【關(guān)鍵詞】 頭孢菌素類抗生素 選擇用藥 合理應(yīng)用
頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、組織體液濃度高、不良反應(yīng)相對(duì)較輕、過敏少等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。2003年上海醫(yī)院藥品銷售額前10位的藥物中有三種頭孢菌素類藥物(頭孢拉定、頭孢曲松、頭孢呋辛)分別排在第一位、第二位、第四位［1］，由于臨床上出現(xiàn)了擴(kuò)大使用范圍和濫用現(xiàn)象，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)頭孢菌素的耐藥率明顯升高，不良反應(yīng)增多，同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此必須科學(xué)、合理地使用頭孢菌素類抗生素?，F(xiàn)將頭孢菌素類抗生素在臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)綜述如下。
1 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用頭孢菌素類抗生素
頭孢菌素僅僅對(duì)細(xì)菌感染有治療作用，對(duì)病毒、支原體、衣原體、真菌（霉菌）等引起的感染無治療作用。只有當(dāng)臨床確診為細(xì)菌感染，如血液中白細(xì)胞明顯增多伴中性粒細(xì)胞比值升高，應(yīng)用頭孢菌素才能發(fā)揮治療作用。
2 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用頭孢菌素類抗生素
抗生素品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗生素敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此住院患者必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診患者可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有細(xì)菌耐藥狀況先給予抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。
3 應(yīng)嚴(yán)格按抗生素的分級(jí)管理原則及綜合患者病情、合理使用頭孢類抗生素
3.1 為減少耐藥性的發(fā)生，必須嚴(yán)格按抗生素功能為管理原則使用頭孢類抗生素
第一線頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛。第二線頭孢菌素：頭孢硫咪、頭孢噻肟、頭孢替安、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢克肟。第三線頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦、頭孢他啶+舒巴坦。
3.2 應(yīng)綜合患者病情選用頭孢菌素類抗生素
輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的頭孢類抗生素，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。
4 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥
4.1 第一代頭孢菌素
對(duì)革蘭陽性菌包括對(duì)青霉素G敏感菌與對(duì)青霉素G耐藥產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌抗菌作用優(yōu)于第二代、第三代；對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰酶不穩(wěn)定，對(duì)陰性桿菌作用較弱。對(duì)革蘭陰性菌療效差，對(duì)銅綠假單胞菌、綠膿桿菌和厭氧菌無效；腎毒性較大。代表藥物有頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐等。
4.2 第二代頭孢菌素
提高了對(duì)陰性桿菌β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性，抗陰性桿菌作用加強(qiáng)；對(duì)陽性球菌仍保留較好抗菌活性，不及第一代，但強(qiáng)于第三代。對(duì)厭氧菌有一定作用。個(gè)別品種有較強(qiáng)作用；對(duì)綠膿桿菌、銅綠假單胞菌無效；腎毒性較第一代為低。代表藥物有頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢呋辛等。
4.3 第三代頭孢菌素
對(duì)陰性桿菌β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯強(qiáng)于第一代與第二代；抗菌譜進(jìn)一步抗大，對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌具有抗菌作用；對(duì)革蘭陽性球菌作用不及第一代和第二代；體內(nèi)分布廣，多數(shù)品種組織穿透性較好?？蛇_(dá)到各種組織、體液、滑膜腔及腦膜炎癥時(shí)可達(dá)腦脊液。但頭孢哌酮不易透過血腦屏障，即使腦膜有炎癥時(shí)，也僅約0%～4%的藥物進(jìn)入腦脊液［2］；對(duì)腎臟基本無毒性。代表品種：注射用品種：頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮等?？诜贩N：頭孢克肟、頭孢布坦、頭孢泊肟等。
該類藥物品種繁多，選擇范圍廣，除具有第三代共有的特性外，不少藥物還具有各自獨(dú)特的抗菌活性。頭孢噻肟（cefotatxime）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其他第三代頭孢菌素，但對(duì)銅綠假單胞菌作用較弱；頭孢他啶（ceftazidime）是頭孢菌素中對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷菌屬作用最強(qiáng)的藥物［3］；頭孢三嗪（ceftraxone）的抗菌作用介于上述兩者之間，但透過血腦屏障的能力居頭孢菌素首位，約40%的藥物經(jīng)膽汁排泄，故適于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)感染，腎功能不全患者使用也比較安全；頭孢哌酮（cefoperazone）對(duì)β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，多與酶抑制劑組合使用，70%藥物經(jīng)膽汁排泄，多用于膽道感染和腎功能不全患者；頭孢地嗪（cefodizime）除具有抗菌活性外，還同時(shí)具有提高患者免疫力的作用。
