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很多的肺癌患者朋友對于化療這種治療方式確實(shí)心存恐懼。

其實(shí)化療在不同的治療階段有不同的治療目的。比如我們在手術(shù)前后的圍手術(shù)期進(jìn)行化療，目的主要是創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)、減少微殘留灶和術(shù)后復(fù)發(fā)。

對于肺癌III期的一些患者，放化療的結(jié)合可以起到根治性的作用。而對于IV期的患者，也就是通常說的“晚期”的患者，雖然現(xiàn)在有了非常多的靶向藥物、免疫藥物，對于驅(qū)動(dòng)基因陽性（即有“突變”）的患者來說，可能靶向藥是首選，但還有一些患者是對靶向藥原發(fā)耐藥的，只能選擇化療。還有免疫治療中PD-L1低表達(dá)的人群，還是要使用化療聯(lián)合免疫治療。即使是PD-L1高表達(dá)人群，采用化療和PD1單抗來進(jìn)行聯(lián)合的話，也是可以提高免疫治療的療效的。

所以，從目前的臨床診療指南上看，化療還是一個(gè)非常重要的治療手段。

化療，顧名思義就是化學(xué)治療?；煹乃幬锎_實(shí)可能會(huì)給我們帶來一些毒性，但是我們也要知道使用它主要作用和目的是什么？化療主要是殺傷那些增殖比較快的細(xì)胞。

我們正常的細(xì)胞是按照一定的周期去更新?lián)Q代的，比如我們的皮膚細(xì)胞。但是腫瘤細(xì)胞處在一個(gè)異常的增殖狀態(tài)，增殖的速度會(huì)比正常細(xì)胞快很多，所以就會(huì)在我們相應(yīng)的臟器里面產(chǎn)生了一個(gè)異常增殖的腫物。而化療就是專門殺傷這些增殖期的細(xì)胞。

就像我們剃頭發(fā)似的：我們拿一個(gè)卡尺量一寸長的頭發(fā)，但是有些頭發(fā)增殖快就長到兩寸了。那么我們拿著卡尺篩過一遍，剃掉的就是這些過長的頭發(fā)?；熞彩穷愃频臋C(jī)理。

就是說，細(xì)胞增殖越快，化療藥物對它的殺傷效能就可能越高。

我們患者病理免疫組化會(huì)查一個(gè)叫Ki67的指標(biāo)，這是檢測腫瘤細(xì)胞增殖比率的指標(biāo)。Ki67越高，對化療的敏感性往往也是越強(qiáng)的。所以我們有很多的小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生上腔靜脈壓迫綜合征，憋喘得非常厲害，但是可能用一次化療藥物，當(dāng)天或者第二天，顏面浮腫和憋氣等狀況就會(huì)很快改善。

有時(shí)候，有一些患者真正感受到了化療的這種神奇療效，反而會(huì)說：哦，化療真神奇，給我的疾病帶來了非常好的緩解。

所以，當(dāng)你的腫瘤是一個(gè)增殖快的腫瘤的時(shí)候，化療的療效往往是非常好的。像淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌，或者一些低分化的腺癌、低分化鱗癌，轉(zhuǎn)移非?？斓倪@些腫瘤，往往化療會(huì)取得很好的療效。

另一方面，化療也是把雙刃劍，我們也不能過度夸大化療的療效。就像我在門診也會(huì)跟病人講：其實(shí)我們做任何一個(gè)治療，要考慮的都是我們的獲益和所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

化療的毒性包括白細(xì)胞的下降、頭發(fā)的脫落、肝腎功能的損害，甚至有一些神經(jīng)的毒性會(huì)出現(xiàn)四肢的麻木等。因?yàn)槲覀兊难杭?xì)胞、造血機(jī)能相關(guān)的骨髓細(xì)胞，也是一些增殖快的細(xì)胞，所以化療藥物會(huì)對它們有一些影響。

對于這些毒性，醫(yī)生都會(huì)采取一些預(yù)防措施或強(qiáng)有力的補(bǔ)救方法，也有一些毒性較小的新化療藥在不斷涌現(xiàn)。

比如說化療的惡心嘔吐，可能也是大家最擔(dān)心的化療毒性之一。有些患者一想到化療就覺得：哎呀，我可能會(huì)吐得死去活來的。但這一定是20年前的事情。就算在那個(gè)年代，我們也可以通過非常便宜的胃復(fù)安聯(lián)合地塞米松，再加一些五羥色胺受體抑制劑來改善癥狀。像順鉑這類致吐性最強(qiáng)的藥物，止吐的控制率也可以達(dá)到80%，也就是說80%的患者是不會(huì)嘔吐的。

