"我要不要吃阿司匹林"，一個(gè)看似輕輕巧巧的問題，可是對(duì)我來說，這是一個(gè)令人糾結(jié)和吃力的問題，原諒我，為了回答這個(gè)問題，我需要做一篇長篇大論，呵呵。
這是許多網(wǎng)友經(jīng)常問道的問題，類似的問題還包括，我要不要吃他汀藥物，我要不要做手術(shù)等等。對(duì)以上這些問題的回答有一個(gè)原則問題，就是利弊權(quán)衡的問題。如果利大于弊，那就大膽服用，如果利大于弊，那就要仔細(xì)斟酌了。首先探討下“利”的問題，這個(gè)問題就落到了預(yù)測這樣一個(gè)似乎有點(diǎn)玄乎的話題來了，預(yù)測其實(shí)是一門科學(xué)，不是半仙們掐指夢囈。例如某個(gè)人，我們來預(yù)測下他以后的死亡原因，是心腦血管疾病還是腫瘤，還是慢性肺臟疾病，或者是自然衰竭死亡，或者有牢獄之災(zāi)等等。然后我們在針對(duì)可能的情況進(jìn)行預(yù)防，這樣才能有的放矢，取到預(yù)防的作用。
?
?回到之前這個(gè)問題，阿司匹林是用來干什么的，大家知道，它是一種抗血小板藥物，是用來預(yù)防心腦血管缺血性事件，通俗的說，就是用來預(yù)防血管堵塞了。既然這樣，我們就要來預(yù)測下某一個(gè)具體的人，或者某一類特定的人群，他們發(fā)生血管突然堵塞的幾率有多大，如果非常有可能，那么他就能從阿司匹林中獲益良多；相反，如果根本不是這么回事，他以后是有很大可能死于腫瘤，甚至是消化道疾病，那就服用阿司匹林不爛不能獲益，相反雪上加霜，促進(jìn)了他的自然死亡進(jìn)程。所以，從這里可以看到，對(duì)于未來心腦血管幾率的預(yù)測就是決定是否服用阿司匹林的核心問題。
未來心腦血管疾病發(fā)生幾率，用專業(yè)的術(shù)語來說，就是心血管風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度分層。按照未來發(fā)生心腦血管事件幾率的大小來把人群分為不同危險(xiǎn)的人群，對(duì)于高度危險(xiǎn)的人群就可能需要服用阿司匹林，因?yàn)樗麄兡軌驈闹蝎@益。
?具體到這個(gè)阿司匹林的問題，第一對(duì)于那些確診為冠心病，腦梗塞的人群，此時(shí)使用阿司匹林我們叫做二級(jí)預(yù)防，也就是說已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死或者心絞痛或者腦梗塞等等，我們使用阿司匹林來預(yù)防下一次心肌梗死或者腦梗塞，這個(gè)方面已經(jīng)得到各國指南的共同推薦：這樣的人群必須服用阿司匹林，除非有禁忌癥。在這里我們要注意的是，一定要明確診斷，不要模模糊糊不明確，想當(dāng)然的診斷，我們在臨床上常常見到某些人，就是簡單的在社區(qū)或者中醫(yī)那里看看，醫(yī)生就給他戴上了冠心病，腦梗塞的帽子，事實(shí)到底如何，鬼才知道。某些女性，在30多歲就因?yàn)樾募?，胸悶等診斷為冠心病，長期服用一些保健食品或者藥品，這些都是做不得數(shù)的，一定要明確診斷。如果經(jīng)過?？漆t(yī)生的系統(tǒng)檢查，明確并不是冠心病，并不是腦梗塞，那么這就不屬于二級(jí)預(yù)防，阿司匹林是否需要服用，服用能否獲益就要打個(gè)問號(hào)了，這就是下面一個(gè)方面：阿司匹林對(duì)心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的價(jià)值。
所謂一級(jí)預(yù)防，就是現(xiàn)在我沒有這個(gè)病，但我擔(dān)心我以后會(huì)得這個(gè)病，那我可以采取一些措施，包括生活方式的改變和服用一些藥物來延緩我得這個(gè)病的年紀(jì)或者完全預(yù)防我得這個(gè)病。阿司匹林用在心腦血管疾病中的一級(jí)預(yù)防現(xiàn)在的價(jià)值有一定爭論，各個(gè)不同的研究有不同的結(jié)果。就像剛才我們說道，問題的核心，落在危險(xiǎn)分層上，綜合國內(nèi)外的意見，首先進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)于那些分層計(jì)分很高，也就是說未來心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)很高的人群，使用阿司匹林做一級(jí)預(yù)防是利大于弊的，值得推廣，相反，很低危的病人就得不償失了，還沒有獲益，病人可能就因?yàn)槠渌膊∷劳龌蛘甙⑺酒チ值母弊饔枚鰡栴}了。
