一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有外傷史。
（2）好發(fā)于老年人，亦可發(fā)生于成年人及兒童。
（3）局部腫脹，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑，疼痛，壓痛，功能障礙，可觸及骨擦音和異?；顒?dòng)。
（4）X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。
2．西醫(yī)診斷：參照《臨床診療指南—骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）
（1）局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處有瘀斑。
（2）需拍正側(cè)位X線片。有時(shí)正位片顯示骨折并無移位，但在側(cè)位片上卻可看到有明顯的成角畸形。如因疼痛而不能上舉患肢者，可采用經(jīng)胸投射法拍片。
（3）肱骨近端骨折的Neer分型：I型：無移位或移位小于1cm或成角小于45度；II型：解剖頸骨折（2部分骨折）；III型：外科頸骨折（2部分骨折）；IV型：大結(jié)節(jié)骨折（2、3、4部分骨折）；V型：小結(jié)節(jié)骨折（2、3、4部分骨折）；VI型：骨折脫位型（2、3、4部分骨折及累及關(guān)節(jié)面的骨折）。
（二）骨折分期及證候診斷
1.血瘀氣滯證：傷后1周～2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通；臨床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。
2.瘀血凝滯證：傷后2周～4周。瘀血未盡，筋骨未復(fù)。
3.肝腎不足證：傷后>4周。表現(xiàn)為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。
（三）分型
1.外展型骨折：比較多見。跌倒時(shí)患者上肢外展，手掌撐地，外力沿上肢縱軸由下向上傳導(dǎo)至外科頸發(fā)生骨折，肱骨頭內(nèi)收，肱骨干外展，斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向內(nèi)成角。
2.內(nèi)收型骨折：臨床較少見，移位與成角與外展型相反，即跌倒時(shí)，上臂在內(nèi)收位，手掌撐地，外力沿上肢縱軸自下而上傳到至外科頸發(fā)生骨折。肱骨頭外展，肱骨干內(nèi)收，斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌入，向外側(cè)突起成角。
3.粉碎型骨折：臨床較少見，以老年患者多見，患者跌倒，由于老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，導(dǎo)致肱骨外科頸斷裂成幾塊。
二、治療方法
（一）手法復(fù)位：適用于有移位的肱骨外科頸骨折。
1. 外展型骨折
三人復(fù)位法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過腋窩向上提來。屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊移位。然后術(shù)者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側(cè)，其余各指抱骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)向外捺正，助手同時(shí)在牽引下內(nèi)收其上臂即可復(fù)位。
跨臂復(fù)位法：患者坐位，術(shù)者站立于患側(cè)后面，如右側(cè)骨折時(shí)，術(shù)者用左上臂從前方挎過患側(cè)上臂而插入患側(cè)腋窩，用右手緊握患側(cè)肘部，將患肢用力彎向前、內(nèi)并向下牽引，以矯正向內(nèi)成角畸形和重疊移位，同時(shí)用插入腋窩的上臂將骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)牽拉，使之復(fù)位。
2. 內(nèi)收型骨折
外展過頂法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過患側(cè)腋窩向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉，矯正重疊移位。然后術(shù)者兩拇指壓住骨折部向內(nèi)推，其余各指使骨折遠(yuǎn)端外展，助手在牽引下將上臂外展，使之復(fù)位。如有向前成角畸形，應(yīng)作進(jìn)一步矯正，術(shù)者雙手拇指置于骨折部的前側(cè)向后按壓，其余各指環(huán)抱于骨折遠(yuǎn)端后側(cè)略向前移，助手在牽引下徐徐向上抬舉上臂，以矯正向前成角畸形。如向前成角畸形過大，助手還可繼續(xù)將上臂上舉過頭頂，此時(shí)術(shù)者立于患者前外側(cè)，用兩拇指壓住骨折遠(yuǎn)端，其余各指由前側(cè)按住成角突出處，如有骨擦感，斷端相互抵觸，則表示成角畸形矯正。
過度外展復(fù)位法：患者平臥，患肢外展位，術(shù)者坐于患者外上方的凳子上，雙手持握患肢前臂及腕部，將患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作為支點(diǎn)，牽引外展的患肢，以矯正重疊移位。然后逐步加大外展角度，以矯正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之過急，以免損傷腋部神經(jīng)血管。
