陽明血分，通過刺期門來透解，這是很重要的一個(gè)問題，是《傷寒論》很重要的一個(gè)擴(kuò)展方向 。“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室”，這個(gè)內(nèi)壅于陽明的熱邪，如果用下法去解這種熱，不僅不會(huì)邪去正安，反而可能會(huì)讓熱邪內(nèi)陷入血分更深入，從下鮮血變?yōu)橄履撗锌赡軓?/span>“快利”變成“滯下”，正邪互結(jié)，久久不解，前面講了。
“但頭汗出”，這個(gè)是因?yàn)闊嵝皟?nèi)聚于中，透發(fā)不暢 ，陽氣宣散不利，蒸動(dòng)津液而成?！秱摗范啻翁岬搅?/span>“但頭汗出”，有人問怎么理解這個(gè)癥狀？從具體因素來看，陽虛、陽郁、陰虛、濕邪、結(jié)胸等等，因虛因?qū)嵍伎梢砸穑矶际巧鲜龅脑蛞鹆岁枤?、津液不能正常布散，聚集在中焦、胸中，蒸?dòng)變顯于頭部。
這里再擴(kuò)展講一個(gè)問題，一般認(rèn)為，癥狀都有雙重性，即是正邪斗爭的時(shí)候邪氣的表現(xiàn)，又是正氣祛邪的出路；這個(gè)一般來講是正確的，但也不能一概而論，說所有的癥狀都是這樣。
為什么呢？我們讀《傷寒論》就要注意到，有些癥狀仲景講“自”，比如“自下利”、“自汗出”、“小便自利”等等，這種癥狀可以理解為不僅是正邪斗爭邪氣的表現(xiàn)，更是正氣祛邪外出的途徑，也就是說，這些癥狀帶有自愈、向愈的可能性、方向性，那么因勢(shì)利導(dǎo)、順勢(shì)而為，邪氣就從這些途徑被祛除掉了；也就是說這個(gè)證、整個(gè)局面，通過“自汗出”、“自下利”是能夠解的 ，不管是寒證、熱證、虛證、實(shí)證。因?yàn)?，比如說，下利，它不僅能夠排除熱邪，也能夠排除寒邪，可以排除實(shí)寒，也能夠排除虛寒（三陰病的一些下利就有通過下利排除寒濕從而使邪氣得到祛除、正氣得到恢復(fù)的可能性），通過這種物質(zhì)的主動(dòng)丟失，去換來寒熱、陰陽偏頗的再次平衡是完全可以的。
但有些癥狀就很難說是具有雙重性。比如就是個(gè)“下利”，就不一定具有邪氣祛除通道的這種可能性；再比如這里的“但頭汗出”，它是正邪斗爭，邪氣被以這種方式體現(xiàn)出來，但很難說通過但頭汗出這個(gè)病就得到緩解、好轉(zhuǎn)甚至解除。換句話說，這個(gè)癥狀就是邪氣的表現(xiàn)，可能達(dá)不到邪氣解除通道的那個(gè)層次。所以這個(gè)癥狀與正氣、邪氣、正邪斗爭、邪氣出路的各個(gè)層次的關(guān)系我們不能光是籠統(tǒng)地去認(rèn)識(shí)，應(yīng)該一層一層去剝、去透開。這一層理自古以來傷寒學(xué)界、基礎(chǔ)理論學(xué)界研究得不多，大家有興趣可以注意去開拓、去認(rèn)識(shí)。
“刺期門”就是通過刺期門來透熱。那么這個(gè)證，有沒有邪結(jié)于心下？可以有，也可以沒有。刺期門，在這里是透瀉血分邪熱。“隨其實(shí)而泄之”， 意思就說以刺期門為要、為主，如果有其他兼夾、附帶的問題，可以配合其它穴位，處理其他兼夾、附帶的問題。
好，條文就引用這幾條。我們?cè)賮砘仡櫼幌滤悸罚阂斫?/span>108條的“腹?jié)M譫語”跟109條的“其腹必滿”就要去理解刺期門去解決的腹?jié)M是什么樣的腹?jié)M，所以我們就需要把《傷寒論》刺法、刺期門這些條文連貫起來看。得出的結(jié)論就是：它可能不是全腹?jié)M，也可能是在全腹?jié)M的基礎(chǔ)上有一個(gè)重點(diǎn)，很有可能就是心下滿，說白了，就是偏于期門穴附近痞滿，很有可能在癥狀表現(xiàn)上類似于結(jié)胸。雖然在結(jié)聚的程度上，沒有結(jié)胸結(jié)聚那么厲害。但更要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，結(jié)胸是偏于氣分，而刺期門所解的痞滿偏于血分。這也讓我們理解到“肝乘脾”、“肝乘肺”的這個(gè)“肝”落腳于何處？就落腳于偏重在內(nèi)的氣機(jī)不通，偏重在血分的阻滯。