而且現(xiàn)在，我們也有更好的藥物了，比如說像阿瑞吡坦這一類的藥物就是非常強(qiáng)有力的止吐藥物。對于一些特殊病人，我們會(huì)再加一些激素類的藥物，這樣的話，基本上90%以上的病人的嘔吐都是可以控制的。

況且，也不是所有的化療藥物都會(huì)致吐，順鉑和阿霉素這一類的藥物致吐性會(huì)強(qiáng)一些，但肺癌常用的培美曲塞、吉西他濱等藥物，導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生的概率是非常小的。

對于化療的骨髓抑制來講，可能還會(huì)有更多的處理方法。我們現(xiàn)在有升白針、升血小板針、升紅細(xì)胞藥物等。通過這些藥物的治療，大多數(shù)患者其實(shí)是可以改善的。而且并不是說每一個(gè)藥物都會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的骨髓抑制，我們面對病人也要對治療方案進(jìn)行一個(gè)綜合的考量。

我經(jīng)常會(huì)跟我們的病人講：化療就像一場拳擊比賽。就是說，患者必須要有一定的抗擊打能力。

比如說，我是一個(gè)重量級(jí)選手，那么被打一兩拳也毫發(fā)無傷?；熞彩且粯拥?。我們有些年輕體壯的患者，特別是蒙古族的患者，平時(shí)身體非常強(qiáng)壯，做化療基本上沒有任何反應(yīng)，連骨髓抑制都不會(huì)出現(xiàn)。所以說，身體底子越好，化療的毒性其實(shí)會(huì)越小。

也正因如此，有的時(shí)候病人總是撐著不愿意做化療，我都會(huì)勸他們：當(dāng)你等到吃到最后一顆靶向藥物，身體衰弱到?jīng)]有抗擊打能力的時(shí)候，您再推著輪椅過來或者推著平車過來，插著氧氣跟我說“趙大夫，我想做化療了”——這時(shí)候已經(jīng)晚了，因?yàn)槟愕纳眢w已經(jīng)不能夠耐受化療了。

那么在醫(yī)療行業(yè)中，有沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來判斷患者是不是能耐受化療呢？其實(shí)我們有一個(gè)ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)，簡單來說就是要求患者白天非睡眠時(shí)間中有一半時(shí)間要能夠下地活動(dòng)。當(dāng)然也有一些例外情況，比如這個(gè)病人平時(shí)體力狀況很好，但因?yàn)樘厥庠蚬钦哿?，或因?yàn)檠甸g盤的問題起不來了，這些醫(yī)生可以酌情去考量。

另外，醫(yī)生還需要考量患者的心肺功能、肝腎功能，因?yàn)樗幬锒际且?jīng)過肝臟的代謝，最后由腎臟排出的，如果肝腎功能出現(xiàn)問題就可能是化療的禁忌癥。

此外還有血象，白細(xì)胞、血小板要處在良好的狀態(tài)，同時(shí)不能夠合并感染。因?yàn)榛熕幬锸羌?xì)胞毒類藥物，會(huì)影響我們的免疫力，有可能造成免疫力下降。有時(shí)候，我們會(huì)有一些病人，特別是吸煙的患者，往往合并慢性支氣管炎，平時(shí)總要用抗菌素，一到秋冬季更要反復(fù)使用抗菌素。在這種前提下，病人做化療其實(shí)是很危險(xiǎn)的，因?yàn)樗臍獾纼?nèi)已經(jīng)定植了耐藥菌，即使平時(shí)不發(fā)病，但是當(dāng)我們的免疫力低下的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)性的肺炎。

這類的患者化療的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更高。我們要采取相應(yīng)的措施，比如預(yù)防性地采取升白細(xì)胞的措施，不要讓他的免疫力降下去，也會(huì)用胸腺法新等提高免疫力，讓患者平穩(wěn)度過化療周期。當(dāng)然，在化療用藥的選擇上，也可能會(huì)選擇一些特殊的用藥，如骨髓抑制輕一些的藥物，讓患者的副反應(yīng)相對小一點(diǎn)。

以上這些其實(shí)是告訴大家，在化療方案的選擇制定中，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的，在面對每一個(gè)患者時(shí)，都會(huì)有一定的量體裁衣。

我們主要把肺癌分成小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。在小細(xì)胞肺癌里面，我們最常用的就是EP方案和EC方案。

EP方案就是順鉑聯(lián)合依托泊苷，EC方案就是卡鉑聯(lián)合依托泊苷。這兩個(gè)方案是目前國際上診療指南推薦的小細(xì)胞肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