具體來說，我們傳統(tǒng)的心腦血管危險(xiǎn)因素包括：男性大于50歲或者女性絕經(jīng)后、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、早發(fā)心腦血管病家族史（也就是說你的直系親屬男性在小于55歲，女性在小于65歲發(fā)生心腦血管疾病）、吸煙這7項(xiàng)。如果你目前沒有冠心病，沒有腦梗塞，但是你有這7個(gè)危險(xiǎn)因素中3個(gè)以上，那么就就是屬于心腦血管疾病的高危人群，以后你發(fā)生心腦血管疾病的幾率很高，指南推薦應(yīng)該服用阿司匹林，劑量是75-100mg，在我國，主要是使用100mg每天。
第二個(gè)需要使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防的人群是那些高血壓同時(shí)合并有慢性腎臟病的人群，這些人10年心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，同樣可以從阿司匹林的服用中獲益。這里注意什么是慢性腎臟?。阂粋€(gè)是說傳統(tǒng)意義上的腎臟疾病，例如慢性腎炎，乙肝相關(guān)腎炎，糖尿病，腎動(dòng)脈狹窄，高血壓導(dǎo)致的腎臟疾病，只要有腎臟結(jié)構(gòu)或者功能異常超過3個(gè)月就診斷為慢性腎臟疾病，它可以伴有或者不伴有腎小球?yàn)V過率下降。第二個(gè)就包括那些沒有以上相關(guān)疾病，也就是說沒有高血壓，沒有糖尿病，沒有慢性腎炎，沒有糖尿病等等，只是由于年齡增加導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降這種情況，也是慢性腎病的范疇。這樣的話，很多高齡病人由于腎功能減退，被歸入到高危人群中。
第三個(gè)我們需要單獨(dú)列出來說明的是糖尿病病人，大家知道，現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥，簡單的說，糖尿病就是冠心病，那就按照這個(gè)說法，糖尿病病人毫無例外的都需要服用阿司匹林了？現(xiàn)在還沒有這樣激進(jìn)的推薦。因?yàn)樘悄虿∪朔植既巳汉軓V，各個(gè)病人血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)還是不同的，我們都是糖尿病，可能我是心血管高危，而你則比較幸運(yùn)，屬于心血管低危，所以仍然需要進(jìn)行心血管分層。美國糖尿病學(xué)會(huì)的推薦是：將糖尿病人群分為心血管高危、中危、低危三級(jí)。男性超過50歲，女性超過60歲且合并以下1項(xiàng)以上心血管危險(xiǎn)因素（血脂異常、高血壓、蛋白尿、心血管疾病家族史），那非常不幸，就是屬于高危組，也就是說10年風(fēng)險(xiǎn)超過10%，那就應(yīng)該開始服用阿司匹林。毫無疑問，這個(gè)范圍是很大的，在我國，至少70%的糖尿病人是屬于這一范疇，是屬于高危人群，應(yīng)該盡早開始阿司匹林一級(jí)預(yù)防。
在以上三點(diǎn)當(dāng)中，我們要注意一個(gè)年齡問題，但是對(duì)于那些小于30歲的人群，雖然有可能他有其他一些危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致他屬于高危人群，但是目前還沒有充分的證據(jù)來證實(shí)一級(jí)預(yù)防的價(jià)值，考慮到年輕，服用阿司匹林事件時(shí)間長，消化道風(fēng)險(xiǎn)增加，也不建議阿司匹林。否則還沒有預(yù)防到心血管疾病就消化道出血了，那就劃不來了。相反，處在年輕人相反另一極的高齡人群（超過80歲），毫無疑問，很多人是屬于心血管事件高危甚至極高危人群，但是因?yàn)橥瑫r(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)也高，使用阿司匹林需要仔細(xì)權(quán)利利弊，個(gè)體化評(píng)估，這時(shí)需要醫(yī)生仔細(xì)觀察，同時(shí)和病人及家屬充分溝通，取得信任和理解。
這里，我們探討了“利”的一方面，至于“弊”的一方面，我在之前文章----冠心病的藥物：阿司匹林之一，之二那一系列文章中有介紹。總之，如果你屬于有“利”的一群人中，而又不屬于有“弊”的人群，那就應(yīng)該服用阿司匹林。哎呦，終于說完了，希望你也看懂了，希望這個(gè)問題不在糾結(jié)你我。