理解了以上的內(nèi)容，那么就再匯過來看109條。
《傷寒論》原文第109條：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿。自汗出，小便利者，其病欲解。此肝乘肺也，名曰橫，刺期門?！?/span>
這是怎么樣一個(gè)局面呢？大家跟我一起來推敲條文。
第一，傷寒。第二，發(fā)熱、嗇嗇惡寒。第三，大渴欲飲水。大家注意，欲飲，就隱含了“不能飲”的意思在內(nèi)。也就是說，渴倒是很渴，想喝水，但是喝不下去，吞下去了難受。嘴唇干、口腔干、咽喉干，想喝水，就是喝不下去，喝下去了就不舒服。第四，其腹必滿。這個(gè)“必”，你可以理解為推測(cè)之詞；但我認(rèn)為更是一個(gè)加重，一種強(qiáng)調(diào)的語氣；也就是說，在這種局面下有腹?jié)M，那么這個(gè)腹?jié)M要么很甚，要么這個(gè)腹?jié)M就是我們要重點(diǎn)關(guān)心、重點(diǎn)處理的病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)。這樣去理解就比只是一般性地作為一種推測(cè)之詞、一種意必之詞要更深入。
“自汗出，小便利，其病欲解。”這里必須注意，也就是說，這個(gè)大渴欲飲水（而不能飲）、腹?jié)M很甚的病人、還在惡寒發(fā)熱的病人，他的汗是出不來的、他是小便不利的。如果這個(gè)發(fā)熱、嗇嗇惡寒、大渴欲飲水、腹?jié)M的病人能夠得到（暢）汗出，這是一條出路，或者能夠小便（暢）利，這是第二條出路，那么這個(gè)病的轉(zhuǎn)歸就比較好，就“其病欲解”，這個(gè)證就能以汗出與小便利為契機(jī)，得到向愈的轉(zhuǎn)歸。
大家思考一下，這個(gè)是一個(gè)什么局面？傷寒，就是外邪閉郁了正氣，氣的閉郁導(dǎo)致了全身大范圍津液停滯為水飲，這個(gè)時(shí)候，表證并未完全解除。大家注意仲景用詞：“發(fā)熱”、“嗇嗇惡寒”，意思發(fā)熱是一般性的發(fā)熱，而惡寒相對(duì)于發(fā)熱來說要更突出一些，這也提示我們，這個(gè)惡寒的病理不僅在于表證未解，更在于水飲廣泛地內(nèi)停，陽氣不能外達(dá)，這個(gè)時(shí)候光用汗法去解表是不適合的，因?yàn)檫@是表里同病。
發(fā)熱惡寒還存在，同時(shí)也說明這個(gè)證還沒有完全定型，還沒有完全固定下來，水液還沒有完全沉滯下來，還有一些轉(zhuǎn)機(jī)存在，所以才接著說“自汗出、小便利者，其病欲解”，大家注意這個(gè)“自”冠在汗出與小便之前，就說明這兩個(gè)癥狀可以解邪。這也就跟我們前面講的癥狀的雙重性聯(lián)系起來了。
當(dāng)然，這里我講的反過來看成汗不出、小便不利，也不是絕對(duì)的，大家臨床實(shí)踐上一定要靈活點(diǎn)，可以有一定汗出、有一定小便，但一定是不暢快的，或者說是不足以解邪的，那么我們要解開這個(gè)局面，就可以使其汗出、使其小便利，所以說，這也給我們提示了治療的方向性、路徑性問題。而具體手法上，或宣氣、或化飲、或利水、甚至攻下，這些具體問題具體處理就可以了。仲景這里實(shí)際上是用一種特殊的語言、一種特殊的表述方式、利用特定的癥狀組合來闡述病機(jī)，這些癥狀本身是次要的（所以方癥相對(duì)沒有能夠進(jìn)入辯證論之的廣闊天地，用傅老的話來說，方癥相對(duì)就是“比到箍箍買鴨蛋”），而癥狀綜合起來的指歸、條文的綜合分析理解（特別要能領(lǐng)會(huì)到言外之意），引導(dǎo)我們進(jìn)入辨證論治的廣闊天地才是重要的。
