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由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 (SARS-CoV-2) 引起的新型冠狀病毒病 (COVID-19) 在皮膚病學(xué)和皮膚病護(hù)理中引發(fā)了許多關(guān)鍵問題。

解決這些問題是必要的，但也具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)楹苌儆兄苯訑?shù)據(jù)可以作為建議的基礎(chǔ)。

本文此前發(fā)表在UpToDate，UpToDate的創(chuàng)始人是美國著名腎內(nèi)科醫(yī)生伯頓·巴德·羅斯（Burton Rose）博士。

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?新冠病毒影響皮膚健康

來自世界各地的病例報(bào)告已經(jīng)確定了新型冠狀病毒病 (COVID-19) 的一系列潛在皮膚病學(xué)表現(xiàn)。

COVID-19 皮膚表現(xiàn)的頻率（占病例的 0.2% 到 20.4%）和時(shí)間很難確定。還不清楚某些皮膚表現(xiàn)與新冠疾病嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)。

此外，不能排除在某些患者中觀察到的皮膚表現(xiàn)可能代表對(duì)用于 COVID-19 的多種治療的皮膚反應(yīng)。

圖：COVID-19 相關(guān)皮膚表現(xiàn)的臨床特征

美國皮膚病學(xué)會(huì)的 COVID-19 登記處是美國皮膚病學(xué)會(huì)與國際皮膚病學(xué)會(huì)聯(lián)盟的合作項(xiàng)目，正試圖整理病例并更好地定義 COVID-19 的皮膚健康表現(xiàn)。

在來自登記處的 171 名實(shí)驗(yàn)室確診的具有皮膚表現(xiàn)的 COVID-19 患者中，最常報(bào)告的是麻疹樣皮疹 (22%)、凍瘡樣肢端病變 (18%)、蕁麻疹 (16%)、黃斑紅斑 (13%) 、水皰疹 (11%)、丘疹鱗屑疹 (9.9%) 和網(wǎng)狀紫癜 (6.4%) 。大約 60% 的病例報(bào)告發(fā)燒和咳嗽。

·發(fā)疹性（麻疹樣）皮疹，在多個(gè)病例報(bào)告中，據(jù)報(bào)道主要累及軀干的麻疹樣皮疹是 COVID-19 最常見的皮膚表現(xiàn)。皮疹在疾病發(fā)作時(shí)或在出院或康復(fù)后更常見。

·Pernio（凍瘡）樣肢端病變，肢端表面（“COVID 腳趾”）的 Pernio（凍瘡）樣病變表現(xiàn)為手指、肘部、腳趾和腳外側(cè)的紅斑紫斑或紫癜性斑疹，伴有或不伴隨水腫和瘙癢。

·發(fā)病率，在 COVID-19 大流行期間，各個(gè)年齡段的凍瘡樣病變報(bào)告越來越多，大多數(shù)病例發(fā)生在青少年和年輕人中。在北加州的一項(xiàng)研究中，與大流行前時(shí)期（2016 年 4 月至 2019 年 12 月）相比，大流行期間（2020 年 4 月至 2020 年 12 月）凍瘡的發(fā)病率有所增加，從每 10 萬人年 5.2 例（95% CI 4.8-5.6）增加到每 100,000 人年 28.6 例（95% CI 26.8-30.4）。

·與 SARS-CoV-2 感染的關(guān)聯(lián)，在大流行期間，在有或沒有確診 COVID-19 的患者或與確診 COVID-19 的患者有接觸史且沒有感冒記錄的患者中，凍瘡樣病變的發(fā)生頻率增加與凍瘡相關(guān)的暴露或潛在病癥。然而，凍瘡和 COVID-19 之間的關(guān)聯(lián)仍然存在爭(zhēng)議。

在接受嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 (SARS-CoV-2) 檢測(cè)的凍瘡樣病變患者中，大多數(shù)病例的聚合酶鏈反應(yīng) (PCR) 呈陰性，PCR 陽性率為 4% 至 7%。

在 2020 年 3 月至 2020 年 5 月期間出現(xiàn)肢端表現(xiàn)的 311 名患者（中位年齡 26 歲）的法國病例中，150 名患者（49 名疑似 COVID-19 癥狀的患者）接受了鼻咽拭子逆轉(zhuǎn)錄 (RT)-PCR 和/或SARS-CoV-2 的血清學(xué)。75 名患者中有 5 名 SARS-CoV-2 血清學(xué)呈陽性，121 名患者中有 7 名 SARS-CoV-2 RT-PCR 呈陽性?？傮w而言，170 名患者中有 10 名（7%）已確診 COVID-19。

在美國皮膚病學(xué)會(huì)/國際皮膚病學(xué)會(huì)聯(lián)盟注冊(cè)研究中，在來自 8 個(gè)國家的 318 例病例中，其中 14 例為 PCR 陽性 (4.4%) 。