4.4 第四代頭孢菌素
對(duì)陰性桿菌和革蘭陽性球菌的抗菌活性進(jìn)一步增強(qiáng)；對(duì)β內(nèi)酰胺酶尤其超廣譜質(zhì)粒酶和染色體穩(wěn)定；對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁穿透性增強(qiáng)。目前臨床應(yīng)用的第四代頭孢菌素有頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭等。
5 根據(jù)各種抗生素的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，正確選用頭孢類抗生素
5.1 頭孢菌素根據(jù)其代謝和排泄途徑分為肝腸排泄和腎臟排泄藥物
例如臨床常用的頭孢哌酮經(jīng)肝腸排泄，對(duì)膽道和腸道細(xì)菌感染治療作用明顯；頭孢他啶經(jīng)腎臟尿液排泄，對(duì)尿路細(xì)菌感染治療作用較強(qiáng)。經(jīng)肝腸排泄的藥物對(duì)肝功能有影響，肝功能異常和膽道阻塞時(shí)不宜使用；肝腸排泄的藥物影響腸道正常細(xì)菌的生存，常導(dǎo)致維生素B和維生素K的吸收減少和腸道菌群紊亂而引起腹瀉，用藥時(shí)應(yīng)注意預(yù)防。經(jīng)腎臟排泄的藥物對(duì)腎臟有一定的損傷，尤其以第一代頭孢菌素為明顯，腎功能不全時(shí)就慎用或減量使用；同時(shí)應(yīng)避免與其他影響腎臟的藥物如呋噻咪等同時(shí)使用。頭孢三嗪同時(shí)經(jīng)肝臟和腎臟雙途徑排泄，臨床用藥的安全性較高。
5.2 應(yīng)按藥典要求的時(shí)間、劑量和療程使用頭孢菌素藥物
用藥間隔：頭孢菌素屬時(shí)間依賴性抗生素，約在4倍～5倍最低抑菌濃度（MIC）時(shí)殺菌作用達(dá)到飽和，提高血藥濃度并不能增加抗菌活性，而低于MIC時(shí)細(xì)菌即恢復(fù)快速增長(zhǎng)。該類藥物殺菌作用主要取決于血和組織中藥物濃度大于MIC的時(shí)間，而與藥物峰濃度無關(guān)。應(yīng)用原則是縮短用藥間隔，減少每次用量，保持血藥濃度在60%以上時(shí)間里大于MIC。頭孢三嗪因具有較長(zhǎng)的半衰期，可每日用藥1次，其他頭孢菌素均需每日用藥2次～3次。頭孢菌素抗感染的療程一般為5 d～14 d，用藥療程過長(zhǎng)易導(dǎo)致藥物的毒副作用增加和細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。
5.3 注射用頭孢菌素配藥時(shí)應(yīng)注意溶解后盡快使用
配好的藥液室溫下放置不宜超過5 h，冰箱4℃保存不宜超過12 h～24 h。配置藥液多為1%～2%的濃度，常用2 g藥粉加入生理鹽水或5%葡萄糖液100 ml，于1 h～2 h輸完，避免因藥液濃度過高對(duì)靜脈血管刺激和藥液過多滴注時(shí)間過長(zhǎng)致藥效降低。
5.4 應(yīng)用該類藥物可考慮序貫療法
序貫治療：指的是經(jīng)過相對(duì)短的靜脈輸注抗生素治療（一般2 d～3 d），待臨床癥狀改善或基本穩(wěn)定后，改為口服抗生素治療的方法?？诜幬锟梢允桥c靜脈藥物完全相同的口服劑型，也可以是同一族或抗菌譜相似的另一類藥物。
6 應(yīng)注意青霉素與頭孢菌素有部分交叉過敏反應(yīng)
有青霉素過敏性休克病史者禁用頭孢菌素；青霉素皮試陽性或僅有皮疹者，可用頭孢唑林或所用品種的頭孢菌素，加生理鹽水配制成500 μg/ml濃度的皮試液，取0.1 ml作皮試，皮試陰性者可在臨床監(jiān)護(hù)下使用頭孢菌素藥物。
7 應(yīng)注意頭孢菌素類藥物的不良反應(yīng)［4］
預(yù)防和減輕不良反應(yīng)是合理使用抗生素的內(nèi)容之一。頭孢菌素常見不良反應(yīng)包括：過敏反應(yīng)：為這類藥的主要不良反應(yīng)，發(fā)生率約為0.5%～10%，表現(xiàn)有皮疹、瘙癢、藥物熱和血清病樣反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣、過敏性休克甚至死亡。與青霉素有8%～10%交叉過敏反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)和二重感染：發(fā)生率約為3.6%～10.8%，包括惡心、嘔吐、食欲不振。頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，引起偽膜性腸炎較多，二重感染率約1%～15%，主要為腸球菌和霉菌（白色念珠菌）二重感染；血液與造血系統(tǒng)不良反應(yīng)：大劑量應(yīng)用頭孢哌酮時(shí)，可嚴(yán)重抑制腸道合成維生素K的細(xì)菌，從而出現(xiàn)低凝血酶原血癥，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，部分甚至出現(xiàn)出血現(xiàn)象，停藥或補(bǔ)充維生素K可恢復(fù)；精神神經(jīng)系統(tǒng)毒性：給予大劑量頭孢菌素，患者可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、視物不清、精神異常，尤其在腎功能不全的患者，可能出現(xiàn)抽搐、幻覺等，應(yīng)格外重視；戒酒硫樣反應(yīng)（雙硫醒樣反應(yīng)）：應(yīng)用頭孢菌素期間，少量飲酒可出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)，表現(xiàn)為臉紅、胸悶、心跳加快、血壓下降、呼吸困難等，故建議在使用頭孢菌素時(shí)及停藥后1周內(nèi)，應(yīng)避免飲酒或用含乙醇的食物和藥物；其他：如影響肝腎功能，引起靜脈炎、流感綜合征等也應(yīng)引起重視。應(yīng)注意兩種品種的頭孢菌素不宜同時(shí)使用，亦不宜與青霉素合用。同類藥物的合用可造成毒副作用增加。多種細(xì)菌混合感染時(shí)可選用抗菌譜較廣的頭孢菌素；與其他抗生素同用時(shí)應(yīng)分別給藥，注意避免與氨基糖類藥物混合或同時(shí)注射。
8 合理使用頭孢菌素類藥物的復(fù)方制劑
細(xì)菌對(duì)頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性主要與細(xì)菌產(chǎn)生的能水解頭孢菌素的β內(nèi)酰胺酶有關(guān)。聯(lián)合使用抑制β內(nèi)酰胺酶的藥物，如舒巴坦、三唑巴坦或克拉維酸，可提高臨床療效。
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