“此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”，肝，通過我們剛才的講述，可以理解到了，是跟腹?jié)M、痞滿結(jié)聚的位置相關(guān)。為什么聯(lián)系到肺呢？大致是落腳于三點(diǎn)：第一，惡寒發(fā)熱的（持續(xù)性）存在、未解。第二，肺與水液代謝的關(guān)系 。第三，就是肝與肺的關(guān)系實(shí)際上反映的是人體內(nèi)外氣機(jī)的關(guān)系。
另外呢，從肝乘脾、肝乘肺的這種名詞術(shù)語使用來看，我們能體會(huì)到，中醫(yī)的理論體系也是多種理論相互架構(gòu)、融合起來的，但這種融合不是雜湊，有它內(nèi)在的邏輯聯(lián)系，這點(diǎn)要注意；另外就是，這種肝乘脾、肝乘肺的名詞術(shù)語的使用，也可以看作是一種理論規(guī)范化、名詞術(shù)語規(guī)范化的嘗試，比如什么叫橫、什么叫縱、怎么叫順、怎么叫逆，是中醫(yī)學(xué)這個(gè)學(xué)科在那個(gè)時(shí)代通過五行理論探索性地去發(fā)展自己的嘗試，雖然這種嘗試從結(jié)果上來看不怎么成功。這個(gè)就涉及到比較深入的傷寒學(xué)術(shù)史、中醫(yī)理論整個(gè)體系架構(gòu)是由多個(gè)理論分支、多個(gè)理論體系共同發(fā)生發(fā)展、相互補(bǔ)充、相互矯正的，這個(gè)就是大課題，大家有興趣可以深入去探索，我也是指?jìng)€(gè)路。
ok，今天先講到這里，圓滿結(jié)束。
【第三講】
2019年11月26日講于“川派傷寒”
12月整理成文
2020年7月掛網(wǎng)
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（節(jié)錄，順帶講一講讀書方法）
太陽病用了吐法之后，可能太陽病基本上解除了，但出現(xiàn)了內(nèi)煩，這種情況下我們應(yīng)該怎么做呢？仲景沒有講，大家說一說呢。對(duì)，梔子豉湯可以用的，后世的一些清宣中焦的處方、組合都可以考慮用吧。其實(shí)就是和中，調(diào)整一下就好啦，怎么那么難回答呢。 黃連蘇葉可不可以用呢？一宣一降。 如果還有點(diǎn)胃脘痞滿，蔥白淡豆豉湯為什么不可以用呢？ 陳皮、炙甘草為什么不可以用呢？熱不甚、煩不重的時(shí)候稍微用點(diǎn)生姜水，為什么不可以用呢？甚至喝一點(diǎn)山泉水、礦泉水、涼的白開水、酸漿水、冰啤酒行不行？
大家讀條文啊，不要“死”在句子上。“吐之內(nèi)煩也”，這句話解釋一下，后面就沒有文字了，在你的心里、思維里就沒有“回響”了嗎？這種情況你遇到了，就不處理了嗎？大家一定要循著條文給出的“情境”，去感受這個(gè)“情境”所提出的“要求”，往下去思考。
“太陽病吐之，但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣”，在我看來是表證已解，惡寒發(fā)熱的情況得以解除，但這個(gè)證的其他一些情況并沒有得到好轉(zhuǎn)，比如說還存在鼻鳴干嘔、還存在頭項(xiàng)強(qiáng)痛，這個(gè)時(shí)候，出現(xiàn)了吐之內(nèi)煩，你怎么處理呢？這個(gè)就是你讀條文的時(shí)候需要去思考的問題吶。去咀嚼到這個(gè)地步，才嘗得到條文的“汁水”、得到條文的“營養(yǎng)”；而不是只是把條文的文字解釋出來。