作者簡(jiǎn)介：
我院提升新入職青年醫(yī)師病歷書寫水平的幾點(diǎn)措施：
1、老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授說過：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過程中不遺漏任何要點(diǎn)，這種訓(xùn)練是短暫的、稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之。”目前因從業(yè)要求、就業(yè)壓力等原因，大學(xué)本科階段相當(dāng)數(shù)量的實(shí)習(xí)醫(yī)師利用整年的時(shí)間去備考研究生，未能將所學(xué)理論知識(shí)結(jié)合到這一年的實(shí)踐當(dāng)中。為了補(bǔ)上這一課，所以醫(yī)師入職前均要參加醫(yī)務(wù)科組織的崗前培訓(xùn)并要求所有入職一年內(nèi)的青年醫(yī)師，每周結(jié)合科室病人的實(shí)際情況，至少上交一份手寫大病歷，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、打分、反饋，每月予以公示排名。
2、要求新入職醫(yī)師養(yǎng)成自我學(xué)習(xí)的好習(xí)慣。入職以后，所有的工作重心除了管好自己的病人之外，就是學(xué)習(xí)理論知識(shí)和規(guī)范的病歷書寫。關(guān)于病歷書寫方面，一是認(rèn)真學(xué)習(xí)研讀領(lǐng)悟原衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和原省衛(wèi)生廳下發(fā)的《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）。其中《山東省病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷書寫的基本要求、格式都做了詳盡的說明，并且有大量的示例可供參考學(xué)習(xí)。臨床書寫中遇到的疑惑，幾乎均可從中找到答案。二是，認(rèn)真學(xué)習(xí)科室上級(jí)醫(yī)師的優(yōu)秀病歷，學(xué)習(xí)領(lǐng)悟上級(jí)醫(yī)師對(duì)病史歸納總結(jié)的能力、準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的能力。轉(zhuǎn)科的青年醫(yī)師在每名患者入科后，均要先行詢問病史，先行選擇某一例患者書寫入院病歷（大病歷），然后對(duì)比上級(jí)醫(yī)師所實(shí)際書寫的入院記錄，去對(duì)比、去學(xué)習(xí)，去探究，取長(zhǎng)補(bǔ)短。
3、加強(qiáng)科室?guī)Ы?。每一名青年醫(yī)師入科室后，均要明確一名優(yōu)秀的上級(jí)醫(yī)師帶教，利用晨間交班、三級(jí)醫(yī)師查房、科室學(xué)習(xí)等機(jī)會(huì)，對(duì)青年醫(yī)師從病史采集、體格檢查到形成病歷資料的整個(gè)過程進(jìn)行梳理帶教，對(duì)其書寫的入院病歷（大病歷）或入院記錄、病程記錄、知情告知書等內(nèi)容進(jìn)行審核把關(guān)，出科前負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行考核，考核不過關(guān)的繼續(xù)留科室學(xué)習(xí)，直至退返醫(yī)務(wù)科、病案室進(jìn)行病歷書寫專項(xiàng)學(xué)習(xí)。
4、院級(jí)統(tǒng)一培訓(xùn)。每年醫(yī)院至少組織兩次院級(jí)培訓(xùn)，主要內(nèi)容是《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）、《首頁的規(guī)范填寫》、《主要診斷的正確選擇》，逐步延伸至編碼知識(shí)的學(xué)習(xí)。至少邀請(qǐng)臨床資深專家對(duì)青年醫(yī)師隊(duì)伍進(jìn)行院級(jí)層面病歷書寫專項(xiàng)學(xué)習(xí)1-2次。利用釘釘打卡功能統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)到課情況，每次培訓(xùn)之后均有考核，考核成績(jī)予以公示。
5、質(zhì)控反饋。質(zhì)控辦每月針對(duì)運(yùn)行病歷及終末病歷進(jìn)行檢查，邀請(qǐng)各專業(yè)科主任、臨床專家、質(zhì)控醫(yī)師對(duì)各科室病歷進(jìn)行考核督導(dǎo)。針對(duì)青年醫(yī)師的病歷既要考核評(píng)分，更要查找不足，總結(jié)共性問題，予以持續(xù)反饋改進(jìn)。
6、開展各種競(jìng)賽。在青年醫(yī)師隊(duì)伍中開展病歷書寫的理論競(jìng)賽和實(shí)踐競(jìng)賽。理論競(jìng)賽主要內(nèi)容就是《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）。實(shí)踐競(jìng)賽主要內(nèi)容和方法是每科室推薦一名青年醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科抽取一名青年醫(yī)師，采用模擬患者現(xiàn)場(chǎng)訴說病史的方式，讓參賽者書寫一份完成的入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄等內(nèi)容，邀請(qǐng)?jiān)u委根據(jù)比賽情況進(jìn)行綜合打分，以達(dá)到以賽促學(xué)，以賽促練，從而提升病歷書寫水平的目的。
7、利用“醫(yī)師節(jié)”系列活動(dòng)為契機(jī)，開展進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)進(jìn)修學(xué)習(xí)心得體會(huì)、走進(jìn)上級(jí)醫(yī)院病案室觀摩優(yōu)秀病歷、院內(nèi)優(yōu)秀病歷集中幻燈觀摩、優(yōu)秀病歷周期展覽等活動(dòng)，營(yíng)造規(guī)范書寫病歷的良好氣氛。
8、通過開展《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，熟悉其中對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷的法律層面的要求。通過剖析我院每一例醫(yī)療投訴、糾紛產(chǎn)生的原因，突顯病歷書寫在醫(yī)患糾紛當(dāng)中的重要作用，嘗試開展醫(yī)師進(jìn)法院的活動(dòng)，通過參加旁聽我院醫(yī)療糾紛訴訟的庭審過程，切身感受到病歷在醫(yī)療糾紛當(dāng)中的重要地位，以此警示醫(yī)師自覺做好病歷書寫工作。
通過以上措施的施行，使醫(yī)院青年醫(yī)師能夠普遍認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，使我院的病歷書寫的整體水平穩(wěn)步推進(jìn)。
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