在加利福尼亞州北部的一個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究包括 2020 年 4 月至 2020 年 12 月期間被診斷患有凍瘡的 780 名患者，其中 456 名患者接受了 SARS-CoV-2 的 PCR 檢測(cè)，其中 17 名患者（3.7% ) 呈陽性。

SARS-CoV-2 血清學(xué)（主要是免疫球蛋白 G [IgG] 和免疫球蛋白 M [IgM]）在有限數(shù)量的凍瘡樣病變和 SARS-CoV-2 PCR 陰性患者中進(jìn)行，在大多數(shù)情況下，只有一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，陽性率為 1% 至 17%。值得注意的是，在某些系列患者中，特定免疫球蛋白 A (IgA) 抗體的檢出率高于 IgG。

在大流行期間報(bào)告的 780 名凍瘡患者系列中的 97 名患者中，單時(shí)間點(diǎn) IgG 陽性率為 1% 。未測(cè)試 IgM 和 IgA。

在法國連續(xù) 40 名患有凍瘡樣病變的患者中，有 12 名患者的 COVID-19 血清學(xué)呈陽性，其中 7 名 (17.5%) 僅有 IgA，5 名 (12.5%) 有 IgG。

在一項(xiàng)包含 30 名患有凍瘡樣病變的兒童的意大利系列研究中，其中 17 名在 5 至 7 周的間隔內(nèi)接受了重新檢測(cè)，IgG 的總體陽性率為 17%，IgA 的總體陽性率為 53%。

在美國的一個(gè)由 21 名在第一波大流行期間診斷出的凍瘡患者組成的小型隊(duì)列中，只有兩例 (9%) 經(jīng) PCR 檢測(cè)證實(shí)感染了 SARS-CoV-2；針對(duì) S、受體結(jié)合域和核衣殼抗原的 IgG、IgA 和 IgM 抗體血清學(xué)呈陽性；以及抗原特異性 T 細(xì)胞對(duì) SARS-CoV-2 反應(yīng)的證據(jù)。其他 19 名凍瘡患者的血清學(xué)和 T 細(xì)胞反應(yīng)均為陰性。

在對(duì) 50 名在第一波大流行期間出現(xiàn)凍瘡樣病變的患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，所有患者的 SARS-CoV-2 PCR 檢測(cè)以及 IgG 和 IgA 血清學(xué)檢測(cè)均為陰性。與大流行前出現(xiàn)的季節(jié)性凍瘡患者相比，凍瘡樣病變具有相似的組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)特征以及免疫轉(zhuǎn)錄組學(xué)特征，I 型和 II 型干擾素通路上調(diào)、T 輔助細(xì)胞 1 (Th1) 細(xì)胞極化、細(xì)胞毒性標(biāo)志物和自然殺手信號(hào)。

·臨床表現(xiàn)和病程——大多數(shù)患有凍瘡樣病變并確診或疑似感染 SARS-CoV-2 的患者無癥狀或有與 COVID-19 相符的輕微癥狀，極少有凍瘡樣患者出現(xiàn)重度 COVID-19 的報(bào)道。在美國皮膚病學(xué)會(huì)/國際皮膚病學(xué)會(huì)聯(lián)盟注冊(cè)研究中，總體上 55% 的患者沒有其他癥狀，研究中 98% 的患者僅在門診接受治療。當(dāng)僅于實(shí)驗(yàn)室確診病例時(shí)，這一發(fā)現(xiàn)是正確的，其中 78% 仍在門診。

在確診或疑似感染 SARS-CoV-2 的患者中，凍瘡病變?cè)?COVID-19 癥狀出現(xiàn)后 1 至 4 周開始，表明病毒感染后或延遲發(fā)作過程。在美國皮膚病學(xué)會(huì)/國際皮膚病學(xué)會(huì)聯(lián)盟登記處，318 例凍瘡樣皮損病例中有 80 例在出現(xiàn)其他 COVID-19 癥狀后出現(xiàn)皮損。在某些情況下，病灶出現(xiàn)時(shí)患者的病毒 PCR 仍呈陽性。

癥狀通常發(fā)生在兩到八周內(nèi)。據(jù)報(bào)道，一些患者的病程延長超過 60 天。此外，一些患者在接下來的秋冬季節(jié)出現(xiàn)凍瘡復(fù)發(fā)，這可能是由寒冷引發(fā)的。

·潛在的致病機(jī)制——大流行期間凍瘡樣病變發(fā)展的重要機(jī)制包括對(duì)病毒免疫反應(yīng)和大流行相關(guān)生活方式的改變，這可能會(huì)增加凍瘡的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在一項(xiàng)納入 780 名在大流行期間出現(xiàn)凍瘡患者的大型病例隊(duì)列研究中，94% 的患者報(bào)告在家中沒有穿鞋。

