通過科學(xué)全面的醫(yī)療質(zhì)量管理，完善我科科學(xué)、嚴謹、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機制，促進醫(yī)院及我科醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高，努力為患者提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，我科在院醫(yī)療質(zhì)量管理科、院辦管理下，特制定以下科級醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理標準與患者安全計劃制度。
（一） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（1）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員：
組長：陸川
副組長：陳茂華
秘書：林建虎
成員：陳獻東、吳艷、朱麗娟
（2）科室醫(yī)療搶救小組：
組長：陸川
副組長：陳茂華
成員：陳獻東、林建虎、吳艷、朱麗娟
（二） 科室質(zhì)控小組職責(zé)
（1）結(jié)合神經(jīng)外科專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。
（2）每月組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（3）每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量管理進行基礎(chǔ)檢查和評價。
（三） 病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法及評分細則
按照《醫(yī)院管理評價指南（2008）》，《浙江省病歷書寫規(guī)范（2010）》要求，
結(jié)合我院的實際情況制定本科室三級病歷考核制度，
（1）醫(yī)療質(zhì)量評分細則
類別
內(nèi)容
分值
檢查方法
評分標準
醫(yī)療指標10分
診斷質(zhì)量
3分
根據(jù)統(tǒng)計室報表中入院三日確診率及出入院診斷符合率計算得出
入院三日確診率≥95%，減少1%扣0.3分；出入院診斷符合率≥95%，減少1%扣0.3分。
治療質(zhì)量
3分
根據(jù)統(tǒng)計室報表中危重病搶救成功率及治愈好轉(zhuǎn)率計算得出
危重病搶救成功率≥85%，減少1%扣0.3分；治愈好轉(zhuǎn)率≥全院平均水平，減少1%扣0.3分。
醫(yī)療工作量
4分
根據(jù)統(tǒng)計室報表中病床利用率和平均住院日計算得出
病床利用率≥90%，減少1%扣0.3分；平均住院日≤16天，延長1天扣0.1分。
病案文書質(zhì)量 20分
歸檔病歷質(zhì)量
10分
每月抽查20%科室歸檔病歷，由病歷質(zhì)控小組負責(zé)檢查
發(fā)現(xiàn)1份乙級病歷扣1分
發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷扣2分
病歷歸檔情況
3分
根據(jù)統(tǒng)計室統(tǒng)計結(jié)果
出院病歷5天內(nèi)歸檔，遲1天1份扣0.2分。(扣完為止)
運行病歷質(zhì)量
7分
病案及時完成（包括病歷，首程，上級醫(yī)師修改病程錄，會診）情況及病案質(zhì)量評估完成情況。
按運行病歷獎罰規(guī)定每扣20元錢扣0.5分，發(fā)現(xiàn)1份病歷未完成科室自評扣0.1分。
主要規(guī)章制度落實
20分
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)
2分
檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本
未記錄不得分；參加率≥90%， 減少10%扣0.2分。
病歷討論
4分
檢查疑難危重病歷討論記錄本，死亡病歷討論記錄本及術(shù)前討論記錄本
未記錄到不得分，與病歷嚴重不符不得分。討論意見過于簡單扣1分。
會診制度
4分
檢查病歷中的會診單及會診登記本
會診單上會診日期未填，缺主治或主治以上簽字一次（及其他填寫不規(guī)范）扣0.5分，會診未在規(guī)定時間內(nèi)完成，一次扣1分，無會診登記扣1分。
三級查房制度
4分
檢查住院病歷
未按時記錄，1例1項無記錄扣2分，記錄不詳細扣1分。
交接班制度
4分
檢查交接班記錄本及住院病歷
一次未交班扣0.5分，缺一個簽名扣0.2分，危重病交接班內(nèi)容在病程錄內(nèi)應(yīng)有記錄，如不一致扣0.2分。
科室質(zhì)管會議
2分
檢查科室質(zhì)管會議記錄（包括醫(yī)療質(zhì)量會議和醫(yī)療安全會議）
每月一次，無會議記錄扣2分
醫(yī)療安全20分
醫(yī)療安全制度執(zhí)行
5分
檢查日常安全醫(yī)療制度檢查記錄及重點病人報告記錄
出現(xiàn)一起安全醫(yī)療制度檢查記錄未及時記錄扣1分。重點病人及時報告，未按規(guī)定及時報告一次扣2分。如發(fā)生事故未及時報告扣5分。
醫(yī)療差錯和投訴
5分
按《溫州市第二人民醫(yī)院醫(yī)療差錯預(yù)警管理辦法》評分
一級差錯扣1分、二級差錯扣3分、三級差錯扣5分。
醫(yī)療事故及賠償
10分
查醫(yī)療事故鑒定和賠償記錄
因醫(yī)療糾紛案造成賠償?shù)模?萬元以下扣5分，2萬元以上每萬元加扣1分,扣完為止。出現(xiàn)一起次要或輕微責(zé)任醫(yī)療事故扣5分,扣完為止。出現(xiàn)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故不得分。
門診質(zhì)量10分
門診病歷
4分
隨機抽查在床門診病歷10份，或數(shù)碼拍攝門診病人的門診病歷10份，按《門診病歷質(zhì)量評價標準》，由科室質(zhì)控小組負責(zé)檢查。
病歷不寫1份扣2分；首頁不填1份扣1分；不合格1份扣0.5分。
門診處方
4分
每月抽查門診處方30份，按《處方質(zhì)量評價標準》，由科室質(zhì)控小組負責(zé)檢查。
不合格1份扣0.5分。
勞動紀律
2分
查門診醫(yī)生站登錄時間和現(xiàn)場抽查相結(jié)合。
醫(yī)生站登錄時間遲到累計超過50分鐘扣1分，累計超過100分鐘扣2分；現(xiàn)場抽查遲到、早退或離崗1人扣1分。
感染質(zhì)控
20分
手衛(wèi)生開展情況
3分
1.現(xiàn)場檢查手衛(wèi)生開展的依從性（1）
2.快速手消毒劑的消耗量（1）
3.洗手設(shè)施齊全 （0.5）
4.洗手方法正確（0.5）
1.一處不符合扣0.5分
2.未達要求扣1分
3.不齊全扣0.5分
4.洗手法缺一步扣0.1分
無菌操作與物品管理
2分
1.嚴格執(zhí)行無菌操作原則（1分）
2.醫(yī)療器械使用后及時清理（0.5）
3.一次性醫(yī)療用品無重復(fù)使用（0.5）
1.一處違反無菌操作原則扣0.5分
2.不及時清理扣0.5分
3.有重復(fù)使用扣0.5分
醫(yī)生自身防護情況
1.5分
1.有標準預(yù)防意識（0.5）
2.根據(jù)不同傳播途徑采取防護措施（0.5）
3.防護用品穿戴正確（0.5）
1.發(fā)現(xiàn)無標準預(yù)防意識扣0.5分
2.不符合要求扣0.5分
3.不正確扣0.5分
多 重 耐 藥 菌 管 理
2.5分
1.負 責(zé) 醫(yī) 生 均 能 知 道 耐 藥 菌 類 型 （1）
2.消 毒、隔 離 措 施 執(zhí) 行 到 位 （0..5）
3.抗 生 素 使 用 合 理 （ 1）
1.不知道耐藥菌類型扣 1分
2.措施不到位扣0.5分
3.抗生素使用不規(guī)范扣 1分
感染病例監(jiān)測
3分
1.發(fā)現(xiàn)后及時上報（最遲在24小時內(nèi)）欄目填齊（0.5）
2.發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)流行要及時口頭報告（0.5）
3.按要求開展目標性監(jiān)測，有專人負責(zé)與總結(jié)改進（1）
4.醫(yī)院感染漏報率＜20％（1）
1.未及時上報扣0.5
2.未及時報告扣0.5
3.未按要求開展目標性監(jiān)測扣1分
4.醫(yī)院感染漏報率＞20％扣1分
抗生素管理
3分
1.圍手術(shù)期用藥規(guī)范（1）
2.嚴格控制氟喹諾酮類藥物的使用（0.5）
3.按規(guī)定分線使用，使用、更改、停用有分析記錄（1）
4.治療用藥，做到有樣必采（0.5）
1.未按規(guī)定使用扣1分
2.未按規(guī)定嚴格控制扣0.5分
3.不按規(guī)定分線使用，使用、更改、停用缺分析記錄扣1分
4.缺有樣必采扣0.5分
感染管理資料
2分
1.會議記錄完整、及時傳達到每人（1）
2.持續(xù)質(zhì)量改進記錄完整（1）
3.感染管理各項制度齊全，及時調(diào)整（1）
1.記錄不完整、不及時扣0.5分，缺扣1分
2.記錄不完整扣0.5分，缺扣扣1分
3.無制度扣1，不全或未及時調(diào)整扣 0.5
醫(yī)院感染管理
3分
1.會議到會率（1）
2.醫(yī)院感染管理知識掌握情況（1）
3.培訓(xùn)參加率（1）
1.按實際到會率扣分
2.答不全扣0.5分，答不出扣1分
3.按實際培訓(xùn)參加率扣分
（2）運行住院病歷考核
1.歸檔住院病歷三級考核?？萍壙己恕鶕?jù)2010《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》，標準總分為100分；甲級≥90分，乙級<90分，丙級<80分。各科的質(zhì)控人員先對每一份住院病歷自行仔細檢查和評分，必須是≥90分的甲級病歷；并在評分表簽名，才可以歸入病案室。病案室工作人員也必須把好入庫關(guān)。院級考核——醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組每個月及時對上個月的歸檔住院病歷進行抽查；依照本科室的出院病歷數(shù)隨機抽查20%, 評分標準同上。在二級質(zhì)控檢查的基礎(chǔ)上專職醫(yī)學(xué)專家檢查隨機抽查20%結(jié)果上報質(zhì)管科科長。對病歷檢查專家評定的乙級病歷，須交由質(zhì)管科復(fù)核審定。對評定的丙級病歷，質(zhì)管科復(fù)核后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會最后審定。最后，由質(zhì)管科確定本科室獎罰方案。