3. 骨折合并關(guān)節(jié)脫位
一法：先整復(fù)骨折，再整復(fù)脫位?；颊咂脚P，患肢外展位，用一寬布帶繞過患側(cè)腋窩，將布帶兩端系在健側(cè)的床腳上，在兩布帶間用一木塊支撐，助手握持患肢腕部進(jìn)行順勢拔伸牽引，并根據(jù)正位X線照片肱骨頭旋轉(zhuǎn)的程度，將患肢外展至90°～150°，拔伸牽引10分鐘～20分鐘，以解除骨折遠(yuǎn)端對肱骨頭的擠夾，張開破裂的關(guān)節(jié)囊，為肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)盂打開通路。術(shù)者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭前下緣向上、向后、向外推頂，其余各指按住近肩峰處以作支點(diǎn)，使肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)而復(fù)位。如骨折端仍有側(cè)方移位或成角移位，助手用手按住固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，術(shù)者用捺正手法矯正之。
二法：先整復(fù)脫位，再整復(fù)骨折。患者平臥，患肢輕度外展位，用一寬布帶繞過患者腋窩，將布帶兩端系在健側(cè)的床腳上，在兩布帶間用一木塊支撐，助手用兩手握持患肢腕部，不要用力拔伸，術(shù)者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭向外上推頂，其余各指按住肩部以作支點(diǎn)，使肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂，如在腋下已摸不到脫位的肱骨頭，則脫位已整復(fù)成功。然后，術(shù)者用雙手固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，助手外展拔伸牽引，術(shù)者再按內(nèi)收型骨折復(fù)位法整復(fù)骨折。
（二）外固定
1．三角巾懸吊：適用于無移位骨折或不全骨折。
2．超肩關(guān)節(jié)夾板固定：適用于復(fù)位后骨折處穩(wěn)定的外展型骨折或粉碎型骨折。
固定時(shí)用夾板四塊，長夾板三塊，下達(dá)肘部，上端超過肩部，長夾板可在上端鉆小孔系以布帶結(jié)，短夾板一塊，由腋窩下達(dá)肱骨內(nèi)上髁以上，夾板的一端用棉花包裹，呈蘑菇頭狀，做成蘑菇頭狀大小墊夾板。
固定時(shí)，在助手維持牽引下，術(shù)者捏住骨折部保持復(fù)位后位置，并將棉墊3～4個(gè)放于骨折部的周圍，三塊長夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，短夾板放在內(nèi)側(cè)。若內(nèi)收型骨折，內(nèi)側(cè)夾板大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁；若外展型骨折，大頭墊應(yīng)頂住腋窩部；有向前成角畸形者，在前側(cè)夾板下相當(dāng)于成角突出位置一平墊；內(nèi)收型骨折者，在外側(cè)夾板下相當(dāng)于成角突出處置一平墊；外展型骨折者，則在外側(cè)夾板下相當(dāng)于肱骨大結(jié)節(jié)處放一平墊。肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位者的夾板和固定墊安放位置，與內(nèi)收型骨折相同。先用三條橫帶在骨折部下方將夾板捆緊，然后用長布條穿過三塊超關(guān)節(jié)夾板頂端的布帶環(huán)，作環(huán)狀結(jié)扎，再用長布帶繞至對側(cè)腋下，用棉墊墊好后打結(jié)，以免壓迫腋下皮膚。
對移位明顯的內(nèi)收型骨折，除夾板固定外，尚可配合上肢皮膚懸吊牽引3周，肩關(guān)節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定，牽引重量約2kg～4kg，以使患側(cè)肩部離床，亦可配合鐵絲外展架，將患肢固定于外展前屈位，外展角度視移位程度而定，前屈約30°，3周～4周后，拆除外展架。
夾板固定后，應(yīng)注意觀察患肢血運(yùn)和手指活動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整夾板的松緊度。睡眠時(shí)要仰臥，在肘后部墊一枕頭，維持患肩于外展位，外展型骨折應(yīng)維持患肩于內(nèi)收位，以免骨折發(fā)生再移位。
夾板固定時(shí)間約4周～5周，當(dāng)骨折臨床愈合后拆除。
3．外展支架固定：適用于復(fù)位后骨折處穩(wěn)定的內(nèi)收型骨折。也可以先用夾板固定，然后放置在外展支架上。
（三）閉合復(fù)位穿針外固定：適用于復(fù)位后骨折處不穩(wěn)定的患者。
先采用手法復(fù)位（方法同前），透視位置滿意后，消毒局部皮膚，透視下經(jīng)皮用電鉆將克氏針或斯氏針交叉固定骨折端，斷端穩(wěn)定后在針周圍消毒敷料覆蓋，三角巾懸吊4周～5周。
（四） 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．血瘀氣滯證：傷后1周～2周內(nèi)。
治法：行氣活血，消腫止痛。
