第五節(jié) 拔牙出血的原因及防治
“曲終奏雅”
如果拔牙非?？?，最后一不小心舌側(cè)骨板折斷，折斷后沒有把舌側(cè)骨片取出，最后在口腔內(nèi)又割破了鄰近血管，產(chǎn)生了術(shù)后大出血，或者手術(shù)過程中捅破了下頜管管壁，造成了下頜神經(jīng)管的出血，沒有進(jìn)行明膠海綿配合碘仿紗條的填塞止血，單純縫合傷口，還是一直在滲血，給患者咬上棉球就讓他走了。那么晚上他有可能就出現(xiàn)在了醫(yī)院急診室，這樣的話，給自己的生意和患者的心理影響都是非常大的。
概述
拔牙術(shù)是口腔頜面外科最常見，最基本的手術(shù)，由于口腔有著獨(dú)有的解剖結(jié)構(gòu)和生理環(huán)境，出血成為常見的并發(fā)癥之一。
醫(yī)生在拔牙圍手術(shù)期的問診，術(shù)中操作，術(shù)后處理等各個(gè)環(huán)節(jié)未加以重視，可能會(huì)引起嚴(yán)重的出血。
出血會(huì)導(dǎo)致患者焦慮和恐慌，大量出血還會(huì)引起其他并發(fā)癥，甚至危及生命。
一.出血的原因
1.誤傷血管
口腔有舌動(dòng)脈，面動(dòng)脈，下牙槽動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈四條主要血供，在手術(shù)過程中，如果不慎導(dǎo)致這些動(dòng)脈及其分支破裂，可引起嚴(yán)重出血。
①動(dòng)脈
來勢(shì)兇猛，顏色鮮紅，隨心臟搏動(dòng)而呈噴射狀涌出。
*舌動(dòng)脈——翼外肌下緣附近起自上頜動(dòng)脈下壁
*面動(dòng)脈——下頜支的內(nèi)側(cè)面，下牙槽神經(jīng)后方，穿下頜孔進(jìn)入下頜管
*下牙槽動(dòng)脈——頦動(dòng)脈→穿頦孔→頦部
*腭大動(dòng)脈——切牙支（較?。庋兰扒醒栏肯路?/p>
②靜脈
暗紅色的血液，迅速而持續(xù)不斷的從傷口流出。
*面靜脈
*翼靜脈叢
③不利條件
*口腔功能活動(dòng)。
*拔牙創(chuàng)口處于開放或半開放狀態(tài)。
*血凝塊脫落，唾液中的唾液酶使血凝塊在機(jī)化前溶解。
口腔有舌動(dòng)脈，面動(dòng)脈，下牙槽動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈四條主要血供，在手術(shù)過程中，如果不慎導(dǎo)致這些動(dòng)脈及其分支破裂，可引起嚴(yán)重出血，由于斷裂的動(dòng)脈會(huì)縮入更深的組織中，因此對(duì)出血點(diǎn)的識(shí)別和鉗夾結(jié)扎十分困難，可能導(dǎo)致大量出血，甚至危及患者生命。
舌動(dòng)脈:
舌動(dòng)脈在甲狀腺上動(dòng)脈起點(diǎn)的上方，平舌骨大角處起指頸外動(dòng)脈。在行程過程中以舌骨舌肌為界分為三段。
第一段:自舌動(dòng)脈的起點(diǎn)至舌骨舌肌后緣處——舌動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，以控制舌部手術(shù)或損傷時(shí)的出血；
臨床意義:舌部手術(shù)或損傷時(shí)的出血難以控制——行舌動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，在此位置進(jìn)行。
第二段:在舌骨上方，舌骨舌肌深面——在此段發(fā)出舌背動(dòng)脈；
臨床意義:在此段發(fā)出舌背動(dòng)脈，銳器或車針不小心傷及舌體時(shí)會(huì)導(dǎo)致出血。
