上一講我們了解了東西方對膿毒癥的認(rèn)識，本講我們將系統(tǒng)講述一下膿毒癥的具體含義。
字面意思上，提到膿毒癥往往會讓人聯(lián)想到感染，非專業(yè)人士可能會誤以為是感染引起的毒癥，那么又與我們常提及的菌血癥、毒血癥、敗血癥等有什么區(qū)別呢？
感染（infection）
指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)
菌血癥（bacteremia）
細(xì)菌由局部病灶入血，但全身并無中毒癥狀，從血液中可查到細(xì)菌，血培養(yǎng)證實
毒血癥（toxemia）
細(xì)菌的毒素或毒性產(chǎn)物被吸收入血，為毒血癥。臨床上出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀，同時伴有心、肝、腎等實質(zhì)細(xì)胞的變性或壞死。嚴(yán)重時甚至甚至出現(xiàn)中毒性休克。
敗血癥（septicemia）
毒力強的細(xì)菌進(jìn)入血中不僅未被清除而且還大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀和病理變化，稱為敗血癥。
上世紀(jì)90年代以前對膿毒癥的認(rèn)識并不清晰，直到1989年，Bone等將膿毒癥與器官功能障礙聯(lián)系起來，提出膿毒癥綜合征。
膿毒癥綜合征
·低體溫(<96°F), 或體溫過高(>101°F)
·心動過速(>90次/分)
·呼吸過速(>20次/分)
·臨床上有明確的感染灶, 至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙。
但膿毒癥本身便具有綜合征的含義，“膿毒癥綜合征”便顯得有些冗余。1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis 1.0），因此，最初膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)即是sepsis＝Infection＋SIRS。
全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 指任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應(yīng)。具備了以下各項中的2項或2項以上，SIRS即可成立：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或動脈血二氧化碳分壓＜32mmHg；④外周血白細(xì)胞計數(shù)＞12×109/Ｌ或＜4×10 9/Ｌ或未成熟粒細(xì)胞＞10％。
Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55
Sepsis 1.0=感染＋SIRS
同時定義的還有嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock） 即全身性感染伴有器官功能障礙，組織低灌注或低血壓。膿毒性休克指產(chǎn)生膿毒癥患者經(jīng)足量液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg），或下降幅度超過40 mmHg，伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。
但應(yīng)注意的是，SIRS是機體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)所共有的一種病理生理狀態(tài)，概念過于寬泛，應(yīng)與某些異常因素如白血病或化療后導(dǎo)致的白細(xì)胞、粒細(xì)胞增高或減少相區(qū)別。感染性因素和非感染性因素如出血性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、胰腺炎等均可導(dǎo)致SIRS。與SIRS相對應(yīng)，提出了代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatony response syndrome，CARS）的概念。當(dāng)機體中SIRS和CARS保持平衡，不會引起器官功能損害，但當(dāng)炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢時，表現(xiàn)為SIRS；當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，表現(xiàn)為CARS。但無論SIRS或CARS何者占優(yōu)，均反映了炎癥反應(yīng)的失控和內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定。
由于感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等的異常，臨床上有將近35%重癥感染患者并不符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致認(rèn)識及治療上的偏差或者延誤。科學(xué)家們逐漸發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)缺乏足夠的特異性且敏感度過高。
因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不能對膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需修訂和更新。
2001 年 12 月，五個學(xué)術(shù)機構(gòu)（SCCM 美國危重病醫(yī)學(xué)會/ESICM 歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會/ACCP 美國胸科醫(yī)師協(xié)會/ATS 美國胸科學(xué)會/SIS 美國外科感染學(xué)會）29 位專家在華盛頓舉行的國際會議上制定新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)——華盛頓標(biāo)準(zhǔn)。
sepsis 2.0：sepsis 1.0 基礎(chǔ)上 ≥ 2 條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、血流動力學(xué)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo)）。
然而該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis 1.0標(biāo)準(zhǔn)。因此，新的更為嚴(yán)謹(jǐn)簡明的膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運而生，2016 年 2 月，在第 45 屆危重病醫(yī)學(xué)年會上，美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）聯(lián)合發(fā)布膿毒癥最新的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，下一講，我們講具體講述Sepsis 3.0。
龍華醫(yī)院
主任醫(yī)師 章怡祎
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作者 龍華醫(yī)院 ICU 主任醫(yī)師 章怡祎
編輯 陳冉
未完待續(xù)
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