凍瘡樣病變的活檢檢查顯示主要是炎癥過程，其組織病理學(xué)和直接免疫熒光結(jié)果與特發(fā)性和自身免疫相關(guān)性凍瘡相似。

據(jù)推測(cè)，這些炎癥變化與對(duì)病毒的干擾素-α 反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，有時(shí)還與對(duì)病毒的 IgA 抗體反應(yīng)有關(guān)。

法國的一項(xiàng)研究表明，與沒有凍瘡的 PCR 陽性、中度至重度 COVID-19 患者相比，凍瘡患者受刺激的外周血 T 細(xì)胞在體外產(chǎn)生的干擾素-α 增加，這表明強(qiáng)大的先天免疫反應(yīng)可能導(dǎo)致這些患者的病毒得到快速控制，至少可以部分解釋相對(duì)較輕的病程和低水平的抗體產(chǎn)生。

·管理——沒有針對(duì) COVID-19 相關(guān)的腳部或手部凍瘡樣病變的治療指南。然而，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，如果病變引起不適，高效局部皮質(zhì)類固醇可能會(huì)有幫助。

盡管在 COVID-19 大流行期間很少在凍瘡患者中發(fā)現(xiàn) PCR 陽性，而且并非所有病例都必然與 COVID-19 相關(guān)，但謹(jǐn)慎的做法是，出現(xiàn)新發(fā)凍瘡樣病變且沒有其他明確證據(jù)的患者在凍瘡病變發(fā)作后 7 天內(nèi)對(duì)原因進(jìn)行 SARS-CoV-2 PCR 檢測(cè)。對(duì)于這些病變超過 4 周的患者，可以考慮進(jìn)行 IgM 和 IgG 抗體檢測(cè)，遵循當(dāng)?shù)刂改喜⒏鶕?jù)可用檢測(cè)的質(zhì)量，承認(rèn)其中許多患者可能只會(huì)產(chǎn)生短暫的抗體反應(yīng)或 IgA 反應(yīng)目前未在商業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)試。陽性血清學(xué)可以排除其他可能需要額外檢查的凍瘡原因。凍瘡其他原因的檢查詳見其他專題。

·網(wǎng)狀青斑，少數(shù) COVID-19 患者出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑樣血管病變。在一系列 171 例實(shí)驗(yàn)室確診病例中，分別有 5.3% 和 2.3% 的患者發(fā)現(xiàn)這些血管病變。

·固定性總狀青斑/網(wǎng)狀紫癜/壞死性血管病變——網(wǎng)狀紫癜和壞死性血管病變似乎與嚴(yán)重的 COVID-19 有關(guān)。在一系列 11 例網(wǎng)狀紫癜和實(shí)驗(yàn)室確診為 COVID-19 的患者中，所有患者均住院治療，其中 9 例患有急性呼吸窘迫綜合征。在三名患有 SARS-CoV-2 感染和嚴(yán)重呼吸衰竭并患有網(wǎng)狀紫癜或總狀青斑的患者中，皮膚活檢的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)研究顯示受累皮膚和正常皮膚均存在補(bǔ)體介導(dǎo)的微血管損傷模式。在患有嚴(yán)重 COVID-19 和肢端缺血性病變的患者中也證實(shí)了血栓性血管病變和/或?qū)嶒?yàn)室凝血改變的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。

·蕁麻疹，伴有或不伴有發(fā)燒的急性蕁麻疹是 COVID-19 感染的先兆。

·水皰（水痘樣）皮疹——有幾份報(bào)告描述了與 COVID-19 相關(guān)的水皰、膿皰、水痘樣皮疹。在 24 名患者的系列研究中，COVID 癥狀出現(xiàn)后 4 至 30 天出現(xiàn)小丘疹、水皰和膿皰，中位 10 天消退。對(duì) 4 名患者進(jìn)行的囊泡內(nèi)容物 SARS-CoV-2 實(shí)時(shí) PCR 結(jié)果為陰性。24 名患者中有 17 名未服用任何藥物，排除了藥物反應(yīng)。

·兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征 (MIS-C) – 紅斑、多形性皮疹、紅斑和/或手腳硬結(jié)、口腔粘膜炎和結(jié)膜炎，以及非典型、嚴(yán)重川崎病的全身、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，最初在 COVID-19 大流行期間在一組 10 名意大利兒童中進(jìn)行了描述。英國、美國等國家也報(bào)道過類似病例。MIS-C 的病例定義已由世界衛(wèi)生組織和美國疾病控制與預(yù)防中心提出。