第三段:舌動(dòng)脈與舌骨舌肌前緣處分為舌下動(dòng)脈，舌深動(dòng)脈兩終支，前行于頰舌肌與舌腹粘膜之間。
臨床意義:
①舌下動(dòng)脈經(jīng)過口底前磨牙和第一磨牙區(qū)時(shí)，表面淺層組織菲薄，以銳器或牙科車針制備牙體時(shí)，不慎損傷此區(qū)口底黏膜，可導(dǎo)致舌下動(dòng)脈出血。
②拔牙挺滑脫損傷舌根或口底組織也可造成舌動(dòng)脈破裂出血。
拔出下頜第三磨牙后形成的舌咽側(cè)血腫會(huì)嚴(yán)重影響患者呼吸。
面動(dòng)脈:或稱頜外動(dòng)脈。起自舌骨大角的稍上方，二腹肌后腹下緣處，起于頸外動(dòng)脈的前壁，行向前內(nèi)上方，經(jīng)二腹肌后腹與莖突舌骨肌深面，進(jìn)入下頜下三角→穿下頜下腺鞘→腺體上緣→腺體上面的溝或腺實(shí)質(zhì)內(nèi)急轉(zhuǎn)向外→咬肌附著處前緣→弓形繞過下頜骨體的下緣上行→面部（經(jīng)面神經(jīng)下頜緣支深面）→笑肌，顴大肌深面，頰肌淺面，面靜脈的前方迂曲行向前上→口角，鼻翼外側(cè)→眼內(nèi)眥→內(nèi)眥動(dòng)脈。
臨床意義:
下頜阻生牙拔除行角形切口的頰側(cè)附加切口，如越過前庭溝底切透面動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致大量出血。因面動(dòng)脈跨越下頜骨體下緣處位置表淺，由體表能捫到搏動(dòng)，此時(shí)可壓迫咬肌附著處前緣下頜骨體外面的面動(dòng)脈。
下牙槽動(dòng)脈:采用高速磨切鉆頭分切牙齒牙根，鉆頭進(jìn)入下頜管，切斷或撕裂下牙槽神經(jīng)血管束，造成直接損傷。
下頜第三磨牙遠(yuǎn)中可能有下牙槽動(dòng)脈發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈上行，在去除遠(yuǎn)中骨阻力或行遠(yuǎn)中切口偏向舌側(cè)時(shí)，可能導(dǎo)致此血管破裂，出血量較大，應(yīng)注意與牙槽動(dòng)脈出血區(qū)分。
磨牙后區(qū)的隱形殺手——下頜磨牙后管
掌握磨牙后管的部位及其解剖學(xué)走行，對(duì)于磨牙后區(qū)相關(guān)手術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)及避免術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義，與磨牙后三角相關(guān)的外科手術(shù)，如下頜第三磨牙的拔除術(shù)，種植體植入術(shù)，下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)等均會(huì)牽涉到磨牙后管的問題。
下頜磨牙后管通常起自于第三磨牙后方的下頜管并向上走行在磨牙后三角區(qū)，開口于磨牙后孔。
CBCT在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的成功運(yùn)用，使得磨牙后管的術(shù)前影像評(píng)估成為可能，精確的捕捉到下頜磨牙后管的解剖走形。
腭大動(dòng)脈:腭大動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈翼腭段的分支。上頜動(dòng)脈，又稱頜內(nèi)動(dòng)脈，下頜骨髁突頸部的內(nèi)后方，起于頸外動(dòng)脈，經(jīng)翼上頜裂進(jìn)入翼腭窩。
