股骨遠(yuǎn)端骨折指累及股骨遠(yuǎn)端9cm內(nèi)的骨折，包括干骺端或關(guān)節(jié)和股骨遠(yuǎn)端骨骺，約占股骨骨折的6-7％，其中開放性骨折占5%~10%。由于骨折部位骨結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，骨折后多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關(guān)節(jié)，涉及關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，在許多報(bào)道中，畸形愈合，不愈合及感染的發(fā)生率相對(duì)較高，是最難治的骨折之一。
股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折具有以下特點(diǎn)：關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重復(fù)雜的損傷；股骨遠(yuǎn)端骨折粉碎；髁部常有壓縮或缺損；嚴(yán)重的高能量軟傷；骨折延伸到股四頭肌伸膝裝置的損傷。
股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的解剖機(jī)制為：股骨下端冠狀面約為一個(gè)三角形，髁部關(guān)節(jié)面與內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)構(gòu)成三角形的三邊，該三角形構(gòu)成穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)；但三邊中股骨髁部的髁間窩是薄弱點(diǎn)，來自上前或下方的暴力易使髕骨似楔子嵌向髁間窩，而將穩(wěn)定三角形的底邊兩髁劈開，進(jìn)而在股骨髁上兩邊皮質(zhì)骨產(chǎn)生T形或Y形骨折，髁上為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的移行部，易出現(xiàn)粉碎性骨折，常伴骨缺損髁間髁上粉碎性骨折，兩側(cè)骨皮質(zhì)失去支撐，股骨髁關(guān)節(jié)面失去正常關(guān)系，造成股骨髁遠(yuǎn)端穩(wěn)定的三角形失穩(wěn)。▲髁三角
▲髁間髁上粉碎性骨折
1.年輕人，高能量損傷；交通事故，高處墜落；開放性，粉碎性；大多數(shù)，<35歲，男性。
2.老年人，低能量；2/3伴骨質(zhì)疏松；大多數(shù)為老年婦女；平地摔傷。
3.導(dǎo)致骨折移位力學(xué)基礎(chǔ)。
（5）脛骨平臺(tái)骨折（內(nèi)、外翻應(yīng)力）（9）膝關(guān)節(jié)后脫位 約40% 伴血管損傷A 型骨折——關(guān)節(jié)外股骨踝上骨折。
A1 型 簡單骨折，包括：
A2 型 干骺端楔形骨折，包括：
A3 型 干骺端復(fù)雜骨折，包括：
B 型骨折——部分關(guān)節(jié)內(nèi)股骨踝部骨折。
B1 型 股骨外髁矢狀劈裂骨折，包括：
B2 型 股骨內(nèi)髁矢狀劈裂骨折，包括：
B3 型 冠狀面骨折，包括：
C 型骨折——完全關(guān)節(jié)內(nèi)髁間骨折，為髁間T形及Y形骨折。
C1 型 非粉碎型骨折，包括：
C2 型 股骨干粉碎骨折合并兩個(gè)主要的關(guān)節(jié)骨塊。
C3 型 關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折。
1.疼痛，腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)，股骨遠(yuǎn)端畸形。3.快速判斷血管神經(jīng)損傷情況：早期、正確判斷血管損傷非常重要！4.注意檢查同側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等損傷情況、皮膚及軟組織損傷情況。目前股骨遠(yuǎn)端骨折的治療多以手術(shù)治療為主，治療要點(diǎn)為功能復(fù)位并防止側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，常用的內(nèi)固定器械主要有：髓內(nèi)針（順行／逆行）；髁支撐接骨板；95°角接骨板；DCS；LISS；空心釘；松質(zhì)骨螺釘；外固定架；假體；
雙接骨板：在股骨內(nèi)側(cè)有結(jié)構(gòu)性骨缺損時(shí)，考慮到外側(cè)單接骨板固定強(qiáng)度不夠，可以再加用內(nèi)側(cè)接骨板。Jazrawi 等生物力學(xué)測試表明，雙接骨板互鎖固定技術(shù)治療跨關(guān)節(jié)面的股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于常規(guī)的接骨板內(nèi)固定，在常規(guī)方法不適合固定的股骨遠(yuǎn)端粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，互鎖結(jié)構(gòu)不失為一種補(bǔ)救措施。但雙接骨板固定手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)力遮擋作用更明顯，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定導(dǎo)致應(yīng)力更集中。
手術(shù)目的：