較少報(bào)道的皮膚病表現(xiàn)包括鱗狀丘疹、多形性紅斑樣皮損、登革熱樣皮疹、瘀點(diǎn)和壞疽。

一些在出生時(shí)患有 COVID-19 的母親所生的嬰兒出現(xiàn)了短暫的皮疹。在對(duì)來自中國的 9 個(gè)小型病例系列的回顧中，共包括 65 名在懷孕期間感染 SARS-CoV-2 的孕婦和 67 名新生兒，其中兩名新生兒出現(xiàn)皮疹。一名嬰兒的皮疹被描述為彌漫性斑丘疹，在一天內(nèi)消退并伴有脫屑，另一名嬰兒的皮疹被描述為彌漫性、紅色、粟粒疹樣出疹，在 10 天內(nèi)消失，無需治療。

與 COVID-19 大流行相關(guān)的皮膚病

大多數(shù)參與新型冠狀病毒病（COVID-19）患者直接護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員報(bào)告稱，由于個(gè)人防護(hù)裝備 (PPE) 和手部衛(wèi)生措施導(dǎo)致皮膚損傷、機(jī)械/摩擦性皮炎和刺激性接觸性皮炎。

個(gè)人防護(hù)設(shè)備引起的皮膚損傷，照顧 COVID-19 患者或可能感染嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 (SARS-CoV-2) 的患者的醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)長時(shí)間佩戴 PPE。美國皮膚病學(xué)會(huì)發(fā)布了關(guān)于在 COVID-19 大流行期間預(yù)防和治療職業(yè)性皮膚病的建議：

·機(jī)械損傷/摩擦性皮炎– PPE 引起的皮膚損傷很常見，發(fā)生在高達(dá) 90% 以上的醫(yī)護(hù)人員身上。長時(shí)間使用 PPE（每天 >6 小時(shí)）會(huì)增加皮膚損傷的發(fā)生率?？谡?、護(hù)目鏡、面罩和手套會(huì)施加壓力、造成磨損并保持水分，并可能傷害鼻梁、臉頰、前額和手。PPE 引起的損傷包括脫屑、紅斑、浸漬、裂隙、丘疹和糜爛，導(dǎo)致瘙癢和疼痛。

·刺激性和過敏性接觸性皮炎——多個(gè)病例系列報(bào)道了因橡膠、粘合劑和甲醛引起的過敏性接觸性皮炎，以及因壓力和摩擦引起的刺激性接觸性皮炎，醫(yī)護(hù)人員每天佩戴 N95 或同等口罩超過 6 小時(shí)。

·面部皮膚病（“maskne”） ——新發(fā)或加重的面部皮膚病，包括痤瘡（“maskne”）、酒渣鼻（“mask rosacea”）、脂溢性皮炎、口周皮炎和毛囊炎，可能是由于摩擦和閉塞，據(jù)報(bào)道每天戴口罩超過 6 小時(shí)的人。面罩相關(guān)的 Koebner 現(xiàn)象（外傷誘發(fā)的病變?cè)谂R床上類似于以前未受累區(qū)域的潛在皮膚?。┮惨娪诙喾N皮膚病患者，包括牛皮癬、白斑、痤瘡和酒渣鼻。

預(yù)防與 PPE 相關(guān)的傷害有可能減少因無意調(diào)整和觸摸而導(dǎo)致的 PPE 協(xié)議違規(guī)。在穿戴 PPE 之前在壓力點(diǎn)使用隔離膜或敷料可以減少這些類型的傷害。然而，這些預(yù)防措施對(duì) PPE 防止病毒傳播能力的影響尚未得到很好的表征，因此需要謹(jǐn)慎。

手部衛(wèi)生相關(guān)皮炎 — 手部衛(wèi)生被認(rèn)為是對(duì)抗 COVID-19 的關(guān)鍵工具。手部濕疹已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)問題，并且在大流行期間洗手和戴手套的比例更高可能會(huì)成為一個(gè)更大的問題。

手部刺激性接觸性皮炎的發(fā)生頻率可通過經(jīng)常使用潤膚劑、用溫水而不是熱水清洗以及在手部沒有明顯臟污時(shí)使用含酒精的清潔劑來減少。過度清潔手部也可能導(dǎo)致一般人群出現(xiàn)手部濕疹。

美國皮膚病學(xué)會(huì)發(fā)布了關(guān)于在 COVID-19 大流行期間預(yù)防和治療職業(yè)性皮膚病的建議。

大流行期間的治療考慮

2019 年冠狀病毒病 (COVID-19) 大流行導(dǎo)致對(duì)某些皮膚病的治療方法進(jìn)行了必要的調(diào)整。本文將總結(jié)免疫抑制療法、光療和皮膚癌治療的注意事項(xiàng)。各種專業(yè)組織也發(fā)布了大流行期間的臨床護(hù)理指南。

使用生物療法和其他免疫抑制療法 — 生物療法和免疫抑制療法在治療多種皮膚病方面發(fā)揮著重要作用，例如銀屑病、特應(yīng)性皮炎和其他炎癥或自身免疫性疾病。