腭降動(dòng)脈:翼腭窩內(nèi)發(fā)出→翼腭管下行→分支:腭大動(dòng)脈→腭大孔→腭溝前行于硬腭黏膜，上頜腭側(cè)牙齦；
腭大動(dòng)脈的末支:鼻腭支→切牙孔→切牙管→鼻腔，與蝶腭動(dòng)脈的鼻中隔支相吻合。
在拔上頜牙時(shí)，若發(fā)生上頜結(jié)節(jié)折斷可損傷上牙槽后動(dòng)脈的分支或腭大動(dòng)脈。
國(guó)外病例:
患者女，35歲。主訴左上智齒牙齦反復(fù)腫痛及食物嵌塞，要求拔除左上智齒，平時(shí)血壓120~130 /70~80mmHg，否認(rèn)其他系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史。
接著醫(yī)生拔牙過程中，使用牙挺以頰側(cè)近中為支點(diǎn)，嘗試挺出左上頜第三磨牙，但遇到較大阻力，用力挺出后發(fā)現(xiàn)牙齒粘連著上頜結(jié)節(jié)部分骨質(zhì)，并發(fā)現(xiàn)拔牙創(chuàng)面大量出血，隨即碘仿紗條填塞，嚴(yán)密縫合，出血得到控制。
四小時(shí)后出現(xiàn):
左側(cè)面頰部腫脹及淤斑；
左側(cè)鼻腔輕度出血；
左側(cè)眼睛輕度復(fù)視。
復(fù)診拍CBCT后發(fā)現(xiàn):
上頜竇外側(cè)上頜結(jié)節(jié)和后壁缺損，血液填滿上頜竇；
滲出的血液沿眼眶下列進(jìn)入眶內(nèi)引起輕微眶內(nèi)血腫。
處理:
①.首先進(jìn)行鼻腔填塞，后用真空成形咬合夾板來覆蓋手術(shù)部位以減少滲出，30分鐘取出鼻腔填塞物，未見明顯出血。
②.注射頭孢唑林—2g/dx4天，地塞米松—6.6mg/dx2天。
③.面部腫脹和淤斑逐漸減少，且無進(jìn)一步的出血后，患者在拔除后4天出院，拔牙后11天，復(fù)視癥狀完全恢復(fù)。一年后復(fù)診見上頜結(jié)節(jié)骨質(zhì)恢復(fù)良好。
口腔靜脈分支多而細(xì)，呈網(wǎng)狀，交通支多，變異多，特別是手術(shù)損傷到面靜脈，翼靜脈叢時(shí)，會(huì)引起出血或血腫。
口腔功能活動(dòng)，口腔每天要行使咀嚼和語言功能，舌，面頰部肌肉運(yùn)動(dòng)，唾液大量分泌，而拔牙創(chuàng)口處于開放或半開放狀態(tài)，功能活動(dòng)會(huì)刺激創(chuàng)口或形成口腔負(fù)壓，使血凝塊脫落，唾液中的唾液酶使血凝塊在機(jī)化前溶解等都可以導(dǎo)致出血。
2.軟組織撕裂
因各種操作不當(dāng)導(dǎo)致軟組織撕裂，如摘除無骨組織支持的牙囊組織；或切開翻瓣時(shí)，切口區(qū)出現(xiàn)小血管解剖變異等。
3.牙槽骨損傷
因各種原因?qū)е碌难啦酃钦哿鸦蝾M骨骨折；或使用外科專用切割鉆時(shí)損傷牙槽骨內(nèi)的滋養(yǎng)血管，如下頜動(dòng)脈等。
4.肉芽與異物
a.因炎性肉芽組織內(nèi)含豐富的毛細(xì)血管，若在拔出患牙后未對(duì)肉芽組織進(jìn)行刮除或刮除不徹底，可能會(huì)引起術(shù)后滲血。
b.（如牙根縱裂）牙槽窩內(nèi)殘留患牙或碎牙片，骨片等異物引起感染而造成出血。
5.局部炎癥
如果術(shù)區(qū)存在炎癥，可引起周圍組織血管擴(kuò)張，充血水腫，質(zhì)地變脆，容易出血；牙周膿腫引起牙齦紅腫溢膿，或智齒冠周炎。
6.護(hù)理不當(dāng)術(shù)后感染