2.住院運行病歷三級考核。根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范》、2010版《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》，各級臨床醫(yī)師各司其責(zé)，全程監(jiān)控，嚴格把好質(zhì)量關(guān)?？剖屹|(zhì)控小組每月不定期進行運行病歷抽查，每月查1次，抽查10份病歷。根據(jù)檢查結(jié)果，立即反饋，督促整改，確定處罰。對于運行病歷的檢查，重點在于病歷書寫嚴重缺陷、核心制度的落實情況。根據(jù)不同醫(yī)師、不同時期存在的問題，隨時調(diào)整檢查的內(nèi)容。
（3）制定病歷質(zhì)量獎懲制度
歸檔住院病歷
1.獎勵金：歸檔住院病歷數(shù)×10元。
2.處罰金1：發(fā)現(xiàn)乙級病歷扣治療組100元/份；丙級病歷扣治療組500元/份。不合格病歷均退回整改，整改后病歷評價仍不合格，加倍處罰，病歷再次退回整改, 直至合格為止。
3.處罰金2：遲歸檔總天數(shù)×5元（出院病歷歸檔時間為病人出院后5個工作日內(nèi)。超過時限扣治療組5元/日。
5.有關(guān)轉(zhuǎn)科病歷的規(guī)定如下：轉(zhuǎn)科病歷如發(fā)現(xiàn)乙級或丙級病歷，扣轉(zhuǎn)出治療組100元/份；丙級病歷扣轉(zhuǎn)出治療組500元/份。
6.病歷質(zhì)量檢查結(jié)果和個人評先及晉升掛鉤：一年出現(xiàn)二份以上丙級病歷或五份以上乙級病歷者取消評先資格。
（四）醫(yī)療差錯預(yù)警管理辦法
一、目的
為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯風(fēng)險，加強預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本預(yù)警機制。
二、范圍
醫(yī)療差錯風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。
三、原則
醫(yī)療差錯安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。
四、要求
科室各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負其責(zé)，做好預(yù)警工作。
五、差錯風(fēng)險預(yù)警分級
根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將差錯風(fēng)險預(yù)警分為三級。
（一） 一級預(yù)警項目
指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。
1.違反工作紀律
（1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； 1分
（2）為患者進行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機；1分
（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況；1分
（4）不負責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會或不滿；1分
（5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定；1分
（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。1分
2.違反診療規(guī)范
（1）違反首診負責(zé)制有關(guān)規(guī)定；1分
（2）危重患者來診后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救；3分
（3）門急診醫(yī)師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復(fù)診；2分
（4）門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； 1分
（5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”； 1分
（6）病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑；1分
（7）三級醫(yī)師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時；1分
（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)；2分
（9）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診；1分
（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；1分
（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；2分
（12）發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；1分
（13）對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)；1分
（14）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后 3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房；1分
（15）因醫(yī)方對擇期手術(shù)準備不足，延誤手術(shù)進行；未按醫(yī)院要求準時開展手術(shù)；1分
（16）一般護理事件（參照：護理部《2009護理工作指南-護理事件標準》）；1分
（17）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗；2分
（18）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，
尚未造成不良后果；1分
（19）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；2分
（20）患者轉(zhuǎn)科治療過程中，未提前聯(lián)系妥當(dāng)導(dǎo)致轉(zhuǎn)入拖延；1分
（22）嚴重護理事件（參照：護理部《2009護理工作指南-護理事件標準》）；3分
3.醫(yī)療保障缺陷
搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補充、更換不及時，賬物不符；1分
4.診療記錄缺陷
（1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；1分
（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史；1分
（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；1分
（4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；1分
（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班；2分
（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討論并完成討論記錄；1分
（7）未認真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴密地簽訂知情同意文書；2分
（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；1分
（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；3分
（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進行審簽；1分
（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；1分
（12）保管不周造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。1分
（二）二級預(yù)警項目
1.因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴；2分
2.一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險預(yù)警；3分
3.由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予處理。5分
（三）三級預(yù)警項目
1.一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警；5 分
2.由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予處理；5分
3.出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；10分
4.發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。10分
六、醫(yī)療差錯風(fēng)險預(yù)警信息來源
（一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等；