這些與 COVID-19 相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)療法的風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚。盡管人們普遍認(rèn)為，大多數(shù)已經(jīng)在服用免疫抑制藥物治療皮膚病的未感染 COVID-19 的患者可以繼續(xù)治療，但對(duì)于疑似或確診 COVID-19 的患者以及正在考慮開始新的治療的患者，通常會(huì)采取更謹(jǐn)慎的方法免疫抑制治療。

免疫功能低下患者接種 COVID-19 疫苗的建議詳見其他專題。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 — 生物療法和其他免疫抑制療法對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒 (SARS-CoV-2) 感染風(fēng)險(xiǎn)和 COVID-19 嚴(yán)重程度的影響的不確定性使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有挑戰(zhàn)性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的具體挑戰(zhàn)包括數(shù)據(jù)缺乏、免疫抑制藥物的各種作用機(jī)制，以及需要考慮患者特異性和疾病特異性的發(fā)病率和合并癥。

一些作者提出，由小分子免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤）引起的廣泛免疫抑制) 可能比生物藥物誘導(dǎo)的靶向免疫抑制更受關(guān)注；然而，個(gè)別免疫抑制劑的相對(duì)安全性仍不清楚。

在考慮免疫抑制治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還必須考慮停止有效治療可能對(duì)皮膚病和相關(guān)病癥造成的不利影響。

皮膚病可能會(huì)發(fā)作，偶爾患者在重新引入之前有效的生物療法后可能無法達(dá)到相同水平的反應(yīng)。

值得注意的是，某些生物制劑的半衰期較長，這意味著在決定停止治療后，令人擔(dān)憂的免疫抑制作用可能仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。

評(píng)估在皮膚病患者中使用與 COVID-19 相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)療法的研究是有限的，不足以得出關(guān)于該人群風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。

目前尚不清楚評(píng)估皮膚病生物療法期間上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)是否適用于 SARS-CoV-2 感染。

一項(xiàng)針對(duì) 2020 年 2 月 20 日至 4 月 1 日期間在意大利北部接受生物制劑治療斑塊狀銀屑病的 5206 名患者的回顧性研究支持了繼續(xù)進(jìn)行皮膚病生物療法的風(fēng)險(xiǎn)可能較低的理論，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)與 COVID-19 相關(guān)的疾病死亡，只有四例與 COVID-19 相關(guān)的住院治療。

此外，在意大利倫巴第大區(qū)進(jìn)行的一項(xiàng)病例對(duì)照研究涉及評(píng)估 2 月 21 日至 4 月 9 日期間接受生物或小分子療法治療的 1193 名銀屑病患者和大約 1000 萬名對(duì)照， 2020 年，發(fā)現(xiàn)接受生物治療的銀屑病患者與對(duì)照組相比，COVID-19 檢測(cè)呈陽性、因 COVID-19 在家自我隔離或因 COVID-19 住院的風(fēng)險(xiǎn)更高，但未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著增加該人群中重癥監(jiān)護(hù)病房入院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了 214 名在感染 COVID-19 后一年內(nèi)接受腫瘤壞死因子 (TNF) 抑制劑或甲氨蝶呤治療的患者與 31,000 多名未接受這些藥物治療的患者的 COVID-19 結(jié)果，發(fā)現(xiàn)住院的可能性沒有差異或死亡率。

雖然生物抑制劑 TNF-α 或白細(xì)胞介素 (IL) 17 在 COVID-19 中可能產(chǎn)生有益作用的可能性是基于一些免疫抑制藥物可能對(duì)被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致器官損傷的破壞性免疫反應(yīng)具有抑制作用的理論在 COVID-19 中，這尚未得到證實(shí)。IL-6通路抑制劑的數(shù)據(jù)詳見其他專題。地塞米松已被用于治療部分重癥 COVID-19 患者。

未感染 COVID-19的患者 — 在全球大流行期間，應(yīng)根據(jù)具體情況并與患者一起決定是否對(duì)未出現(xiàn) COVID-19 體征或癥狀的患者使用免疫抑制療法。

這可能涉及審查患者的合并癥、最初接受治療的疾病的嚴(yán)重程度、有限的可用數(shù)據(jù)、專家意見、當(dāng)?shù)亟ㄗh和患者偏好。

繼續(xù)免疫抑制治療 — 由于沒有證據(jù)表明沒有 COVID-19 的患者停止免疫抑制治療的益處以及停止有效治療的潛在不利影響，因此通常認(rèn)為繼續(xù)使用生物免疫抑制劑和小分子免疫抑制劑治療皮膚病是安全的對(duì)于沒有懷疑或記錄的Covid-19的患者，適當(dāng)?shù)倪x擇。

支持這種方法的協(xié)會(huì)示例包括美國皮膚病學(xué)會(huì) 、國家銀屑病基金會(huì)、國際銀屑病委員會(huì)、英國皮膚病學(xué)會(huì)，以及國際皮膚病學(xué)會(huì)聯(lián)盟。