由于未很好的向患者解釋拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)或患者未遵醫(yī)囑，致使術(shù)后患者因反復(fù)將血液吐出，劇烈運(yùn)動(dòng)，飲酒等導(dǎo)致出血。
①吸煙時(shí)的吸力，可影響拔牙創(chuàng)面血液的凝集，進(jìn)而直接影響到傷口的愈合。
②香煙中的大量一氧化碳，會(huì)改變血管壁的滲透性，從而使凝血過程受到影響。
③煙霧作為一種異物，可使拔牙創(chuàng)面受到污染，愈合時(shí)間推遲。
二.出血的處理
壓迫止血
鉗夾結(jié)扎止血
藥物止血
電凝止血
低溫止血
降壓止血
1.術(shù)中出血分為一般出血和嚴(yán)重出血。
一般出血
來源于軟組織切口或翻瓣引起的出血，通常在幾分鐘內(nèi)會(huì)停止，對(duì)于明顯的出血點(diǎn)可采用電凝或縫扎。
對(duì)于廣泛滲血，可采用局部加壓止血（將組織瓣復(fù)位后在切口上放置棉條或棉紗，咬緊即可），或用含1:50000腎上腺素的麻藥行局部浸潤(rùn)麻醉。
牙槽窩出血，常發(fā)生于用鉆擴(kuò)大牙根周圍間隙或去除牙根牙槽間隔時(shí)，如出血影響操作，可將棉球或棉條加壓填入牙槽窩，讓患者咬緊3~5分鐘即可。
嚴(yán)重出血
術(shù)中嚴(yán)重出血多發(fā)生于手術(shù)損傷了血管，若不能很快控制，會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)引起大量失血。
*如果很快拔出患牙（3~5分鐘內(nèi)）邊用吸引器吸血，邊迅速將患牙拔除；
*如在使用吸引器的同時(shí)仍出現(xiàn)洶涌至視野不清，或患牙短時(shí)間內(nèi)很難拔除，應(yīng)暫緩拔牙，將所有的精力用于止血。
止血前需準(zhǔn)備照明，吸引器等必要設(shè)備，采用壓迫，填塞，結(jié)扎等措施止血后再進(jìn)行拔牙操作。
①面動(dòng)脈或面前靜脈出血
損傷原因:
行下頜第二磨牙頰側(cè)松弛切口時(shí)，因切口過長(zhǎng)，通過前庭溝底進(jìn)入頰部損傷了面動(dòng)脈或面前靜脈。
處理方法:
先用蚊式血管鉗顯露血管，夾住血管再進(jìn)行結(jié)扎或縫扎。
②滋養(yǎng)血管出血
損傷原因:
有時(shí)切割鉆會(huì)切斷滋養(yǎng)血管（下牙槽動(dòng)脈的分支），引起大量出血。
處理方法:
方法一:滋養(yǎng)血管出血時(shí)，首先通過吸引確定出血口，然后用剝離器或類似器械將周圍骨質(zhì)壓向出血口。
方法二:可使用棉球或棉條加壓填入牙槽窩，讓患者咬緊3~5分鐘即可。
③下頜管出血
損傷原因:
多發(fā)生于拔除與下牙槽神經(jīng)管密切關(guān)系的下頜磨牙時(shí)，表現(xiàn)為牙槽窩底部突發(fā)嚴(yán)重出血。
處理方法:
因管內(nèi)有下牙槽神經(jīng)，處理方法不能像對(duì)待滋養(yǎng)血管出血那樣大膽，可先用可吸收明膠海綿或止血紗布敷在牙槽窩深部，再使用棉條或紗布填塞牙槽窩咬緊壓迫止血，5～10分鐘后去除表淺的棉條和紗布進(jìn)行傷情判斷，更換碘仿紗條，更換碘仿紗條嚴(yán)密縫合關(guān)閉創(chuàng)口。
④舌動(dòng)脈出血
損傷原因:
舌動(dòng)脈主干在舌根處與舌表面最近，舌動(dòng)脈的終末分支舌下動(dòng)脈位于口底第一磨牙或前磨牙舌側(cè)，多發(fā)生于行下頜磨牙舌側(cè)切開或用切割鉆切割時(shí)越過了舌側(cè)骨板。
處理方法:
一旦損傷出血比較兇猛，應(yīng)在局部壓迫止血的情況下，立即結(jié)扎止血。
