Sepsis 1.0 ——芝加哥標準
1991年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病學(xué)會（SCCM）聯(lián)席會上對膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)綜合征，作出明確定義[1]：
01
全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標準：
具備其中兩項以上即可認為是 SIRS
體溫 > 38℃ 或 < 36℃；
心率 > 90 次/分；
呼吸 > 20 次/分或 PaCO2 < 32 mmHg；
白細胞總數(shù) > 12*10^9/L 或 < 4*10^9 /L，或未成熟（桿狀核）中性粒細胞比例 > 10%。
02
膿毒癥（sepsis）：
由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染 + SIRS ≥ 2。
03
嚴重膿毒癥（severe sepsis）：
膿毒癥伴有其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。低灌注可出現(xiàn)但不限于乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。
04
膿毒性休克（septic shock）：
膿毒性休克（septic shock）：在膿毒癥基礎(chǔ)上，感染持續(xù)加重，經(jīng)過充分容量復(fù)蘇后仍發(fā)生低血壓：低血壓指收縮壓 < 90 mmHg，或下降 40 mmHg 無其他低血壓原因可循。
Spsis 1.0 發(fā)病機制圖
2001 年 12 月，五個學(xué)術(shù)機構(gòu)（SCCM 美國危重病醫(yī)學(xué)會/ESICM 歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會/ACCP 美國胸科醫(yī)師協(xié)會/ATS 美國胸科學(xué)會/SIS 美國外科感染學(xué)會）29 位專家在華盛頓舉行的國際會議上制定新的膿毒癥診斷標準——華盛頓標準 [2]。
會議發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但認為 sepsis 1.0 診斷標準過于敏感而難以被臨床使用，因此增加了近 20 余條器官功能評價的指標。
sepsis 2.0：sepsis 1.0 基礎(chǔ)上+ ≥ 2 條診斷標準（包括一般指標、炎癥反應(yīng)指標、血流動力學(xué)、器官功能障礙指標、組織灌注指標）。
器官功能障礙指標：
低氧血癥（PaO2/FiO2 < 300 mmHg）
急性少尿（尿量 < 0.5 mL/kg/h，且至少持續(xù) 2 h 以上）
血肌酐 > 44.2 μmol/L（5 mg/L）
凝血功能異常（INR ＞1.5 或 APTT ＞60s）
腸梗阻（腸鳴音消失）
血小板減少（PLT＜100*10^9 /L）
高膽紅素血癥（血漿 TBil ＞40 mg/L 或 70 μmol/L）
2014 年 1 月，歐美危重病醫(yī)學(xué)會指定 19 位國際專家組成工作組，啟動了第三版膿毒癥的概念修訂。修訂過程除采用會議、郵件、投票等多種方式外，還包括系統(tǒng)的文獻復(fù)習(xí)和 Delphi 調(diào)查法，并利用大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進行驗證。共識文件完成后又寄至國際各學(xué)術(shù)團體進行評閱，最終獲得 31 個國際學(xué)會的贊成。
2016 年 2 月 23 日，《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識 ( 簡稱「膿毒癥 3.0」）》發(fā)布。對膿毒癥的定義[3] 為：
膿毒癥（sepsis）：機體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的器官功能障礙。sepsis 3.0=感染 + SOFA ≥ 2。
膿毒性休克（septic shock）：膿毒癥發(fā)生了嚴重的循環(huán)、細胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加。
新版膿毒癥定義的國際共識廢除了嚴重膿毒癥概念，并不再沿用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），而納入了膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分 (SOFA) 系統(tǒng)。
相對于治療感染，治療具有器官功能障礙等死亡風(fēng)險的感染患者才是更為重要的因素
無論感染與器官功能孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為 Sepsis
表 1. SOFA 評分標準
膿毒癥的新定義強調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了 SIRS、序貫器官衰竭評分（SOFA，評分條目參見表 1）和 Logistic 器官功能障礙評分系統(tǒng)（LODS）后，推薦對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線 SOFA 評分設(shè)定為 0，將感染后 SOFA 評分快速增加 ≥ 2 作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標準。對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA ≥ 2 患者的整體病死率約 10%，顯著高于 S-T 段抬高心肌梗死 8.1% 的整體病死率。同樣，SOFA ≥ 2 患者要比 SOFA < 2 患者的死亡風(fēng)險增加 2.0~2.5 倍。
工作組推薦的感染性休克的臨床診斷標準為，膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg 且血清乳酸水平 > 2 mmol/L，根據(jù)這一組合標準，感染性休克的住院病死率超過 40%。
在新的定義中，工作組推薦快速 SOFA 評分 (qSOFA) 作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似感染患者。符合下圖 2 項或以上，即 qSOFA 評分 ≥ 2 則為疑似膿毒癥。qSOFA 陽性將有助于促進臨床提高對膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在的病死率。
「膿毒癥 3.0」涵蓋了「炎癥」、「宿主反應(yīng)」和「器官功能障礙」 3 個要素，強調(diào)了紊亂的宿主反應(yīng)和致死性器官功能障礙是膿毒癥與感染的重要區(qū)別，并將 qSOFA 和 SOFA 分別作為快速篩查和臨床診斷膿毒癥的標準，新的定義同樣也對感染性休克提出了臨床診斷指標，從而推進重視程度和進一步的積極治療。
參考文獻：
[1] Jawad I et al. journal of health global. 2012;2(1):010404.
[2] Bone et al (1992). Chest 101(6):1644-1655
[3] JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
來源：貝克曼庫爾特臨床診斷
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