作者：三叉戟烤熊
今天我們說一個讓肺癌患者與家屬比較容易緊張的話題——出血。
當(dāng)出血狀況出現(xiàn)的時候，大家往往第一時間需要針對性處理，不知所措的時候會在網(wǎng)上求助，這里就需要大家學(xué)會準(zhǔn)確描述出血的位置、程度以及最近是否做過相關(guān)的檢查，還有是否用過相關(guān)的藥物，描述不準(zhǔn)確往往容易南轅北轍。
（一）
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分清咯血、痰中帶血與嘔血
咯血和痰中帶血都是從呼吸道通過【咳嗽】出來的血，不同的是程度，咯血一般是指咳出物整體或者大部分都是血，而痰中帶血則是咳痰中帶有少量血絲或血塊。
咳痰帶血一般只需要注意觀察，沒有加重就等待復(fù)診時和主管醫(yī)生溝通，有加重考慮提前復(fù)診；相比之下咯血就需要及時去醫(yī)院處理，不能及時見到主管醫(yī)生或呼吸內(nèi)科醫(yī)生就直接到急診就醫(yī)。
自行用藥方面，注意只有化痰藥可以自行服用；如果咳嗽過于劇烈，也可以適度使用止咳藥；止血藥則是需要遵醫(yī)囑，畢竟晚期肺癌患者絕大多數(shù)處于高凝狀態(tài)，而止血藥又要注意引發(fā)血栓的問題。
嘔血則是上消化道出血，【嘔吐】時伴隨著嘔吐物一起出現(xiàn)。在嘔血的處理上，抑酸藥（xx拉唑、xx替丁等）和保護(hù)黏膜的藥物（麥滋林、枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等）是重點(diǎn)；同時在飲食上一定要避免刺激性食物（注意辣椒對于平時不吃辣的人來說就屬于刺激性食物）、堅硬且不易消化的食物，還有容易造成胃脹氣的食物（比如白粥，因不需要咀嚼，吞咽時混入唾液較少，大米里的淀粉大部分無法在胃里被消化，更容易脹氣）。
（二）
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咳痰帶血或咯血不一定是腫瘤進(jìn)展
肺癌作為呼吸系統(tǒng)的腫瘤，大家平時也比較容易關(guān)注呼吸系統(tǒng)癥狀，包括咳嗽、咳痰的頻率，還有就是咳痰的狀態(tài)?？忍祹а蛘呖┭捅容^容易讓人聯(lián)想到腫瘤增大、治療無效，其實這種情況要多重考慮。
能夠造成咳痰帶血或咯血的原因有腫瘤壞死、腫瘤侵犯血管、肺部感染這三大類最常見的，都是在胸部CT上比較容易看出來的，還有一個相對比較容易忽略的上呼吸道感染有時也會造成痰中帶血，這個是胸部CT上看不到的，如何區(qū)分呢？
1.判斷引發(fā)咳嗽的位置。
上呼吸道感染導(dǎo)致咳嗽的起源往往是咽喉不適，自己區(qū)分困難的時候也可以在就診的時候通過醫(yī)生看咽喉和聽診判斷，而肺部感染或者腫瘤阻塞、壓迫氣道引發(fā)的咳嗽則是很深的位置觸發(fā)的。
2.看末次胸部CT。
當(dāng)末次復(fù)查時判定腫瘤在好轉(zhuǎn)過程中且沒有典型的感染，這時出現(xiàn)的痰中帶血或咯血往往是腫瘤壞死造成的，尤其是治療造成腫瘤出現(xiàn)空洞型壞死；而沒有好轉(zhuǎn)的情況下，尤其是被迫中斷治療的時候，則主要考慮腫瘤進(jìn)展伴有的壞死或者侵犯血管造成出血。
3.看血的狀態(tài)。
鮮紅的血是新出現(xiàn)的，炎癥或侵犯血管更容易出現(xiàn)，黑色的血塊或碎末則是陳舊性的，更大的可能是腫瘤壞死之后內(nèi)部的沉積物被痰液帶出來。
所以，咳痰帶血或咯血可能是腫瘤進(jìn)展過程中壞死出血或者侵犯血管，也可能是好轉(zhuǎn)過程中腫瘤壞死出血，還可能是和腫瘤相關(guān)性不大的呼吸道感染。
（三）
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口腔潰瘍、牙齦出血還有流鼻血
口腔潰瘍導(dǎo)致口水中帶血、牙齦出血、流鼻血絕大多數(shù)都是治療過程中的副作用，包括大部分靶向藥（尤其是各種小分子抗血管靶向藥，安羅替尼、阿帕替尼、索凡替尼、卡博替尼、侖伐替尼等）、少數(shù)化療藥的副作用，還有一個需要特別注意，抗凝藥的副作用。
這幾個癥狀，幾乎都與腫瘤本身沒有任何關(guān)系，只需要去?？茖ΠY處理，在對癥處理無法解決的情況下，不得已才需要和主管醫(yī)生商量是否治療藥物減量、暫停治療或更換治療方案。
（四）
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大便鮮血與大便潛血