但是什么時(shí)候用EP，什么時(shí)候用EC呢？

對于局限期的小細(xì)胞肺癌，有的時(shí)候要同步進(jìn)行放化療，此時(shí)我們會(huì)擔(dān)心患者發(fā)生骨髓抑制，所以會(huì)選擇EP方案，用順鉑來作為這種組合用藥。因?yàn)轫樸K相對來說對白細(xì)胞的影響比較小，有助于同步放化療的順利進(jìn)行，且避免發(fā)生一些重疊的毒性。

但是如果患者是廣泛期的小細(xì)胞肺癌，特別是一些老年的患者，那么我們可能就會(huì)給他推薦EC方案。因?yàn)榭ㄣK不需要大量輸液，其主要副反應(yīng)就是骨髓抑制、血小板下降、白細(xì)胞下降，但是這些副作用可以通過升白和預(yù)防血小板下降的藥物來改善。相比之下，順鉑化療引起的惡心嘔吐和大量輸液給老年人腎功能帶來的負(fù)擔(dān)則是一個(gè)欠缺。

對于非小細(xì)胞肺癌，我們把它分成鱗癌和非鱗癌。

鱗癌的患者，目前常用的方案包括紫杉醇類的藥物。紫杉醇又包括多西紫杉醇和白蛋白結(jié)合型紫杉醇。在療效和毒性方面，白蛋白結(jié)合型紫杉醇目前在鱗癌治療中的效果可能是最好的，因?yàn)樗捎昧艘恍┘{米技術(shù)，使它進(jìn)入腫瘤細(xì)胞的濃度更高，但給患者帶來的毒性反而更小。

吉西他濱聯(lián)合鉑類也是非常好的治療方案。對于鱗癌患者后期耐藥以后，診療指南中也有包括替吉奧(S-1)、長春瑞濱在內(nèi)藥物可以進(jìn)行解救治療。

對于腺癌和其它類型，我們就把它統(tǒng)稱為非鱗癌，其中包括大細(xì)胞肺癌和一些少見的癌的類型。目前，非鱗癌首先選用的就是培美曲塞。

一方面，研究認(rèn)為培美曲塞具有更好的療效優(yōu)勢，病情緩解的時(shí)間會(huì)更長，另一方面，培美曲塞還兼具了毒性非常小的特點(diǎn)，發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的概率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于多西他賽的。有一項(xiàng)二線治療的單藥研究發(fā)現(xiàn)，多西他賽單藥發(fā)生嚴(yán)重的3-4級(jí)骨髓抑制的概率將近40%，但是培美曲塞發(fā)生的概率不到5%。所以，對于年老體弱的患者，培美曲塞單藥治療可能是一個(gè)很好的選擇。

在腺癌患者耐藥后的后線治療中，多西他賽和白蛋白結(jié)合型紫杉醇也是非常重要的治療選擇，而在解救治療里，伊利替康也是一個(gè)可選的方案。

在化療方案的選擇上，首先要看病理類型的區(qū)分，看是小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌，是鱗癌還是腺癌。同時(shí)，也要考慮患者的身體狀況。比如有一些患者本身有糖尿病，已經(jīng)產(chǎn)生了一些末梢神經(jīng)的病變，如手腳麻木，此時(shí)，我們就要避免使用紫杉醇類的藥物。

再比如，順鉑有腎毒性，那么對于腎功能不全或肌酐清除率比較低的患者，就要謹(jǐn)慎使用。另外，順鉑還有耳毒性，有些老年患者本身就聽力下降，再打順鉑就會(huì)加重聽神經(jīng)的損害。

還有些患者容易過敏，對于這類患者要謹(jǐn)慎使用紫杉醇。因?yàn)樽仙即嫉馁x形劑蓖麻油會(huì)導(dǎo)致過敏。對于這類患者，白蛋白紫杉醇就好很多，也不需要用激素來預(yù)處理以預(yù)防過敏。

另外有些患者有糖尿病，血糖往往很不穩(wěn)定。但化療后劇烈嘔吐不能進(jìn)食可能導(dǎo)致低血糖，而止吐時(shí)使用的激素又會(huì)讓血糖升高，患者的血糖就會(huì)忽高忽低、很難控制。因此，對于有糖尿病的患者，就要盡量少用需要用激素來預(yù)處理的藥物，

總之，化療是一門學(xué)問，需要醫(yī)生長期積累的大量經(jīng)驗(yàn)。對于更多細(xì)致的問題，大家可以關(guān)注我的抖音號(hào)“趙軍醫(yī)生講肺癌”。我用了很多時(shí)間和精力，為大家錄制了200多個(gè)視頻，大家可以把它當(dāng)作科普和教科書去看，一定會(huì)很有收獲。