2.術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。
術(shù)后原發(fā)性出血:
指拔除患牙后經(jīng)咬棉條30分鐘仍有異常出血或24小時(shí)內(nèi)拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)大的血凝塊或較多的新鮮出血。
準(zhǔn)備照明牽拉和吸引條件→為患者實(shí)施局部麻醉→必要時(shí)拆除所有縫線以明確出血部位和原因。
因含血管收縮劑局麻藥或使血管暫時(shí)性收縮而致出血停止，其作用消失后會(huì)再次出血。
故最好采用不含血管收縮劑的局麻藥行阻滯麻醉。
區(qū)分出血來源:
骨組織:
*用可吸收止血紗布或明膠海綿，填塞出血點(diǎn)。*加壓填塞碘仿紗條。
*“8”字縫合防紗條脫落。
軟組織:
*應(yīng)根據(jù)情況具體處理。
*縫合撕裂的軟組織。
*復(fù)位軟組織瓣。
*使軟組織瓣貼緊骨面。
*縫合后切口表面涂抹止血凝膠等。
普遍的滲血（骨，軟組織或整個(gè)創(chuàng)面）:
*首先應(yīng)排除系統(tǒng)性疾病，可將表面蘸有云南白藥的棉條置于創(chuàng)口表面，咬合止血。
*或?qū)⒚髂z海綿，止血紗布，碘仿紗條等材料加壓填入牙槽窩后“8”字縫合，以防材料脫落。
止血凝膠(Vetigel)是美國(guó)紐約大學(xué)大三學(xué)生Joe Landolina于2013年發(fā)明的可使傷口快速止血的凝膠。
①首先它有凝結(jié)傷口的功能，粘稠的膠體對(duì)流血的傷口有一定的封閉作用，比起普通繃帶效果更好，即使是動(dòng)脈血管中噴涌而出的血液。凝膠的主要成分為Veti-Gel，是從植物中提取的天然物質(zhì)，對(duì)人體無毒無害，可放心使用。
②凝膠中含有名為“Factor 12”的纖維蛋白，它會(huì)在接觸血液時(shí)變成纖維狀結(jié)構(gòu)，像一張大網(wǎng)一樣鎖住血細(xì)胞，不讓它們隨意流動(dòng)。
③凝膠中含有的成分能迅速激活血小板，使它們促進(jìn)血液凝結(jié)，和纖維蛋白結(jié)合，完成密封。
可吸收止血紗布，明膠海綿
作用:a.促進(jìn)止血，凝血；b.穩(wěn)定血凝塊
后期處理:不需取出，正常拆線。
一般在1～2周內(nèi)溶解成糖和鹽成分，不需要取出。
吸收性:可吸收降解，不影響牙槽窩愈合。
碘仿紗條
作用:a.加壓填塞，止血可靠；b.預(yù)防感染
后期處理:分次取出，延期拆線。
手術(shù)后3～5天凝血穩(wěn)定后取出一部分；
手術(shù)后7～10天后全部取出，視情況決定是否更換。
吸收性:不具備可吸收性，會(huì)影響牙槽窩愈合過程。
術(shù)后繼發(fā)性出血:
指拔牙24小時(shí)后發(fā)生的出血，大多是因患者在吸吮，吐痰，咀嚼或起某種機(jī)械運(yùn)動(dòng)時(shí)刺激了創(chuàng)口使其出血加重。
*冷水輕輕漱口，并咬棉條或紗布20～30分鐘；
*如果繼續(xù)出血，用濕的綠茶葉袋代替紗布（茶葉中含有的鞣酸具有收縮小血管的特性），多用幾次，每次持續(xù)20～30分鐘；
*如出血仍較明顯應(yīng)讓患者復(fù)診。
①在良好照明的條件下，先清理患者口內(nèi)的血凝塊；
②檢查術(shù)區(qū)并確定出血來源，并讓患者咬住棉條或醫(yī)師用手將紗布?jí)涸诔鲅课晃宸昼姡?/p>
a.一般性出血(軟組織或牙槽窩）→盡量采用非侵入性的操作；
b.嚴(yán)重性出血（血管來源）→則需重新填塞，縫合處理。