其實便血是一個癥狀比較好區(qū)分的癥狀，看到鮮血就只考慮直腸末端的問題，絕大多數(shù)都是痔瘡造成，因此直接看肛腸科就好，不需要考慮有什么腫瘤的問題，大部分是靶向藥直接的黏膜損傷或者其他治療藥物造成便秘加重了痔瘡。
這里提醒大家注意的是，一般情況下，化療過程中、靶向治療過程中是不進(jìn)行外科手術(shù)的，如果需要做痔瘡的手術(shù)，需要拉長化療間隔且確保血常規(guī)正常、術(shù)前靶向藥停藥3-10天（暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外不一致，不同藥物習(xí)慣要求也不一致），術(shù)后則根據(jù)恢復(fù)情況停藥3-14天。不要擔(dān)心治療痔瘡?fù)Ｋ幵斐赡[瘤相關(guān)的問題，如果反復(fù)出血造成被迫停藥，時間很可能比這個要長，影響可能更大。
大便潛血則是一個不容易被發(fā)現(xiàn)的問題，當(dāng)患者出現(xiàn)血紅蛋白驟降、嚴(yán)重乏力、面色與唇色突然偏白等癥狀時一定要觀察是否有大便發(fā)黑或者直接查大便常規(guī)+潛血。
大便潛血往往是胃、十二指腸、回腸（小腸）或結(jié)直腸（大腸）中比較靠上的位置出血造成的，在使用容易造成潰瘍的靶向藥、容易造成血小板下降的抗腫瘤藥物（化療及EGFR三代藥）、容易造成凝血問題的藥物（安羅替尼、阿帕替尼、索凡替尼、卡博替尼、侖伐替尼等小分子抗血管靶向藥及肝素、利伐沙班等抗凝藥，還有阿司匹林）的時候更需要注意每天留意一下自己大便的顏色。
（五）
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嘔血、便血是不是轉(zhuǎn)移了
我們先說結(jié)論，肺癌轉(zhuǎn)移到消化道內(nèi)可能性極低。筆者接觸肺癌這13年里沒遇見過，只有極少數(shù)肺癌同時伴有原發(fā)食管癌、胃癌、腸癌的，還有比較少見縱膈淋巴結(jié)侵襲性生長，穿透食管的。
腸道則很少會被淋巴結(jié)侵蝕，由于腹腔盆腔的空間較大，往往出現(xiàn)較大的淋巴結(jié)也只是壓迫腸道導(dǎo)致梗阻，而不會因為腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成腸道出血。
因此，嘔血、便血幾乎都不需要考慮肺癌轉(zhuǎn)移到消化道的問題，其原因還是上文所說的藥物副作用為主，另外，治療過程中如果有把消化道納入范圍的放療也需要特別注意放射性炎癥的出血。
（六）
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小便出血
不同于大便的異常顏色不易察覺，小便如果出現(xiàn)血色（吃紅心火龍果的別添亂），還是比較容易被發(fā)現(xiàn)的。在肺癌的治療過程中，只有極少數(shù)情況下是腫瘤相關(guān)的小便出血，例如腎轉(zhuǎn)移；大部分尿血是藥物副作用或自身基礎(chǔ)疾病（例如結(jié)石）造成的泌尿系感染，所有容易引發(fā)皮疹、潰瘍的靶向藥和化療藥都有這方面副作用發(fā)生的可能。
在出現(xiàn)小便出血癥狀的時候，如果最近的檢查中沒有腎轉(zhuǎn)移，需要及時到泌尿科就診，完善尿常規(guī)和B超檢查，針對性用藥。
（七）
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區(qū)分皮下出血與皮膚出血
這個在醫(yī)院就診時不會出現(xiàn)問題的癥狀，卻在大家在網(wǎng)上交流的時候容易出問題。皮下出血是指在皮膚內(nèi)出現(xiàn)淤青或紫斑，如果不是在剛剛抽血或輸液的血管位置，就需要盡快就診查血常規(guī)和凝血，尤其是在使用吉西他濱、依托泊苷、鉑類等化療藥或小分子抗血管靶向藥的時候；皮膚出血一般是外傷（包括刀口、針眼）或者藥物、射線的副作用皮疹基礎(chǔ)上破損出血，往往只需要對癥止血處理就好，皮疹的治療照常解決。
以上七點(diǎn)內(nèi)容，希望大家在看過之后能夠提升對病情的判斷能力、副作用/并發(fā)癥應(yīng)對能力，同時也能提升大家在交流過程中對癥狀描述的能力，在通過網(wǎng)絡(luò)尋求幫助的過程中盡可能避免因為描述的錯誤帶來處理方式的誤差。
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