開始免疫抑制治療 — 沒有必要常規(guī)避免在沒有 COVID-19 的患者中開始新的皮膚病免疫抑制治療。然而，鑒于免疫抑制療法對(duì) COVID-19 的影響仍存在一些不確定性，應(yīng)謹(jǐn)慎決定開始使用一種新的免疫抑制藥物治療皮膚病，包括對(duì)治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行具體病例審查。特別是，對(duì)于被認(rèn)為患重癥 COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，考慮推遲免疫抑制治療以支持其他治療可能是謹(jǐn)慎的做法。

一些作者建議在開始免疫抑制治療之前檢測(cè) SARS-CoV-2 感染或免疫力。然而，這種方法的價(jià)值尚不清楚。

疑似或確診 COVID-19 的患者 —— 活動(dòng)性感染是停止和避免開始免疫抑制治療的可接受指征。

包括美國皮膚病學(xué)會(huì)在內(nèi)的一些專業(yè)協(xié)會(huì)已發(fā)表聲明，建議對(duì)發(fā)生 COVID-19 的患者停用免疫抑制藥物，盡管這仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的領(lǐng)域。

對(duì)于大多數(shù)確診 COVID-19 的患者來說，這種方法可能是合適的默認(rèn)方法。如果需要，可以在從 COVID-19 完全康復(fù)后恢復(fù)免疫抑制治療。

然而，鑒于各種免疫抑制劑對(duì) COVID-19 病程影響的不確定性，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否停止 COVID-19 患者的治療。

可能影響停止治療決定的其他因素可能包括 COVID-19 的嚴(yán)重程度、生物治療可能降低細(xì)胞因子風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn)的可能性，以及停止治療對(duì)免疫活性增強(qiáng)（包括皮膚病和合并癥）的潛在負(fù)面影響.

光療 — 辦公室光療通常涉及頻繁的門診就診，這可能會(huì)增加患者和臨床工作人員對(duì) SARS-CoV-2 的接觸。因此，應(yīng)針對(duì)個(gè)體患者仔細(xì)權(quán)衡辦公室光療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

家庭光療是一種替代方法，可能是大流行期間首選的光療方法，但可能并非對(duì)所有患者都可行。

如果需要在診所進(jìn)行光療，則應(yīng)采取謹(jǐn)慎的預(yù)防措施，包括篩查癥狀、限制訪客、使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備 (PPE) 和設(shè)備消毒，以降低感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)。還應(yīng)考慮光療的替代方案。

皮膚癌 —— 許多全身皮膚檢查、活檢和皮膚癌切除術(shù)因 COVID-19 大流行而被推遲，這可能會(huì)導(dǎo)致診斷和治療的延誤。

幾個(gè)小組制定了 COVID-19 大流行期間黑色素瘤、晚期鱗狀細(xì)胞癌和晚期基底細(xì)胞癌的分類和管理策略，包括國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)和美國莫氏學(xué)會(huì)手術(shù)，根據(jù)病變類型和就診原因推遲手術(shù)或及時(shí)手術(shù)。

美國皮膚淋巴瘤聯(lián)盟發(fā)布了在 COVID-19 大流行期間治療皮膚淋巴瘤的建議。

對(duì)于正在接受治療的晚期黑色素瘤和非黑色素瘤皮膚癌患者，沒有建議停止皮膚癌相關(guān)的全身治療。

然而，關(guān)于繼續(xù)或開始全身靶向治療或免疫治療的決定必須在仔細(xì)評(píng)估收益與風(fēng)險(xiǎn)之后根據(jù)具體情況做出。

接種疫苗以預(yù)防 SARS-COV-2 感染的注意事項(xiàng)

預(yù)防嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 (SARS-CoV-2) 感染的疫苗正在以前所未有的速度開發(fā)。預(yù)防 SARS-CoV-2 感染的疫苗詳見其他專題。

皮膚不良事件 —— 接種 2019 年冠狀病毒病 (COVID-19) 疫苗后的皮膚反應(yīng)示例包括延遲、大的局部反應(yīng)（也稱為“COVID 臂”）；注射部位反應(yīng)；蕁麻疹; 麻疹樣噴發(fā)（“斑丘疹”）；玫瑰糠疹樣反應(yīng)；凍瘡/凍瘡；大皰性類天皰瘡樣反應(yīng)；扁平苔蘚樣反應(yīng)；紫癜反應(yīng); 和其他發(fā)現(xiàn) 。

術(shù)語“疫苗相關(guān)丘疹和斑塊”(V-REPP) 已被提議用于皮膚 COVID-19 疫苗接種反應(yīng)組，其特征是組織學(xué)發(fā)現(xiàn)海綿狀皮炎和臨床發(fā)現(xiàn)丘疹樣、玫瑰糠疹樣和丘疹鱗狀皮膚病變。