（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋；
（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；
（四）義務(wù)監(jiān)督員提供；
（五）醫(yī)院職能管理部門監(jiān)督檢查提示或通報；
（六）患方反映、投訴、舉報；
（七）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。
七、醫(yī)療差錯風(fēng)險預(yù)警處置程序
（一）處理程序
1.限期整改并做好記錄。
2.被投訴后，應(yīng)在投訴受理后48小時內(nèi)限期整改。
3.被二、三級醫(yī)療差錯風(fēng)險預(yù)警警示的當(dāng)事人，接到通知后最遲在 48小時內(nèi)必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。
4.經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
（三）處罰
1.根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰度。
2.做出處罰決定時，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負的責(zé)任比重。
3.對于受到風(fēng)險警示的治療組和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、努力補救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎勵。
4.本制度扣分5分以上罰款200元。
（五）臨床檢驗危機值報告制度
所謂檢驗“危急值”即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。所以，“危急值”是表示危及生命的檢驗結(jié)果，故把這種檢驗數(shù)據(jù)稱為危急值。這種“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理條例》舉例中的重要部分，也是臨床實驗室質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。
一、危機值范圍：
項目
危急值
項目
危急值
茶堿
>20mg/ml
CL
<80、>125mol/l
地高辛
>2mg/ml
CA
<1.5、>3.2mol/l
HCT
<0.2、>0.6
P
<0.32、>4.0mol/l
WBC
<0.5、>50
MG
<0.2、>3.56mol/l
HB
<50、>200g/l
GLU
<2.2、>25mol/l
PLT
<50
NA
<120、>160mol/l
PH
<7.2、>7.55
K
<2.2、>6.5mol/l
PO2
<5.9KPA
NH3
>150umol/l
PT-INR
>5.0
APTT
>100S
PCO2
<1.3、>7.5KPA
血滲透壓
>265mOsm/kgHO2
二、危急值處理：當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時，經(jīng)管或值班醫(yī)師知曉該報告后發(fā)現(xiàn)與臨床診斷或癥狀不符，應(yīng)檢查樣本的留取是否有問題？如有必要，馬上重留標本，重新復(fù)查。及時處理，不能處理請示上級醫(yī)師或科主任，必要時請相關(guān)科室進行急會診。
(六) 手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?；颊哌M入手術(shù)室后，由巡回護士負責(zé)檢查手術(shù)部位的標識是否完成。
（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由本科室負責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
（七）科室醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量核心制度
一.首診負責(zé)制
首診醫(yī)師是指患者來院就診我科時，接診醫(yī)師的第一位醫(yī)師。首診負責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者,應(yīng)認真進行診治,耐心解答患者提出的問題,不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治，不是本科的疾病應(yīng)認真、及時轉(zhuǎn)診或請相關(guān)科室會診,并向患者及家屬解釋清楚,不得以任何借口推諉、拖延診治。
(一)首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待救治患者,詳細檢查,認真書寫病歷和各種檢查申請單,提出診斷和處理意見。
(二)門診患者經(jīng)分診臺分診、掛號后到我科就診,首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負責(zé)的精神,詳細詢問病史,精心進行診治。如：首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后,判斷患者病情屬他科疾患,應(yīng)給予認真處理,耐心解釋,介紹患者到他科就診。
(三)如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者,首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查,及時請上級醫(yī)師進行指導(dǎo),必要時邀請他科會診或報告門診部、醫(yī)務(wù)處進行疑難病會診。
(四)病情涉及到兩科以上的患者,如需住院治療,應(yīng)按照"專病專治"原則根據(jù)患者的主要病情收住院,如有爭議提請門診辦公室主任根據(jù)病情決定,不得拒收患者。在未確定接收科室前,首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。
(五)如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后,判斷確實為其他科疾患,亦應(yīng)按要求書寫病歷、做必要的檢查和處理,尤其對于危重搶救患者,首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施,之后提請有關(guān)科室會診或申請轉(zhuǎn)科,在與有關(guān)科室當(dāng)面交接患者后方可離開。在患者未正式轉(zhuǎn)科前,嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制。
(六)凡遇到不能明確診斷或診斷、治療有困難、涉及多科的患者,首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任,及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場查看患者,提出處理意見,并及時記錄病歷,必要時邀請相關(guān)科室會診。在做出"除外本專業(yè)疾病"的結(jié)論時均應(yīng)非常慎重,在未確定接收科室前,首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。
(七)首診醫(yī)師邀請其他科室會診需先經(jīng)上級醫(yī)師同意,并要求會診科室做病歷記錄。
(十六)首診醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院,如患者病情確需轉(zhuǎn)院治療,必須經(jīng)上級醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意,正常工作時間通過醫(yī)務(wù)部聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn),或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時,不得轉(zhuǎn)院。
首診醫(yī)師應(yīng)以患者為中心,將患者生命安全放在第一位,以醫(yī)院整體利益為重,通力協(xié)作。
二.三級醫(yī)師查房制度
規(guī)范與要求
1、三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，“三級醫(yī)師”是指一級醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師。
2、“三級醫(yī)師”的任職條件；
（1）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師，由科室提出、醫(yī)務(wù)科批準，獲得一級醫(yī)師任職資格。
（2）取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，由科室提出，醫(yī)務(wù)科批準。獲得二級醫(yī)師任職資格。
（3）取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師，由科室提出、醫(yī)務(wù)科通過、主管院長簽字，獲得三級醫(yī)師任職資格。
3、各級醫(yī)師的崗位職責(zé)：
（1）一級醫(yī)師實行24小時負責(zé)制，每日上午、下午至少各查房一次。
一級醫(yī)師擔(dān)負基礎(chǔ)醫(yī)療工作：采集病史、進行物理檢查、開具基本輔助檢查、提出初步診斷、實行基本治療(處置)等。按照規(guī)定，及時書寫醫(yī)療文書。向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級醫(yī)師的指示。
