目前高血壓腦出血特別是基底節(jié)區(qū)腦出血的外科治療及手術(shù)方法的選擇上未趨于一致，仍存在著許多的爭(zhēng)議。目前國際、國內(nèi)臨床上常用的手術(shù)方式主要有：標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、CT導(dǎo)引定向顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術(shù)、（CT、MR）立體定向血腫抽吸引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)等。
注：圖片來源于中華神經(jīng)外科雜志，2001年8月第27卷第8期 鐘志宏。
1.標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除術(shù)
這是神經(jīng)外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血最早期的方法，其主要優(yōu)勢(shì)是，可在直視下較徹底清除血腫，止血較為確切，同時(shí)可達(dá)到減壓目的。但該術(shù)式需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)腦組織的損傷重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多、致殘率高。
標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除術(shù)從進(jìn)入血腫腔的入路上包括兩種入路：經(jīng)顳中回或顳上回入路、經(jīng)翼點(diǎn)-外側(cè)裂-島葉入路
1.1 經(jīng)顳中回或顳上回入路
該入路經(jīng)患側(cè)顳部作馬蹄形切口，硬腦膜切開后，于顳上回或顳中回預(yù)選的皮質(zhì)切口，進(jìn)入基底節(jié)區(qū)，避免損傷大動(dòng)脈，深入0.5-100px左右可達(dá)到血腫。對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球出血的患者術(shù)后由于皮層切口及牽拉的損傷容易導(dǎo)致或加重失語癥狀。該入路大多數(shù)病人術(shù)后有同向上方的偏盲癥狀。
1.2 經(jīng)翼點(diǎn)-外側(cè)裂-島葉入路
經(jīng)翼點(diǎn)入路切口，顯露外側(cè)裂后，根據(jù)皮層血管的分布情況，在側(cè)裂靜脈間或側(cè)裂額側(cè)，分開側(cè)裂達(dá)腦島皮質(zhì)，分離并牽開位于腦島表面的大腦中動(dòng)脈分支或在分支中無血管區(qū)切開島葉進(jìn)入血腫腔。經(jīng)翼點(diǎn)-外側(cè)裂-島葉入路對(duì)于腦基底節(jié)出血比經(jīng)顳中回或顳上回路徑短，利用顯微外科技術(shù)從大腦半球的自然間隙進(jìn)入血腫腔，真正體現(xiàn)微創(chuàng)的原則，進(jìn)而最大限度的保護(hù)正常腦組織，有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低致殘率，治療效果有了明顯提高。經(jīng)外側(cè)裂入路距血腫距離較近，腦組織牽拉損傷小，術(shù)后腦水腫輕，神經(jīng)功能恢復(fù)較好，特別是左半球血腫，可避免直接損傷顳葉皮層的語言中樞，術(shù)后失語的發(fā)生率低或恢復(fù)較好。
2. 小骨窗開顱血腫清除術(shù)
目前此項(xiàng)技術(shù)在國際、國內(nèi)報(bào)道的應(yīng)用較少，小骨窗開顱血腫清除術(shù)，是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來的微創(chuàng)新技術(shù)，創(chuàng)傷較常規(guī)骨瓣開顱明顯減小，能夠根據(jù)血腫的大小、部位設(shè)計(jì)個(gè)體化的手術(shù)人路，在顯微鏡下全部清除血腫，基底節(jié)區(qū)血腫距離島葉近，在顯微鏡下分開側(cè)裂池的中末段到達(dá)島葉，同樣能夠全部清除血腫，在不損傷腦皮層的基礎(chǔ)上清除血腫，患者術(shù)后清醒快，術(shù)后并發(fā)癥少，體現(xiàn)了顯微手術(shù)技術(shù)的優(yōu)越性。但該術(shù)式也存在缺點(diǎn)——減壓效果有時(shí)不夠理想，不適合預(yù)計(jì)術(shù)后腦水腫明顯、血腫量特別多的患者（術(shù)前已經(jīng)腦疝患者禁用）。
3. CT導(dǎo)引定向顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術(shù)
CT導(dǎo)引定向顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血是近年來臨床應(yīng)用的一項(xiàng)新技術(shù)，經(jīng)近期觀察及遠(yuǎn)期隨訪并同開顱手術(shù)比較，病死率與病殘率顯著降低，生存質(zhì)量顯著提升。鉆孔引流術(shù)雖然在早期清除血腫徹底性方面不如小骨窗手術(shù)，但損傷小，術(shù)后血腫內(nèi)注入尿激酶溶解引流克服了這方面的不足，使血腫能在短時(shí)間內(nèi)排除。故手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵，術(shù)中抽吸過多或不當(dāng)抽吸易造成再出血，個(gè)別病人血腫凝結(jié)堅(jiān)固者，不易抽吸排空，可應(yīng)用尿激酶溶解血腫，爭(zhēng)取迅速引流，降低顱內(nèi)壓，可取得良好效果。在選擇手術(shù)時(shí)間時(shí)需考慮以下幾點(diǎn)：①若為穩(wěn)定型血腫，來院后即可行手術(shù)；若為不穩(wěn)定血腫，且血腫量較大，早期不宜行該手術(shù)。②觀察治療時(shí)間超過6小時(shí)，血腫量無明顯變化，意識(shí)無進(jìn)行性加重可施行該手術(shù)。③早期家屬不同意手術(shù)，經(jīng)觀察治療12-24h后，意識(shí)狀態(tài)偏好，血腫量25ml以上可行該手術(shù)。