“太陽病吐之，但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒”，那你怎么知道是太陽?。?/span> “不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也”，吐之內(nèi)煩，是造成了一種什么樣的病理狀態(tài)？我們應(yīng)該怎么樣去理解、進(jìn)而去處理這種病理狀態(tài)？ 我們?cè)凇秱摗返目蚣苤性趺慈タ紤]“吐之內(nèi)煩”的這個(gè)問題？擴(kuò)大一點(diǎn)范圍，在傷寒學(xué)之外，中醫(yī)學(xué)框架之內(nèi)，我們可以考慮怎么處理？跳出中醫(yī)學(xué)用藥的這個(gè)范圍，我們回到生活中，用生活中的種種種種怎么去處理、調(diào)整？大家思路要開闊。怎么開闊？掌握了原理，思維就開闊。
不要光讀條文的文字，要進(jìn)入條文給你創(chuàng)造出來的情境。讀條文要有回答的意識(shí)、應(yīng)答意識(shí)。就像有人問我，我看病的內(nèi)境是怎么樣的（附文：詩境淺說——中醫(yī)學(xué)與窗簾、襪子、小狗、水果檔、菜市場(chǎng)、茶餐廳、補(bǔ)習(xí)社……），我就講跟對(duì)對(duì)聯(lián)、跟寫詩、作文章是一樣的，就是描摹那種情境，就是用中醫(yī)學(xué)的思維去給予相應(yīng)的“對(duì)策”、“響應(yīng)”。當(dāng)然這里就有高下哦，首先是工整，字對(duì)字、詞對(duì)詞，什么云對(duì)霧、雨對(duì)風(fēng)、大霧對(duì)長空等等；再進(jìn)一步就有主題思想、個(gè)性，就能夠“究天人之際，通古今之變，成一家之言”。
這一條就給大家擴(kuò)展一下怎么去讀條文。讀經(jīng)典，就是要進(jìn)入它的情境，進(jìn)入它的氛圍、內(nèi)部、思維路線上去，要去體會(huì)、有內(nèi)在的應(yīng)答意識(shí)，要有一種回答的感應(yīng)，這個(gè)條文就有滋味、就能深入、就不會(huì)讀了就過了，它還是它，你還是你。就像你真正地唱一首歌、讀一首詩、看新聞聯(lián)播、甚至廣告，真正能讓你感動(dòng)的，就要用心去體會(huì)，它的字詞的甄選、結(jié)構(gòu)的鋪陳、詞曲的映賀、創(chuàng)作的背景等等一切所帶給你的心理感受（甚至是生理感受），都是一種回答性。去回答它、去響應(yīng)它，這樣你就能夠進(jìn)入它、理解它。
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關(guān)于這個(gè)“刺期門”，其實(shí)還有一些“路數(shù)”。刺期門去調(diào)整血分病、調(diào)心、調(diào)肝，這是仲景比較“隱晦”的一個(gè)路線，或者說是傷寒學(xué)術(shù)史里面講得比較少的。從刺期門，我們可以聯(lián)系到幾個(gè)方面，一個(gè)是“熱入血室”，包括了婦人熱入血室、陽明熱入血室，其實(shí)都是講邪氣影響到了血分，仲景怎么去調(diào)整。最淺的調(diào)整、最容易認(rèn)識(shí)的調(diào)整就是用桂枝湯，通過“運(yùn)中開表”、“運(yùn)中達(dá)表”的方式，通過加強(qiáng)正氣的“正向”流動(dòng)，讓邪氣在這種正氣的“正向潮流”中消散掉，或者從古代的說法，讓邪氣從表而散。