（2）二級醫(yī)師負責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作。參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作向三級醫(yī)師匯報工作，執(zhí)行三級醫(yī)師的指示。二級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每日查房。
（3）三級醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師的工作。重點解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作、三級醫(yī)師每周查房1-2次。
4、具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可有履行下級醫(yī)師的工作職責(zé)。
5、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示
如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師負責(zé)。
如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級醫(yī)師負責(zé)。
6、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進行指導(dǎo)、檢查，對下級醫(yī)師的工作做出指示。
7、三級醫(yī)師查房制度必須反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級醫(yī)師可根據(jù)患者病情，查房意見病歷中每周至少有1次記錄內(nèi)容，二級醫(yī)師查房記錄每周至少記錄2次。
8、二、三級醫(yī)師可根據(jù)患者的病情向科室負責(zé)人提出組織科室內(nèi)的病例討論；科室負責(zé)人科根據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出組織院內(nèi)的病例討論。
科室查房制度
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
2、危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。
3、查房前，醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時，要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。醫(yī)師報告簡要病歷、病情并提需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認真做好記錄。
4、護士長要組織護理人員每周進行依次查房，主要檢查護理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。
5、查房內(nèi)容：
（1）科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。
（2）主治醫(yī)師查房：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師護士的反應(yīng)；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄；了解病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。
（3）住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告，分析化驗結(jié)果，提出進一步檢查治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的需要。
6、為保證查房質(zhì)量，各級醫(yī)護人員應(yīng)遵守以下要求：
（1）提前安排好工作，上級醫(yī)師查房不得隨意不到，有特殊事情需報主查人批準?？浦魅?、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護士長和教學(xué)護士應(yīng)參加。
（2）查房時各級人員應(yīng)站在自己指定的位置上：主治醫(yī)師應(yīng)位于病人右側(cè)；護士長（護士）帶檢查欄立于左側(cè)，配合主查醫(yī)師查體；報告病歷醫(yī)師立于左側(cè)下方，上級主管醫(yī)師立于右側(cè)下方；其他人員依次位于病床周圍。
（3）注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在床前進行，應(yīng)回辦公室集中討論
（4）查房報告病歷、討論、講解時，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。
（5）各項操作及查體應(yīng)嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。
（6）病歷不準放在病床上，由實習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。
7、查房紀律：
（1）嚴格時間觀念，無特殊情況，到時必須按時結(jié)束。
（2）查房時要做到：衣帽整齊、姿勢端正，態(tài)度嚴謹，不許嬉笑。
（3）精神集中，不許交頭接耳，要認真做好記錄。
（4）查房時不允許隨便外出及接待，不準接電話。
（5）保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準下床活動。
附：
查房程序和標準
l、主任（副主任）醫(yī)師查房
應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。
（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。
（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。
（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。
（4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。
（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。
2、主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房
按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。
（1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。
（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。
（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。
（4）講：結(jié)合病例進行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進行講評。
（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。
3、住院醫(yī)師查房
按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。
（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。
（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。
（3）問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。
（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。
（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。
（六）查房檢測與評價
1、檢測方法
采用ABCD檢測法，由治療組自行檢測及科級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講’’，“解”水平。
2、檢測標準
（1）檢查水平
A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。
B∶有一項檢查缺少或不充分。
C∶缺少兩項檢查或不充分。
D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。
（2）“問”與“講”水平
A∶雙向問答六項要求全面到位。
B∶六項要求中有一項缺少或不充分。
C∶有2－3項缺少或不充分。
D∶4項或4頊以上缺少或不充分。
（3）堅持查房頻次和考勤
A∶按頻次要求準時全勤查房。
B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。
C∶根據(jù)科室的實際情況和要求確定科室大查房周期。
D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。
（4）查房紀律
A∶查房紀律六項要求全面到位。
B∶六項要求中有一項不到位。
C∶有2－3項不到位。
D∶4項或4項以上不到位。
三.疑難病例討論制度
1、疑難病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。疑難病例是指門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。
2、遇門診疑難病例，應(yīng)當(dāng)由二級醫(yī)師以上進行診察。必要時，組織有關(guān)專家進行討論。
3、遇住院疑難病例，由科室主任或三級醫(yī)師以上主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
4、疑難病例討論，可以科室內(nèi)舉行，也可以提請多科聯(lián)合舉行.