③如無效，需在局麻下清理牙槽窩及周圍組織創(chuàng)口，確定出血源，并根據(jù)出血部位進(jìn)行正確處理，重新縫合，或使用一種或幾種止血材料填塞后縫合止血，觀察60分鐘以上，確認(rèn)出血已經(jīng)停止，再讓患者離開診室；
④處理出血患者時(shí)要密切觀察患者的血壓，心率等生命體征，確認(rèn)患者無頭暈，嗜睡等不適癥狀，必要時(shí)給予靜脈輸液，提高血容量。
對(duì)嚴(yán)重出血的患者，要計(jì)算失血量:
a.如失血量達(dá)到500ml時(shí)，就該采取急救措施將其轉(zhuǎn)入急救病房，靜脈輸液提高血容量;
b.因失血量達(dá)到800～1000ml時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)休克癥狀，包括以下指標(biāo):收縮壓為70～80mmHg，脈搏快而弱，呼吸淺而快，意識(shí)模糊，嘴唇和指甲蒼白，出冷汗，口渴，躁動(dòng)不安，體溫偏低等。
三.術(shù)后的護(hù)理
1.拔除患牙后將大小合適的棉條置于牙槽窩表面，讓患者咬緊，30分鐘后輕輕吐掉，為避免空咬，切勿將棉條誤置于牙槽窩鄰牙表面，在咬緊棉條期間勿讓患者說話，開口，以免棉條移位。
助手的有效牽拉，吸唾，并配合調(diào)整光線等，可使拔牙過程更加順利，減少術(shù)中的損傷，所以四手操作會(huì)有效降低術(shù)中術(shù)后出血。
2.如懷疑患者術(shù)后可能會(huì)發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)讓患者等待至無明顯出血后再離開，并給患者一些備用棉條，影響患者準(zhǔn)確交代拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)（避免吸吮，吐痰，進(jìn)溫涼飲食等。
③如有可能可讓患者當(dāng)天將冰塊含在創(chuàng)口處，這樣能減少出血，還能減輕疼痛的腫脹。
④給患者留下聯(lián)系電話，如出現(xiàn)任何問題，可在第一時(shí)間給患者進(jìn)行解釋，緩解患者的緊張和焦慮心情，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的處理，（因一旦發(fā)生出血會(huì)導(dǎo)致患者緊張和焦慮，而緊張和焦慮會(huì)引起更嚴(yán)重出血）
一方面，吃得飽，吃得好，以補(bǔ)充身體所需要的營(yíng)養(yǎng)，使術(shù)后快速恢復(fù)；
另一方面，手術(shù)會(huì)引起局部疼痛和水腫，影響進(jìn)食，拔牙后若飲食不當(dāng)，還可能引起創(chuàng)口出血和感染。
拔牙當(dāng)天——day1
拔牙之后吃冰淇淋,不僅可以補(bǔ)充熱量，進(jìn)食無渣冷流質(zhì)食物可使血管收縮而利于止血，并可減輕水腫和疼痛，流質(zhì)軟食則可盡量減少對(duì)傷口的撞擊，總之，要避免小顆粒狀的東西掉到口腔還沒愈合的洞洞里。
拔牙恢復(fù)期——拆線前
開始恢復(fù)的時(shí)候，軟的食物是必然的，更要避免食物過燙，各種重口味自然也放一放了，主食主要是粥和面條，營(yíng)養(yǎng)的大旗一定是雞蛋羹和魚肉來扛，輔食的話，推薦蔬菜泥和豆腐。飲食要清淡，蔬菜要選擇細(xì)嫩的，烹調(diào)成爛，軟，細(xì)碎的形式，可做成醬，沫，汁等食物。不要吃粗糙的食物，如韭菜，芹菜，硬米飯等。以免粗糙顆粒刺激創(chuàng)口，不利于愈合，注意飯菜要溫，不要過熱，以免使血管擴(kuò)張引發(fā)創(chuàng)口出血。不要吸煙喝酒，吃辛辣食物。