另外一個(gè)，仲景跟你講，隨著經(jīng)水的來，血分的邪氣就有可能自然地隨著經(jīng)水的下行而排除掉。這雖然是一種自愈的方式，實(shí)際上也提示我們通過適當(dāng)部位、適當(dāng)量的放血療法可以去祛除這種血分的邪氣。這一點(diǎn)再擴(kuò)展一下，也就是通過物質(zhì)與能量的主動(dòng)丟失去達(dá)到體內(nèi)的邪氣祛除、正氣恢復(fù)、陰陽平衡，我們可以借道陽明，用下法去處理。但是這個(gè)下法要用得巧、恰當(dāng)，在下的時(shí)候要保證邪氣與陽明這個(gè)通路之間的密切關(guān)系，不能用了下法之后，下利是下利、邪結(jié)還是邪結(jié)，這就沒聯(lián)系起來。（附文：下法三篇文章《中醫(yī)“下法”系列講座之四：“承氣湯”兒科新用3例（第一講） 》、《“上病下取”——用下法治療慢性結(jié)膜炎急性發(fā)作醫(yī)案一例 》、《十月主講&主持“川派傷寒”下法專題講座》）
還有呢，就是邪氣結(jié)于心下，輕一點(diǎn)的用一個(gè)小柴胡湯；如果跟表的關(guān)系還比較密切的，還有透轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)的，用個(gè)柴胡桂枝湯；后世溫病學(xué)專門有個(gè)屬于叫“轉(zhuǎn)瘧”，講的就是這種透轉(zhuǎn)，而不是把傷寒病治成瘧疾；跟陽明關(guān)系比較密切的，用個(gè)大柴胡、柴胡加芒硝等等，溫病學(xué)沒有說叫“轉(zhuǎn)利”，因?yàn)橐话阏J(rèn)為下利不是一個(gè)很好的癥，往往伴隨著正氣的虧傷，但是有些機(jī)轉(zhuǎn)確實(shí)是在下利上面，通過下利排除邪氣、恢復(fù)陰陽平衡，都是有這種機(jī)會(huì)的。
那么如果本經(jīng)邪結(jié)自甚，就是“結(jié)”、“郁”的問題突出（但是這個(gè)病還比較“新”、比較“活”，沒有沉結(jié)、沉郁、久結(jié)、久郁），向外、向內(nèi)都不好轉(zhuǎn)出，證本身又比較急，用消法、和法又顯得來慢、力度不夠，那么我們就要在本經(jīng)做文章，用個(gè)刺期門是可以的。如果病久了、急的勢(shì)頭沒有了，那么一下子解邪的機(jī)會(huì)也沒有了，也就是說這個(gè)“結(jié)”比較“深”、“沉”了，這個(gè)時(shí)候只能考慮用點(diǎn)蟲藥慢慢磨、慢慢開，再加上后世一些辛潤通絡(luò)的手法去慢慢通開、潤開。
刺期門這個(gè)治療的窗口時(shí)期，實(shí)際上也不是只能用針，前面講過了，傷寒學(xué)術(shù)史上后世也發(fā)展出來一些對(duì)應(yīng)的湯方。比如宋·朱肱《類證活人書》的桂枝紅花湯，桂枝、芍藥、紅花、炙甘草，用這個(gè)去治療“血結(jié)胸”。什么是血結(jié)胸？就跟這里刺期門所解的癥狀差不多的。你看它的名稱“血結(jié)胸”，“血”就是跟血分密切相關(guān)；另外就是跟《傷寒論》講的水熱互結(jié)的、病在氣分的大、小“結(jié)胸”，這種結(jié)胸的大證、或者講結(jié)胸的正病，在病變層次上區(qū)別開。血結(jié)胸結(jié)滿緊實(shí)、疼痛的程度從古籍記載來看就不如大結(jié)胸、正結(jié)胸那么厲害，桂枝紅花湯就可以去對(duì)治這個(gè)層次的問題。雖然從藥味上，只是去生姜、大棗，加紅花，但是整個(gè)方意、方向就大大變化了。