5、疑難病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準備，負責(zé)主治的治療組應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準備。
6、科內(nèi)疑難病例討論由科主任或三級醫(yī)師主持，負責(zé)介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師報告，會議結(jié)束時由主持人做總結(jié)。
7、疑難病例討論應(yīng)有記錄，記錄包括：內(nèi)容、地點、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當(dāng)做那些工作、有哪些經(jīng)驗教訓(xùn)、其它注意事項等等，將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫，經(jīng)二級或三級以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。討論記錄要規(guī)范、記錄發(fā)言人具體意見。
8、院級疑難病例討論由科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。
四. 會診制度
1、疑難病例會診
凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診，并做好會診前的準備。會診時，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，提出會診要求，并做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)。對會診意見認真組織實施。
2、急診會診：
(1)因病情涉及我科范圍時，被邀請會診時在10分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。
(2)會診后，應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。
(3)如會診后診斷仍不能確定，并及時請上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。
(4)危重病人的治療應(yīng)及時進行，不得因會診而延誤診治。
4、科內(nèi)會診
由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
5、院內(nèi)會診
由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科室科主任主持。
6、院外會診：
（1）遇有危重，疑難病人，本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量時，由科室經(jīng)管醫(yī)生提出，科主任同意后，向醫(yī)務(wù)科提出請求外院醫(yī)生會診的申請。如家屬提出請外院醫(yī)生會診，必須征得科主任同意，原則上應(yīng)在本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量的前提下，由醫(yī)務(wù)科決定是否會診，必要時向業(yè)務(wù)副院長匯報、批準。
（2）不明原因的突發(fā)疾病或突發(fā)衛(wèi)生公共事件，干部保健任務(wù)，上級衛(wèi)生部門指令性要求，其他特殊情況，向醫(yī)務(wù)科匯報同意后可請外院醫(yī)生會診。
（3）提出會診時，科室對專家來我院會診要做好各方面的準備工作。會診后及時將意見告知家屬，并落實專家的會診意見。
7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診
經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。
8、外出會診或手術(shù)（見下醫(yī)師外出會診、手術(shù)的管理與審批程序）
五. 醫(yī)師外出會診及手術(shù)的管理與審批程序
根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部第42號部長令，《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》于2005年7月1日起實施。為了規(guī)范我科醫(yī)師外出會診的管理，保護患者、醫(yī)師及本院的合法權(quán)益，結(jié)合《中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)我科情況，對醫(yī)師外出會診實行《醫(yī)師外出會診和請求外院醫(yī)生會診管理暫行規(guī)定》：
1、 院外醫(yī)療機構(gòu)如需邀請我科專家外出會診、手術(shù)等醫(yī)療活動，均需要由邀請的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容應(yīng)包括：擬會診患者病歷摘要，擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格，會診目的、理由、時間等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)的公章。
2、 受邀請專家外出必須由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一管理和批準，醫(yī)務(wù)科建立外出會診登記制度，登記備案并注明外出的時間、地點和任務(wù)，外出會診醫(yī)師應(yīng)在返回本院2個工作日內(nèi)將外出會診邀請函交醫(yī)務(wù)科歸檔。
3、 醫(yī)務(wù)科必須與外出會診專家所在的科室協(xié)調(diào)并加強管理，要求科主任及受邀外出會診的醫(yī)生安排好本科室的臨床工作，以保證本科室醫(yī)療工作的正常開展。
4、上級部門因突發(fā)醫(yī)療事件和干部保健等緊急或重要會診，指令我院派出有關(guān)專家時，由醫(yī)務(wù)科直接通知我科專家，必須服從醫(yī)務(wù)科指派，醫(yī)生必須按要求準時到達指定地點會診。
5 、任何醫(yī)生未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批而擅自外出會診，將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不利后果。
6、會診審批程序：對方醫(yī)院向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)會診邀請書，醫(yī)務(wù)科審批，登記后通知我科專家。急會診可先電話邀請，醫(yī)務(wù)科同意后可先去會診，在會診結(jié)束后再向醫(yī)務(wù)科提供書面會診邀請函。非工作時間急會診請與醫(yī)療總值班聯(lián)系，在會診結(jié)束后再向醫(yī)務(wù)科提供書面會診邀請函。
7、醫(yī)師外出會診費的收取、管理規(guī)定
（1） 各級衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)不收取會診費。凡醫(yī)療機構(gòu)因診療需要邀請會診屬于基本醫(yī)療服務(wù)，按當(dāng)?shù)貎r格主管部門規(guī)定的收費標準收費；患者或家屬自愿要求邀請的會診屬特需醫(yī)療服務(wù)，按《浙江省特需醫(yī)療服務(wù)價格管理辦法》執(zhí)行，所有的會診費用必須要求由邀請方醫(yī)療機構(gòu)人員通過賬號支付給本院。
（2） 外出的醫(yī)務(wù)人員不得另行收取個人（病人或家屬）所饋贈的錢物，如出現(xiàn)外出醫(yī)務(wù)人員收取個人的錢物現(xiàn)象，均是該醫(yī)務(wù)人員的個人行為，一切責(zé)任和后果將由個人承擔(dān)，醫(yī)院不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，并視情況對其作出相應(yīng)處罰。
（3）外出會診醫(yī)師所收取的（市場特需）會診費用的分配標準如下：會診費用將視工作時間會診和業(yè)余時間會診的不同情況在醫(yī)院、會診醫(yī)生個人間分配。工作時間外出會診，會診費按照醫(yī)院50%，個人50%的比例分配；業(yè)余時間外出會診，會診費按照醫(yī)院20%，個人80%的比例分配。醫(yī)院財務(wù)科負責(zé)代扣代繳個人所得稅。
8、外出會診醫(yī)務(wù)人員的標準要求
（1）一般應(yīng)具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)務(wù)人員；
（2）要求具有良好職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)務(wù)人員；
（3）二年之內(nèi)沒有出現(xiàn)三級以上醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)人員。
對未經(jīng)醫(yī)院批準私自到外院會診或手術(shù)的醫(yī)師，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按《醫(yī)師法》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴肅處理；一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不參與處理，不提供相應(yīng)的幫助：若構(gòu)成犯罪的，由有關(guān)部門依法追究其刑事責(zé)任。
六.危重患者搶救制度
1、危重患者搶救制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，危重患者是指具有嚴重病理生理異常的患者。
2、危重患者的預(yù)后較差，危重患者的搶救成功率與患者的基礎(chǔ)疾病、器官或系統(tǒng)的功能狀況，對治療的反應(yīng)等有關(guān)；同時，也與搶救是否及時、搶救措施是否得當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。
3、對于危重患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向其親屬報書面病危通知、告知病情，填寫病情告知書。同時，將危重患者的病危通知書報醫(yī)務(wù)科備案。
4、一級醫(yī)師(或值班醫(yī)師)給予危重患者基礎(chǔ)處理，同時通知上級醫(yī)師(二級或三級以上醫(yī)師)立即到搶救現(xiàn)場，涉及多學(xué)科危重患者的搶救，應(yīng)當(dāng)通知相關(guān)學(xué)科的上級醫(yī)師(二級或三級以上醫(yī)師) 立即到搶救現(xiàn)場。
5、二級或三級以上醫(yī)師是危重患者搶救的組織者和指揮者，涉及多學(xué)科危重患者的搶救，由醫(yī)務(wù)科或總值班指揮。特殊情況下，應(yīng)當(dāng)請上級醫(yī)師的專家會診。
6、應(yīng)當(dāng)及時建立監(jiān)護系統(tǒng)，特別時建立對呼吸、心臟、循環(huán)、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的監(jiān)護。應(yīng)當(dāng)及時了解其它相關(guān)臟器的功能情況。
7、應(yīng)當(dāng)及時制定危重患者的搶救方案。根據(jù)搶救中患者的病情，及時調(diào)整搶救方案，盡最大努力改善和/或維持其它相關(guān)臟器的功能。
8、應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的護理工作。加強巡回，嚴密觀察。必要時，給予特級護理。
9、應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的病歷記錄工作。特殊情況下，先進行搶救，條件允許時，及早據(jù)實補齊搶救記錄。