4. （CT、MR）立體定向血腫抽吸引流術(shù)
此手術(shù)方法可在局麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，適合深部和較小體積血腫，如丘腦和腦干出血，對(duì)皮質(zhì)及深部的腦組織的損傷小。對(duì)較大血腫可行多靶點(diǎn)置管引流。對(duì)于25-50ml的血腫來說，特別是術(shù)前無腦疝的患者，穿刺引流術(shù)既可通過抽吸引流出不凝血，注入尿激酶溶解血凝塊達(dá)到微創(chuàng)清除血腫的目的，同時(shí)避免開顱手術(shù)術(shù)中電凝吸引器操作過程中對(duì)血腫周圍基底節(jié)區(qū)重要組織結(jié)構(gòu)造成的二次損傷，也避免了保守治療在血腫吸收過程中繼發(fā)水腫的危害。一般抽吸出5-10ml血凝塊（大約占血腫總量的20%-30%），就可以達(dá)到減壓的目的，并且為下一步顱內(nèi)灌注尿激酶預(yù)留空間，可以有效的預(yù)防術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)立體定向血腫碎吸術(shù)雖然解決了血腫定位問題，但也只能抽出血腫腔內(nèi)的少部分液體成分，即使采用藥物溶解，對(duì)減輕周圍腦組織壓迫和降低顱內(nèi)壓幫助的作用也很小，對(duì)于腦出血量大、急性腦受壓和顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者則不能及時(shí)有效的解除腦受壓和緩解顱內(nèi)壓增高。
5. 神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除術(shù)
該技術(shù)是在立體定向鉆孔，將內(nèi)鏡導(dǎo)入血腫腔，通過反復(fù)沖洗抽吸清除血腫。其優(yōu)點(diǎn)是直視下完成手術(shù)操作，能有效止血；吸出血腫后直視下觀察效果，避免了鉆孔或小骨窗開顱操作的盲目性和不必要的損傷；并縮短了術(shù)后外引流時(shí)間。內(nèi)鏡視角的擴(kuò)大可不用過度牽拉腦組織即可看到血腫側(cè)壁，辨認(rèn)血腫周邊的細(xì)小血管，使其在術(shù)中得到保護(hù)而不至于造成新的出血或誤凝。對(duì)正常腦組織和血腫周邊受損腦組織影響相對(duì)小，更符合微創(chuàng)和安全的原則。神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫存在一定的優(yōu)勢(shì)及不足，不足：①手術(shù)空間小、視野狹窄，難以觀察血腫全貌而導(dǎo)致血腫清除容易殘留；②血凝塊易使視野模糊而影響可見度和手術(shù)操作等；③血腫量大于 50ml 對(duì)預(yù)后不利，易殘留。優(yōu)勢(shì)：①深部血腫尤其適合（如丘腦出血等）；②出血破入腦室或腦室出血，伴或不伴腦積水患者適合；③不能耐受長(zhǎng)時(shí)間麻醉的高危病人，內(nèi)鏡手術(shù)可相應(yīng)縮短麻醉時(shí)間。
6. 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)
導(dǎo)航輔助下軟通道穿刺引流治療腦出血是將神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、立體定向技術(shù)及顯微外科技術(shù)通過計(jì)算機(jī)結(jié)合，精確定位并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤指示靶點(diǎn)的一種技術(shù)。一般以CT作為導(dǎo)航資料，利用導(dǎo)航輔助設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)，該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：①經(jīng)額部沿血腫長(zhǎng)軸穿刺的方法治療腦出血，額葉腦組織血管較少，離中線的上矢狀竇也有足夠的距離，額葉腦組織也是在非重要的功能區(qū)，手術(shù)相對(duì)安全；②引流管橫貫血腫長(zhǎng)軸，提高了手術(shù)中血腫清除率和術(shù)后尿激酶溶解血腫的效率。該技術(shù)存在的不足：①非可視手術(shù)，對(duì)于嚴(yán)重的術(shù)中活動(dòng)性出血無法有效止血，僅適用于穩(wěn)定型血腫；②對(duì)于出血量大、病情進(jìn)展快的腦疝患者無法迅速減壓，存在術(shù)后病情加重，腦疝轉(zhuǎn)而開顱行血腫清除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；③需要全麻，對(duì)設(shè)備依賴性高，目前不能大范圍開展。
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