- 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，并堅(jiān)強(qiáng)固定；
- 干骺端盡量采取間接復(fù)位，減少軟組織損傷，恢復(fù)股骨的長度、力線、外翻角和旋轉(zhuǎn)畸形；
- 若干骺端為簡單骨折，則采取加壓固定；若干骺端為粉碎骨折則采取橋接固定；
-股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)-
- 大多數(shù)手術(shù)可通過股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路完成
- 如果采取LISS等固定方式，可以選擇微創(chuàng)入路
- 若關(guān)節(jié)面較為復(fù)雜，需要更好地顯露關(guān)節(jié)面，可以選擇旁髕腱入路
- 如果存在內(nèi)側(cè)后髁的冠狀面骨折，或內(nèi)側(cè)干骺端需要放置支撐鋼板，可以聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。
>>股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路
▲皮膚切口投影，自股骨軸線跨越股骨髁，轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)
▲沿皮膚切口，按纖維行走方向切開髂脛束
▲在外側(cè)肌間隔前方切開筋膜，向前拉開股外側(cè)肌，注意結(jié)扎穿支動(dòng)脈
▲切開外側(cè)的關(guān)節(jié)囊（在股骨外側(cè)髁前1/3處），可以顯露出關(guān)節(jié)面
>>股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路- 經(jīng)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路，鋼板插入在股外側(cè)肌下方的潛在間隙
遠(yuǎn)端部分：
▲以髕骨外側(cè)3cm左右向近端沿股骨軸線延伸，遠(yuǎn)端指向脛骨Gerdy結(jié)節(jié)
▲剝離股外側(cè)肌遠(yuǎn)端部分，向前牽開，顯露關(guān)節(jié)囊外部 ▲切開關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)牽開髕骨，顯露關(guān)節(jié)面在應(yīng)用LISS，特別是長鋼板時(shí)，需在近端做一切口，協(xié)助調(diào)整鋼板位置；
根據(jù)所需要的位置，沿股骨長軸外側(cè)做一切口；
切開闊筋膜和股外側(cè)肌筋膜；
鈍性分離股外側(cè)肌至股骨，置入2把Hohmann拉鉤可以幫助更好地顯露；
其余鎖定的位置，可以再皮膚做1-1.5mm的小切口，一次性切開皮膚、皮下組織、髂脛束、筋膜和股外側(cè)肌。
▲切口分為三部分：1. 遠(yuǎn)端旁髕腱部分 2. 股骨近段部分 3. 股骨干部分▲遠(yuǎn)離旁髕腱部分：沿正中或偏外側(cè)做一15cm左右切口▲自髕骨上緣10cm略偏外縱行切開股四頭肌腱，向外距離髕骨外緣8~10 mm切開伸肌支持帶▲屈膝并向內(nèi)側(cè)牽拉伸膝裝置，將髕骨向內(nèi)脫位顯露關(guān)節(jié)面>>股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路▲辨認(rèn)縫匠肌的前緣，沿其與股內(nèi)側(cè)肌間的間隙分離▲屈膝并向后拉開縫匠肌，顯露大收肌腱及收肌結(jié)節(jié)，并將大收肌腱一同拉向后方最遠(yuǎn)固定距離是選擇不同固定方式的重要因素之一▲以B1.1-2型骨折為例，施內(nèi)翻的力，在透視下間接復(fù)位骨折▲間接復(fù)位失敗或者B1.3、B2.3型骨折，采取切開直視下復(fù)位
▲置入導(dǎo)針時(shí)注意避免在Blumensaat線遠(yuǎn)端，否則有可能進(jìn)入髁間窩▲根據(jù)骨折片大小，置入2~4枚導(dǎo)針
▲測深后沿導(dǎo)針置入相應(yīng)長度的空心拉力螺釘完成固定▲對(duì)于骨折線向近端延伸或骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)使用支撐鋼板技術(shù)，防止骨折向近端移動(dòng)>>B3.2~3型（Hoffa）骨折的復(fù)位與固定▲應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗及Schanz螺釘作為搖桿復(fù)位骨折 ▲至少置入2枚導(dǎo)針，以提供足夠的放旋轉(zhuǎn)能力▲應(yīng)用埋頭器在近段皮質(zhì)擴(kuò)孔 ▲置入空心螺釘，螺釘端必須完全通過骨折線，并將螺釘末端埋入骨皮質(zhì)▲股骨外髁冠狀面骨折，應(yīng)用拉力螺釘固定后X線片▲清除游離骨塊、軟組織和血腫后，于股骨內(nèi)外上髁處放置大號(hào)的點(diǎn)狀復(fù)位鉗，垂直骨折線均勻加壓▲股骨髁關(guān)節(jié)面復(fù)位加壓后，使用克氏針臨時(shí)固定 ▲沿臨時(shí)固定的克氏針擰入空心螺釘對(duì)股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊進(jìn)行固定