10、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時組織病歷討論。討論會由科主任或三級醫(yī)師主持，醫(yī)護人員參加討論。必要時，邀請相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況下，醫(yī)務(wù)科參加討論組。將討論會記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫，經(jīng)二級或三級以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。
七.術(shù)前討論制度
一、凡中等難度以上病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細記錄。
二、討論時，提前進行各種必要的檢查并做好一切準備，詳細介紹病史，認真分析，對手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、術(shù)中注意事項及可能發(fā)生的問題，要做出結(jié)論性意見，科主任簽字。
三、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍確定手術(shù)者、助手以及麻醉師等。
四、重大手術(shù)的討論由科室主任主持，主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師參加，如手術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘疾者，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長批準。
五、凡危險性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細討論外，科主任應(yīng)選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，并報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長批準。
六、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，做出手術(shù)方法、步驟、應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。
八.死亡病例討論制度
1、死亡病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。
2、死亡病例討論由科主任或三級醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。
3、死亡病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時，與病理科聯(lián)合舉行，稱“臨床病理討論會”。
4、死亡病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準備，負責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員，作發(fā)言準備。
5、死亡病例討論由主治科室或三級醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療、死亡原因以及其它相關(guān)科室的問題，并且提出分析意見，病歷由住院醫(yī)師報告，會診結(jié)束時由主持人做總結(jié)。
6、死亡病例討論應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括：時間、地點、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、死亡原因，今后應(yīng)當(dāng)吸取的經(jīng)驗和教訓(xùn)，其它注意事項，等等，記錄可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。討論記錄要規(guī)范、記錄發(fā)言人具體意見。
九. 醫(yī)療查對制度
（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對” ：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、批號。
（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
十.病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度
嚴格按《浙江省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
1、門診病歷書寫制度
(1)病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號碼、工作單位或住所、藥物過敏史等應(yīng)由患者本人或關(guān)系人或門診病歷出售人員填寫完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。
(2) 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。
(3)每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)寫明時間并由急診室加蓋急診圖章。
(4)被邀請會診的醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。
(5)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。
(6) 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當(dāng)。
2、住院病歷書寫制度
(1)新入院病員的住院病歷由住院醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞?，首次病程錄由主管醫(yī)生書寫，實習(xí)醫(yī)生不得代寫。住院病歷不可代替首次病程錄。
(2)住院病歷或住院記錄應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成，首次病程錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。醫(yī)師簽名應(yīng)用正楷寫全名，用藍黑筆，上級醫(yī)師修改應(yīng)標注日期并簽名，同時保持原記錄可辨認。病歷書寫應(yīng)用藍黑鋼筆水，字跡清楚、整潔、標點符號準確，簡化字以“新華字典”1987年重排本為準。病歷書寫不得隨意涂改或挖補。
(3)病員入院后必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施并記錄于病程記錄內(nèi)，疑難病人應(yīng)力爭在病人入院三日內(nèi)明確診斷。
(4)病程記錄包括病情變化，檢查所見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄，危重搶救病人隨時記錄，記錄時間具體到分，重病人每日記錄，一般病人不超過三天記錄一次，慢性病人不超過5天記錄l次，術(shù)后病人要連續(xù)記錄三天，病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師負責(zé)記載，主治、主任等上級醫(yī)生應(yīng)有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字。住院病人每月要寫階段病程小結(jié)。
(5)科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細記錄，請他科醫(yī)師會診要填寫記錄并簽字。
(6)手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)前和術(shù)后總結(jié)均應(yīng)詳細填寫，上級醫(yī)師須簽字負責(zé)，對術(shù)中可能發(fā)生的問題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人或其委托的家屬簽字。必要時，可通知所在單位或請單位負責(zé)人簽字。
(7)手術(shù)名稱、術(shù)者、助手均填寫全名，不得用行政職務(wù)或技術(shù)職稱代替，手術(shù)記錄一般手術(shù)可委托第一助手書寫，主刀者必須簽字以示負責(zé)，重大或復(fù)雜手術(shù)應(yīng)由主刀本人書寫。
(8)各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼整齊。
(9)出院總結(jié)和死亡記錄在當(dāng)日完成，出院總結(jié)內(nèi)容包括病史摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況，出院后處理意見和隨診計劃由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。病人出院或轉(zhuǎn)院時，住院醫(yī)師應(yīng)將住院過程中的簡要病情、診斷、治療情況，今后治療和隨訪要求寫在門診病歷中。
(10)定名為“住院病歷”、“入院錄”、“第*次入院錄”、“病程記錄”、“首次病程錄”、“術(shù)后病程記錄”、“第二次術(shù)后病程記錄”、“體格檢查”、“化驗及特殊檢查”、“交班記錄”、“階段小結(jié)”、“會診記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”及“臨床病例討論"的標題均寫于中心部位占一行，字體大小占二格，病歷中各史及各史中的小標題均空二格書寫，各標題下的記錄亦空二格書寫。
(11)不準越格書寫，末頁行寫不完時另起一頁，手術(shù)后病程記錄應(yīng)在手術(shù)記錄后另起一頁，術(shù)前病程記錄后如有空頁該空則空，并標注。
(12)醫(yī)囑、各項記錄簽字不準用花體，每頁病歷之姓名、頁數(shù)、住院號、床號應(yīng)填寫清楚。
十一.交接班制度
一、交接班制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行交接班制度是對醫(yī)療科室管理與持續(xù)改進的具體要求。
二、醫(yī)師交接班
1、在行政工作時間之外以及假日期間，必須設(shè)有值班醫(yī)師。根據(jù)我科的設(shè)置情況，安排醫(yī)師單獨或聯(lián)合值班。
2、值班醫(yī)師在規(guī)定的接班時間之前10分鐘到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4、值班醫(yī)師負責(zé)各種臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查、填寫病歷、給予必要的醫(yī)療處理。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如急診會診離開時，必須向值班護士說明去向。
7、每日晨，值班醫(yī)生將值班期間病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
8、值班醫(yī)師不得脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，經(jīng)由科主任同意，根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。
三、護理交接班制度
1、每日晨交接班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新入院患者，并安排護理工作，做好交接班前一切準備工作。