后來王好古，海藏老人，用桂枝紅花湯加桃仁海蛤殼，這個(gè)化裁既加強(qiáng)了破血結(jié)的力量，又關(guān)注了營分、津液的問題，也就是說，大家在實(shí)踐中體會(huì)到了，營、血的生理、病理密切相關(guān)，要解開血分的閉郁，不能單單考慮血分的問題，特別是在存在津液凝聚、津液運(yùn)行不流暢的情況下，疏解津液、解開營分凝滯，有利于血分閉郁、邪結(jié)的解開。仲景在其自身辨證論治體系里頭，也就是“傷寒—金匱體系”里頭，也有“血分”、“水分”這些術(shù)語，辯證、治療上也是步步緊扣，后世把這些問題在理論上進(jìn)一步明晰化，在治療實(shí)踐上也進(jìn)一步細(xì)化，這一理路，值得大家去探索。從桂枝紅花湯到桂枝紅花湯加桃仁、海蛤粉，再到后世王清任幾個(gè)方面的逐淤湯，特別是血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯，都為這個(gè)方向的立法、組方、選藥提供了很好的變通、發(fā)展、示范，這一個(gè)路子就有這樣一個(gè)發(fā)展的路線。所以說，刺期門這個(gè)話題還是很有意思的，你讀書讀開了，就能聯(lián)系起來了。
那么這里“肝乘肺”怎么跟肝聯(lián)系起來呢？成無己講，“渴欲飲水”一個(gè)版本里面這個(gè)水是“酸漿水”，酸歸肝，那么這里就是跟肝聯(lián)系起來了。我覺得這個(gè)聯(lián)系不緊密、支持不充分。我的觀點(diǎn)是，這種“腹?jié)M”，不是全腹?jié)M；至少是腹?jié)M的重點(diǎn)在胸膈且偏于期門穴附近的位置的那種腹?jié)M，從這里我們跟肝聯(lián)系起來。然后就是從病變的層次偏于血分、從神志癥狀（譫語/鄭聲），從這里跟（心）肝聯(lián)系起來。這里呢，大家可以區(qū)分一下，左期門和右期門提示的辯證方向可能會(huì)稍微不同。
那么“肝乘肺”的“肺”在哪里呢？第一個(gè)，有“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒”這個(gè)表證。第二個(gè)，有“大渴欲飲水”、汗出不來（或汗出得少而不暢）、小便不利這樣水液代謝障礙的問題。所以把這個(gè)歸到肺。這個(gè)就是肝肺兩端。
那為什么用刺期門去處理？我理解，這種廣泛的水液代謝障礙，如果其中存在一個(gè)“結(jié)滯”，有一個(gè)“關(guān)節(jié)”不通暢，那么不管是發(fā)散還是滲利，處理起來都不會(huì)那么順手?？赡芪疫@個(gè)話大家沒怎么聽懂。傅老曾經(jīng)也講過類似的問題，這里我引用一下，說體內(nèi)有水飲停聚的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候要用發(fā)散去解表，很多時(shí)候是解不了的。為什么呢？因?yàn)槟氵@個(gè)時(shí)候發(fā)動(dòng)起來的氣是不能夠很好到達(dá)體表的。因?yàn)檫@個(gè)氣你發(fā)動(dòng)起來，因?yàn)橛兴嬐＞鄣淖铚瑲庥锌赡芫蜕⒌袅瞬荒艿竭_(dá)體表去解表；或者，氣跟水飲兩個(gè)“懟”上了，把水飲攻沖四散，產(chǎn)生許多變證，難以收拾。而且，這個(gè)表證很可能是水飲停聚以后，體內(nèi)之氣不能順暢達(dá)表而產(chǎn)生的惡寒發(fā)熱現(xiàn)象，也就是說，這種惡寒發(fā)熱不是真正的表證而只是一種“表象”，只要水飲祛除了，氣的流暢恢復(fù)了這種“表象”就解除了，這種情況在《傷寒論》里面講“表不解”的時(shí)候就講過。所以在體內(nèi)有水飲停聚的時(shí)候，又有表證，這種表里同病的時(shí)候，我們至少都要考慮表里同治；退一步、穩(wěn)妥起見，就是先治其里，先祛除水飲，也許表證、表象自己就解了。
那么這里“肝乘肺”這種廣泛、大規(guī)模水液停聚、水液代謝障礙，又有結(jié)滯阻塞于營血分的情況，這里也是類似的。
好，今天把上兩次講的108、109兩天的內(nèi)容稍微總結(jié)一下。“刺期門”這個(gè)系列專題就到此結(jié)束。散會(huì)。
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