延遲局部反應(yīng) — 繼發(fā)于 COVID-19 疫苗接種的延遲局部反應(yīng)（也稱為“COVID 臂”）是一種免疫介導(dǎo)的反應(yīng)，其特征是在 mRNA 疫苗接種部位附近出現(xiàn)界限清楚的發(fā)炎斑塊。與在接種疫苗后一到兩天內(nèi)出現(xiàn)的典型注射部位反應(yīng)相反，通常的發(fā)作時(shí)間是在接種疫苗后七到八天。初次接種疫苗后最常報(bào)告遲發(fā)性局部反應(yīng)，而且女性似乎比男性更常見。臨床上，延遲的局部反應(yīng)可能被誤認(rèn)為是蜂窩組織炎。反應(yīng)通常會(huì)在幾天內(nèi)自發(fā)消退，但也有持續(xù)時(shí)間更長的報(bào)道?？股刂委煵贿m用。

軟組織填充劑 — 有面部軟組織填充劑注射史的患者在接受 mRNA 1273 (Moderna) COVID-19 疫苗后出現(xiàn)面部腫脹的報(bào)告表明，先前的美容軟組織填充劑注射與疫苗接種后腫脹之間存在關(guān)系，盡管此類報(bào)告是罕見，需要額外的數(shù)據(jù)來確認(rèn)關(guān)聯(lián)。美國食品和藥物管理局 (FDA) 于 2020 年 12 月發(fā)布的一份關(guān)于 mRNA 1273 疫苗的簡(jiǎn)報(bào)文件包括三份接種 mRNA 1273 疫苗后出現(xiàn)面部腫脹的報(bào)告。癥狀通常在接種疫苗后兩周內(nèi)出現(xiàn)。與疫苗接種后免疫反應(yīng)和真皮填充劑之間的相互作用相關(guān)的局部炎癥反應(yīng)是這種情況發(fā)生的可能機(jī)制。

鑒于可用數(shù)據(jù)有限，與 COVID-19 疫苗接種相關(guān)的軟組織填充劑使用指南正在演變。美國皮膚外科學(xué)會(huì)的早期指南建議不要阻止或排除以前接受過軟組織填充劑治療的患者接種疫苗，也不排除以前接種過疫苗的患者將來接受軟組織填充劑。其他作者建議在注射填充劑和接種疫苗之間間隔四到八周。

在等待更多數(shù)據(jù)確認(rèn)或否定關(guān)聯(lián)之前，在尋求美容軟組織填充劑注射的患者的治療前咨詢中包括對(duì)接受 mRNA疫苗后面部腫脹報(bào)告的討論是合理的。

鑒于這種不良事件的明顯罕見性以及相關(guān)面部腫脹完全消退的預(yù)期，在接近接受疫苗時(shí)進(jìn)行軟組織填充劑注射的決定可能涉及考慮患者和提供者對(duì)面部腫脹風(fēng)險(xiǎn)的耐受性作為對(duì)延遲 COVID-19 疫苗接種風(fēng)險(xiǎn)的考慮。

免疫功能低下的患者 — 有限的數(shù)據(jù)表明，接受免疫調(diào)節(jié)療法的皮膚病患者接種 SARS-CoV-2 疫苗是安全的。根據(jù)免疫調(diào)節(jié)療法和疫苗的類型，該人群的疫苗接種效果可能有所不同。免疫功能低下患者接種 COVID-19 疫苗的指南參見其他專題。

大流行期間提供護(hù)理

當(dāng)?shù)仃P(guān)于大流行期間常規(guī)、非緊急醫(yī)療護(hù)理的指導(dǎo)方針各不相同，而且還在不斷發(fā)展。在許多情況下，大流行導(dǎo)致越來越多地使用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行皮膚病護(hù)理（即遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)）。在仍然需要或適當(dāng)進(jìn)行面對(duì)面護(hù)理的情況下，需要采取預(yù)防措施來限制感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療 — 遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了提供護(hù)理的機(jī)會(huì)，同時(shí)降低了臨床醫(yī)生、工作人員和患者接觸冠狀病毒病 (COVID-19) 患者的風(fēng)險(xiǎn)。同步（例如，患者和臨床醫(yī)生之間通過電話或視頻會(huì)議同時(shí)進(jìn)行雙向通信）和異步（例如，圖像的存儲(chǔ)轉(zhuǎn)發(fā)傳輸供臨床醫(yī)生稍后評(píng)估）模式已用于遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)護(hù)理。結(jié)構(gòu)化的分類過程可能有助于識(shí)別需要親自訪問而不是遠(yuǎn)程醫(yī)療的患者。

在某些情況下，遠(yuǎn)程醫(yī)療也可能是住院皮膚病護(hù)理的合適選擇。Society of Dermatology Hospitalists 制定了一種算法來指導(dǎo)會(huì)診分類和安全住院皮膚病護(hù)理的實(shí)施。