2、當(dāng)班護士必須在交班前完成本班內(nèi)的各項工作。做好各項護理記錄，用過物品妥善處理。遇到特殊情況，必須作詳細交班，與接班者共同做好查對方可離去。
3、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)由接班者負責(zé)。
4、在接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完畢交接清楚。
附：六個不交不接：
（1）、本班任務(wù)沒有完成不交接；
（2）、辦公室、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接；
（3）、用過物品處置不當(dāng)不交接；
（4）、物品及急救藥品器材不齊不交接；
（5）、危重患者護理不周不交接；
（6）、工作人員衣著不整齊不交接。
十二. 新技術(shù)、新項目申報審批制度
1、新技術(shù)、新項目申報必須具備的條件：
（1）主要針對目前國內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學(xué)臨床和疾病預(yù)防方面的問題以及具有重要科學(xué)和應(yīng)用前景的基礎(chǔ)理論研究。
（2）學(xué)術(shù)思想先進、具有創(chuàng)新性，目標明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢，且有一定的研究水平。
（3）起點高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。
（4）課題設(shè)計合理，技術(shù)路線切實可行。
（5）技術(shù)或項目的開展，具備人員、時間、設(shè)備等條件的保證。
（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項，防止低水平的重復(fù)。
2、申報：
開展新技術(shù)、新項目時到醫(yī)務(wù)科取《開展臨床新技術(shù)、新項目》申報表一式三份，將該技術(shù)項目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項、標本采集、送檢地點等逐一填寫清楚，上報醫(yī)務(wù)科審查，并報請主管院長批準。
3、論證：
新技術(shù)、新項目確定后，參加由醫(yī)務(wù)科組織召開的專題報告會，參考有關(guān)專家論證意見，進行修改，進一步完善設(shè)計內(nèi)容。
4、審批：
申報市級以上的新技術(shù)、新項目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部組織專家論證，再報送上級有關(guān)部門審批。經(jīng)審批后方能開展。
十三. 手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作分級與分類管理辦法
為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，規(guī)范我科醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《浙江省基本醫(yī)療制度》，結(jié)合醫(yī)院有關(guān)管理要求，并參照有關(guān)資料，制定本辦法。
1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級
手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將分為四級：
（一）、四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的手術(shù)。
（二）、三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。
（三）、二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。
（四）、一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。
2、手術(shù)醫(yī)師分級
依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。
3、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
1)住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。
2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
3) 主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。
4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。
5)副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。
7) 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)。
8)資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。
9)對資格準入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。
10)新聘任各級醫(yī)師開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會進行考核認定。
11)任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所規(guī)定的手術(shù)權(quán)限。
,4、手術(shù)權(quán)限
1)在設(shè)備及技術(shù)條件允許情況下，可施行所有級別手術(shù)。
2)單列有施行資格準入手術(shù)規(guī)定的，必須已獲得相應(yīng)類別手術(shù)的資格準入授權(quán)。
5、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。
⑴常規(guī)手術(shù)
1)四級手術(shù)：科主任審批。
2)三級手術(shù)：正副主任或科主任審批。
3)二級手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批。
4) 一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批。（主治醫(yī)師不在，由高年資住院醫(yī)師審批。）
(2)高度風(fēng)險手術(shù)
高度風(fēng)險手術(shù)是指科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。
(3)急診手術(shù)
預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，情況允許即請上級醫(yī)生參與手術(shù)。
(4)新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)
1)一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。
2) 高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報衛(wèi)生局審批。
十五. 臨床輸血工作制度
（一）、臨床醫(yī)師和輸血技術(shù)人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成份輸血和自體輸血等。杜絕不必要的輸血。
（二）、輸血申請
1、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同貼好標簽的受血者血樣于預(yù)定輸血日期前，擇期用血病人于手術(shù)前一天中午前，送交輸血科，急診用血與輸血科聯(lián)系后調(diào)配。
2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在輸血同意書上簽字。輸血同意書入病歷。
3、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報送醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案，并記入病歷。
4、親友互助獻血，由輸血會診醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻血，再由有關(guān)部門按照規(guī)定為患者辦理相關(guān)手續(xù)。
5、患者治療性血液成分去除，血漿置換或紫外線照射自身血回輸，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科參加制定方案并負責(zé)采血和制備，由輸血科會診醫(yī)師和主治醫(yī)師負責(zé)回輸及治療過程中患者的監(jiān)護。
6、對于Rh0(D)陰性血型和其他稀有血型患者，應(yīng)提前半天與輸血科聯(lián)系，以便調(diào)集尋找血源。
（三）、受血者血樣采集與送檢
1、醫(yī)護人員持輸血申請清單和貼好標簽的試管，到病室當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。
2、由專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。
（四）、發(fā)血
1、確定輸血后，由醫(yī)護人員持提血單到輸血科取血。
2、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2°～6℃冰箱七天。
3、血液發(fā)出后，不得退回血庫。
（五）、輸血
1、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。
2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員共同到患者床邊核對病案號、患者姓名、床號、性別、血型等，確認受血者本人后，用符合標準的輸血器進行輸血。
3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻、避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。
4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸液。
5、輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。
（1）、減慢或停止輸血。；
（2）、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
6、疑為溶血性或細菌性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下檢查：
（1）、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血報告單、交叉配血試驗記錄。
（2）、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿。觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。
（3）、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價。
（4）、核對受血者及供血者ABO血型、Rh0(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中的血樣，重測ABO血型，Rh0(D)血型，不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗。
（5）、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白