▲注意螺釘?shù)拈L度及方向，避免將螺釘打入髁間區(qū)域，冠狀面骨折塊的固定需要將螺釘尾帽埋入關(guān)節(jié)面以下（圖示2），避免髕骨關(guān)節(jié)不匹配造成的術(shù)后髕前疼痛；螺釘應(yīng)當(dāng)為鋼板預(yù)留位置（E圖虛線區(qū)域）▲去除了過于粉碎無法復(fù)位的骨塊后，應(yīng)使用位置螺釘避免股骨髁寬度減少（圖示B）
目前臨床上主要采用LISS、髓內(nèi)針（順行／逆行）這2種方法較多，下面就分別以具體病例來描述。張某，男性，33歲。車禍致股骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)方法采用LISS內(nèi)固定技術(shù)（圖 28-16～圖 28-18）。
李某，男，17歲，車禍致股骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)方法采用髓內(nèi)釘（逆行）內(nèi)固定。
- 股骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合多由于術(shù)中復(fù)位不良造成。
在復(fù)位股骨遠(yuǎn)端骨折過程中，應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：- 關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位：術(shù)前應(yīng)行CT檢查，避免漏診Hoffa骨折，C3型骨折復(fù)位關(guān)節(jié)面時(shí)應(yīng)注意不要過度加壓，以免寬度過窄；應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘固定C1、C2型骨折時(shí)，可以先將導(dǎo)針從入釘點(diǎn)插入，此時(shí)用拉力螺釘固定關(guān)節(jié)面，可以避免與髓內(nèi)釘相沖突。
- 肢體長度恢復(fù)：干骺端粉碎，恢復(fù)肢體長度存在一定困難，全麻下用肌松劑有利于牽引恢復(fù)肢體長度，另外與健側(cè)肢體比較，也可以變肢體短縮。
- 冠狀面復(fù)位：首先要理解膝關(guān)節(jié)存在6°的外翻角度，應(yīng)用鋼板螺絲固定時(shí)，在股骨髁打入一枚水平的Schanz螺釘，作為搖桿協(xié)助復(fù)位；應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘固定時(shí)，由于近端髓腔寬大，可以通過前文所述的阻擋螺釘原理，置入阻擋螺釘，可以確保良好的復(fù)位。
- 矢狀面復(fù)位：由于腓腸肌的牽拉作用，導(dǎo)致骨折近端后成角，手術(shù)時(shí)應(yīng)屈膝，并在骨折端成角下方墊一厚的襯墊協(xié)助并保持復(fù)位；或從前方在遠(yuǎn)端骨塊內(nèi)打入一枚Schanz螺釘作為搖桿協(xié)助復(fù)位。
- 旋轉(zhuǎn)復(fù)位：按前文所述方法，應(yīng)用術(shù)中透視糾正旋轉(zhuǎn)畸形。
- 多由于復(fù)位不良，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失，鋼板螺釘固定原則錯(cuò)誤等造成；
- 骨折端兩側(cè)保留足夠的跨度，應(yīng)用長板少釘固定的相對(duì)穩(wěn)定原則，實(shí)施彈性固定，允許骨折端存在一定微動(dòng)，刺激骨痂生長；
- 對(duì)于骨折疏松的患者，盡量采用雙層皮質(zhì)鎖定螺釘固定，增強(qiáng)螺釘固定的把持力；
- 對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的患者，應(yīng)行植骨術(shù)或者輔助內(nèi)側(cè)鋼板，減少鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。
髕骨與交叉韌帶起點(diǎn)損傷：在逆行髓內(nèi)釘固定，開口和擴(kuò)髓時(shí)，入釘點(diǎn)偏前可能損傷髕骨入釘點(diǎn)偏厚，可能損傷交叉韌帶的起點(diǎn)；擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)該保持屈膝并使用套筒保護(hù)，否則有可能損傷髕骨。
膝疼痛：文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘固定股骨遠(yuǎn)端骨折，膝疼痛發(fā)生率可達(dá)16.5%，其原因包括：本身合并髕骨損傷或韌帶損傷，遠(yuǎn)端鎖定螺釘撞擊髂脛束，股四頭肌萎縮無力，釘尾突出刺激產(chǎn)生疼痛，以及一些尚未明確的原因。
- 對(duì)于擠壓傷的患者，應(yīng)密切監(jiān)測患肢遠(yuǎn)端的血流灌注情況，避免遺漏血管內(nèi)皮損傷后引起的閉合性血管損傷。
- 血管內(nèi)膜損傷早期診斷依賴血管造影；CT血管成像簡單快速診斷血管損傷。
- 血管內(nèi)膜損傷早期，表現(xiàn)不特異，可能出現(xiàn)的癥狀有：脈弱，嚴(yán)重出血自行停止，周圍神經(jīng)損傷，小的血管瘤等。
- 一旦診斷后應(yīng)盡早手術(shù)重建肢體血供，缺血4~6h內(nèi)重建肢體血供，功能恢復(fù)較好，超過8~12h手術(shù)效果較差。
本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。
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