人們對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的隱私和安全提出了擔(dān)憂。所選平臺(tái)應(yīng)符合當(dāng)?shù)仉[私法規(guī)。由于 COVID-19 大流行，一些監(jiān)管機(jī)構(gòu)放寬或放棄了規(guī)則，以允許遠(yuǎn)程醫(yī)療具有更大的靈活性。

面對(duì)面護(hù)理 — 面對(duì)面就診時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)母腥究刂祁A(yù)防措施。這通常至少包括患者篩查和使用適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備 (PPE) 。臨床環(huán)境中感染控制的最佳實(shí)踐詳見其他專題。

盡管通過皮膚鏡檢查等程序傳播嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 (SARS-CoV-2) 的風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚，但臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到通過可能與多名患者接觸的設(shè)備傳播的可能性。關(guān)于皮膚鏡檢查，非接觸式皮膚鏡檢查是大流行期間皮膚鏡檢查的首選形式。通過皮膚鏡檢查降低疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)的其他建議示例包括在檢查前后用酒精對(duì)皮膚鏡至少消毒一分鐘，在鏡片和病變之間使用聚氯乙烯食品包裝或載玻片，使用酒精凝膠作為界面介質(zhì)，并使用一次性皮膚鏡鏡頭蓋。

總結(jié)和建議

●COVID-19 的皮膚表現(xiàn)——已在確診或疑似嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 (SARS-CoV-2) 感染的患者中描述了多種皮膚表現(xiàn)。這些包括麻疹樣皮疹；蕁麻疹; 凍瘡樣肢端病變；青斑樣血管病變；和水皰狀水痘樣皮疹。在患有新型冠狀病毒病 (COVID-19) 的兒童和青少年中也報(bào)告了一種嚴(yán)重的多系統(tǒng)炎癥綜合征，伴有非典型、嚴(yán)重川崎病的粘膜皮膚、全身、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)。

·個(gè)人防護(hù)設(shè)備和手部衛(wèi)生相關(guān)的皮膚病——據(jù)報(bào)道，大多數(shù)參與護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員因個(gè)人防護(hù)設(shè)備 (PPE) 和手部衛(wèi)生措施導(dǎo)致皮膚損傷、機(jī)械/摩擦性皮炎和手部刺激性接觸性皮炎COVID-19 患者。在 PPE 的壓力點(diǎn)使用阻隔膜或敷料以及洗手后經(jīng)常使用潤膚劑可能有助于減少皮膚損傷和刺激。(參見上文'與 COVID-19 大流行相關(guān)的皮膚病’ )

·大流行對(duì)皮膚科護(hù)理的影響——COVID-19 大流行導(dǎo)致需要調(diào)整皮膚科護(hù)理的各個(gè)方面。示例包括免疫抑制治療、光療、皮膚癌治療和常規(guī)臨床護(hù)理方法的調(diào)整。

·免疫抑制療法——皮膚病免疫抑制療法對(duì) SARS-CoV-2 感染風(fēng)險(xiǎn)和 COVID-19 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響尚不清楚。應(yīng)根據(jù)具體情況決定在大流行期間繼續(xù)或開始對(duì)皮膚病進(jìn)行免疫抑制治療。需要考慮的重要因素包括患者的感染狀況、考慮使用的免疫抑制劑以及停止治療對(duì)皮膚病和合并癥的影響。

-未感染 COVID-19 的患者——鑒于沒有證據(jù)表明未感染 COVID-19 的患者停止免疫抑制治療的益處，繼續(xù)免疫抑制治療皮膚病被認(rèn)為是該人群的安全和適當(dāng)?shù)倪x擇。開始使用新的免疫抑制藥物的決定應(yīng)包括仔細(xì)考慮治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處。對(duì)于有重癥 COVID-19 風(fēng)險(xiǎn)的患者，推遲免疫抑制治療轉(zhuǎn)而采用其他療法可能是合適的。

-COVID-19 患者– 活動(dòng)性感染是停止和避免開始免疫抑制治療的公認(rèn)指征，包括美國皮膚病學(xué)會(huì)在內(nèi)的一些專業(yè)組織已發(fā)表聲明，建議對(duì)發(fā)生 COVID 的皮膚病患者停止使用免疫抑制藥物-19。鑒于缺乏關(guān)于停藥風(fēng)險(xiǎn)和益處的證據(jù)，可以根據(jù)具體情況決定對(duì)疑似或確診 COVID-19 患者繼續(xù)或停止免疫抑制治療。如果停藥，可在從 COVID-19 完全康復(fù)后恢復(fù)免疫抑制治療。

本文作者：Steven R Feldman，醫(yī)學(xué)博士，博士Esther E Freeman，醫(yī)學(xué)博士，博士，2022年12月發(fā)表在Uptodate上，標(biāo)題為COVID-19: Cutaneous manifestations and issues related to dermatologic care。

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