（6）、如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢查。
（7）、必要時，溶血反應(yīng)后6小時檢測受血者血清膽紅素含量，血漿游離血紅蛋白的含量，直接抗人球蛋白試驗及相關(guān)抗體效價。
7、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。
十六. 醫(yī)患溝通制度
為適應(yīng)社會發(fā)展和新形勢的要求，加強醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求并結(jié)合我院實際，制定本制度。
（一）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時，全院醫(yī)務(wù)人員必須與患者和/或家屬進行良好的溝通與交流。
（二） 醫(yī)患溝通的時間：
1、門診醫(yī)師接診時，應(yīng)在規(guī)范接診的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者對診療的理解。必要時，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。
2、病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應(yīng)與患者或家屬進行有關(guān)疾病診療、住院事項等方面加以溝通。
3、住院患者的主管醫(yī)師必須在患者入院后盡早、及時地與患者或患者的委托人（監(jiān)護人）就疾病的診斷和治療相關(guān)問題進行充分的交流和溝通，然后簽署《診療知情同意書》。
4、患者住院期間，醫(yī)護人員在下列情況下必須與患者及時溝通：
（1）患者病情變化時；
（2）有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前；
（3）變更治療方案時；
（4）貴重藥品使用前；
（5）發(fā)生欠費且影響患者治療時；
（6）危、急、重癥患者疾病變化時；
（7）術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時；
（8）輸血前；
（9）對醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥品前。
5、患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。
（三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容
1、對患者的診療方案，醫(yī)護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。
2、在診療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬對診療過程密切配合。
3、在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，尊重患者的知情權(quán)，與患者或家屬進行診療轉(zhuǎn)歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。
（四）醫(yī)患溝通方式
1、可根據(jù)實際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。
2、根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。如已經(jīng)發(fā)生或有發(fā)生糾紛的趨向，要由主管的副主任醫(yī)師（或以上級別醫(yī)師）重點溝通。
3、加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度，每月至少組織1次座談會，與患者及家屬進行集中溝通，并做好記錄。
4、建立對出院患者滿意度調(diào)查制度。設(shè)立意見箱，每個病人出院時填寫滿意度調(diào)查表，填寫后投入意見箱。
（五）醫(yī)患溝通的方法
1、如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應(yīng)在早交班時，作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。
2、如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應(yīng)變換溝通者，即另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。
3、對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進行溝通。
4、當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。
5、診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)師之間，醫(yī)護之間，護士之間要先進行相互討論，統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。
（六）醫(yī)患溝通的記錄
1、對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定形式記錄清楚。
2、溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內(nèi)容，溝通結(jié)果。必要時在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。
（七）醫(yī)患溝通的評價
質(zhì)管小組對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，要定期征求患者意見，進行檢查和考評。
十七. 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度
一、轉(zhuǎn)科
(一)凡因病情需要轉(zhuǎn)科的住院患者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。憑會診單聯(lián)系好床位。
(二)對轉(zhuǎn)科患者應(yīng)優(yōu)先安排床位，及時轉(zhuǎn)科。應(yīng)向患者告知理由，注意事項以及存在的風(fēng)險，并做好記錄。
(三)如系危重癥患者，應(yīng)按急診要求盡快解決床位。如轉(zhuǎn)科過程中有導(dǎo)致生命危險者，應(yīng)待患者病情穩(wěn)定后，護送至轉(zhuǎn)入科室，并與值班醫(yī)護人員（或經(jīng)管醫(yī)師）做好床邊交接工作。及時診治或搶救，并按時完成接班記錄。
(四)患者轉(zhuǎn)科前經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后向電腦發(fā)送。同時電話通知轉(zhuǎn)入科室準備接收，可行走的患者由工友攜帶全部病歷資料護送患者到轉(zhuǎn)入科室。須用輪椅或平車的轉(zhuǎn)科患者須派醫(yī)師或護士隨同前往，并做好交接工作。
(五)應(yīng)按照轉(zhuǎn)入患者接收，及時開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。
二、轉(zhuǎn)院
(一)轉(zhuǎn)往他院
1. 凡因我院技術(shù)或設(shè)備條件限制不能解決的疑難病例，需轉(zhuǎn)至外院診治的患者，在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師和科主任同意，上報醫(yī)務(wù)科(班外時間報總值班)審批并備案。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請會診，征得對方同意后方可轉(zhuǎn)院。
2. 轉(zhuǎn)院必須嚴格掌握指征，生命體征不穩(wěn)定的患者不予轉(zhuǎn)院，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)院。
3. 轉(zhuǎn)院的費用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。
4. 患者轉(zhuǎn)院時可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗單、病情摘要、出院小結(jié)以及轉(zhuǎn)院介紹信等。
5. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。
6. 因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)由患者本人和家屬在病程記錄中寫明“要求自動出院”字樣并簽名及按手印。轉(zhuǎn)院手續(xù)由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。
7. 醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地診治問題按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
8. 轉(zhuǎn)院患者的終末消毒同出院患者。
(二)轉(zhuǎn)入我院
1. 外院要求轉(zhuǎn)入我院的患者，須經(jīng)我院會診同意，由會診醫(yī)師開具《住院通知單》，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系好床位后方可辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。
2. 轉(zhuǎn)入手續(xù)與住院相同。
十八、醫(yī)療安全獎懲規(guī)定
為了促進我科醫(yī)療水平，工作效率的進一步提高，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，盡可能減少或避免醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本規(guī)定：
一、醫(yī)療獎勵規(guī)定：
醫(yī)療安全獎：
符合下列條件者發(fā)予醫(yī)療安全獎，無醫(yī)療事故、無嚴重差錯、醫(yī)療糾紛發(fā)生后科內(nèi)積極協(xié)調(diào)解決未給醫(yī)院造成名譽及經(jīng)濟損失。
二、醫(yī)療差錯、事故處理規(guī)定：
1、醫(yī)療人員因違反規(guī)章制度和診療護理常規(guī)等失職行為而造成的責(zé)任事故，根據(jù)事故等級和情節(jié)輕重給予直接責(zé)任人下列處罰：違反有關(guān)醫(yī)療安全規(guī)定，發(fā)生嚴重醫(yī)療糾紛及事故，根據(jù)情節(jié)可給予批評、口頭警告、書面警告、誡勉，取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格。醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，事故責(zé)任人的參照醫(yī)院有關(guān)獎懲規(guī)定執(zhí)行。
2、醫(yī)務(wù)人員因業(yè)務(wù)技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗所限，發(fā)生診斷、治療、護理等方面的錯誤，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療技術(shù)事故，情節(jié)嚴重的可參照責(zé)任事故相應(yīng)等級給予適當(dāng)行政處分；情節(jié)較輕的可免予行政處分，但對造成技術(shù)事故的直接責(zé)任人，應(yīng)責(zé)令其作出書面檢查，吸取教訓(xùn)，并予以一定范圍內(nèi)的通報批評。