四.出血的預(yù)防
誤傷血管
1.在拔除距離下頜神經(jīng)管較近的患牙時(shí)，應(yīng)保持清晰的術(shù)野，助手應(yīng)及時(shí)將拔牙處的血液等吸凈，避免在根尖周圍盲目切割。
2.使用牙挺時(shí)，要正確掌握支點(diǎn)，術(shù)者右手握住牙挺并將手指支撐在鄰牙或頜骨上，保持穩(wěn)定的支點(diǎn)，左手放在患牙的舌側(cè)，防止牙挺滑脫損傷舌，腭，咽部或口底等軟組織。
3.拔除下頜第三磨牙時(shí)，其遠(yuǎn)中切口應(yīng)偏頰側(cè)不能超中線，舌側(cè)不翻瓣，使用高速手機(jī)切割手牙齒時(shí)不得切透舌側(cè)牙體組織，以防止切割鉆穿透舌側(cè)骨板，損傷舌動(dòng)脈。
軟組織撕裂
首先需防止軟組織發(fā)生過度或意外的損傷，大多數(shù)拔牙后出血是軟組織損傷引起的，若出現(xiàn)軟組織撕裂傷或拔牙創(chuàng)口較大時(shí)，在拔牙后均應(yīng)仔細(xì)縫合，防止術(shù)后出血，也可在牙槽窩內(nèi)放置可吸收材料。
1.要將翻起的組織瓣精確復(fù)位至原來位置后對(duì)位縫合；
2.軟組織瓣下應(yīng)有硬組織支撐，并應(yīng)與支撐組織貼合緊密。
牙槽骨損傷
首先需防止骨組織發(fā)生過度或意外的損傷，若術(shù)中出現(xiàn)牙槽骨折，碎片較小，則去除，否則應(yīng)將其復(fù)位并縫合固定，也可在牙槽窩內(nèi)放置可吸收材料后縫合創(chuàng)口。
肉芽與異物
牙拔除后，應(yīng)仔細(xì)檢查牙槽窩并查看牙齒的完整性，應(yīng)仔細(xì)清理牙槽窩，避免肉芽組織及牙碎片等異物殘留。
局部炎癥
在拔除有局部炎癥的患牙時(shí)，因軟組織脆性變大而容易受到損傷，因而操作時(shí)要輕柔，若發(fā)現(xiàn)損傷，必要時(shí)需予以縫合，為避免發(fā)生術(shù)后感染應(yīng)在手術(shù)前后使用抗生素。
冠切術(shù)
手術(shù)目的:
①保護(hù)下牙槽神經(jīng)
②去除牙冠——消除冠周炎癥
③二期手術(shù)拔除
適應(yīng)癥:
各種完全或者部分埋伏牙?骨粘連
缺點(diǎn):
①牙根可能出現(xiàn)術(shù)后根周，根尖感染性炎癥
②磨牙后區(qū)骨質(zhì)缺失，導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中牙周袋
③反復(fù)發(fā)作的冠周炎癥。
預(yù)防性冠周去骨術(shù)
手術(shù)目的:
①保護(hù)下牙槽神經(jīng)
②去除冠周齦瓣——消除冠周炎癥
③促使牙齒萌出
適應(yīng)癥:
牙體長(zhǎng)軸接近垂直無鄰牙阻力，具有萌出潛力的埋伏牙
缺點(diǎn):
正位萌出后，多數(shù)與對(duì)頜牙無法建立咬合關(guān)系，待牙根遠(yuǎn)離神經(jīng)后，需要二次手術(shù)拔除阻生齒。
慧心學(xué)牙筆記--第一節(jié) 微創(chuàng)拔牙方法總論
慧心學(xué)牙筆記--第二節(jié) 下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)要點(diǎn)與失敗分析
慧心學(xué)牙筆記--第三節(jié) 阻生智齒阻力分析
慧心學(xué)牙筆記--第四節(jié) 下牙槽神經(jīng)損傷的原因及防治
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