推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、血竭、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎等。
中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片等。
2．瘀血凝滯證：傷后2～4周。
治法：活血和營，接骨續(xù)筋。
推薦方藥：接骨紫金丹等加減。自然銅、骨碎補(bǔ)、乳香、沒藥、血竭、孩兒茶等。
中成藥：傷科接骨片、七厘接骨片等。
3．肝腎不足證：傷后>4周。
治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血。
推薦方藥：八珍湯等加減。當(dāng)歸、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、生地等。
中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。
（五）針灸治療
溫針群刺法治療肱骨外科頸骨折后期或術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙：溫針群刺患肩部僵硬軟組織，并行紅外線照射，配穴合谷、陽陵泉、阿是穴等針刺治療，取針后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。
（六）其他療法：
1．骨折固定穩(wěn)定后如果存在骨質(zhì)疏松、骨折延遲愈合等，可選擇電腦骨折愈合儀等促進(jìn)骨折的理療儀器以促進(jìn)骨折愈合，每日1次～2次，每次30分鐘。
2．后期肩關(guān)節(jié)粘連可以選用CPM等康復(fù)設(shè)備進(jìn)行康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)范圍逐漸增大，每日1次～2次，每次30分鐘。
3．后期肩關(guān)節(jié)粘連也可以選用中藥外洗方法進(jìn)行熏洗，可選用海桐皮湯等。每日1次～2次，每次30分鐘。
（七）功能鍛煉
肱骨外科頸骨折是接近肩關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達(dá)，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶較松弛，骨折后，局部血腫易與附近軟組織發(fā)生粘連，骨折移位直接影響結(jié)節(jié)間溝的平滑，易與肱二頭肌長腱粘連。若長期固定容易發(fā)生肩凝。所以，復(fù)位后即開始功能鍛煉是非常必要的。
1．內(nèi)收型 復(fù)位后1周行握拳、屈肘、提肩活動(dòng)。至2周時(shí)可做患肢的前屈，外展活動(dòng)，但不能做后伸及內(nèi)收活動(dòng)。至3周時(shí)，不但可以做外展、前屈、也可加做后伸活動(dòng)，并逐步加大活動(dòng)范圍。通常至第4周即可酌情解除外固定，此時(shí)可加做內(nèi)收活動(dòng)，并重復(fù)前屈、后伸、外展等活動(dòng)，逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，雙臂前伸后展、彎腰劃圈、旋轉(zhuǎn)、手指爬墻、后伸摸背等。
2．外展型 在復(fù)位后1周內(nèi)可做握拳、屈肘、提肩活動(dòng)。至2周時(shí)可做患肢的前屈、內(nèi)收活動(dòng)，但不能做后伸及外展活動(dòng)。至3周時(shí)在做內(nèi)收、前屈的基礎(chǔ)上加做后伸活動(dòng)，并逐漸加大活動(dòng)范圍。通常至第4周時(shí)酌情解除外固定，此時(shí)加做外展活動(dòng)，并重復(fù)前屈、后伸、內(nèi)收活動(dòng)，逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。功能鍛煉不可操之過急，尤其是對年老的患者，活動(dòng)量應(yīng)逐漸加大，且應(yīng)由護(hù)士幫助患者做被動(dòng)練習(xí)開始，練功一般每日2次～3次。
（八）護(hù)理調(diào)攝
1．體位要求
患肢應(yīng)置于屈肘90°位，前臂中立位。平時(shí)以托板懸掛胸前；臥位時(shí)，宜取半臥位。為防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠時(shí)，應(yīng)將患肢墊高，或?qū)⑸媳酃潭ㄔ谛貍?cè)臂。外展型骨折，不可做患肢外展活動(dòng)；內(nèi)收型骨折不可做患肢的內(nèi)收活動(dòng)。
2．患肢腫脹的護(hù)理
因肩部血管豐富，骨折整復(fù)后，往往在原有損傷的程度上加重其損傷，所以血腫嚴(yán)重，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下放松外固定物保持正確體位，患肢用中藥濕敷，促進(jìn)患肢血運(yùn)循環(huán)，利于消腫。如出現(xiàn)張力性水泡者，可抽出液體，然后用凡士林油紗敷貼。夾板位置、扎帶的松緊度要適宜。
3．心理調(diào)護(hù)
突然而來的意外事故造成的骨折，病人會很緊張，尤其對功能鍛煉會有顧慮，因此護(hù)理人員要仔細(xì)觀察病人的情志變化，耐心講解功能鍛煉的重要性、方法并指導(dǎo)病人正確鍛煉，以解除其顧慮而能積極鍛煉以配合治療。
4．家庭護(hù)理
（1）合理安排以富含維生素及鈣質(zhì)的飲食。
（2）增加日照時(shí)間，如為冬季日照不足可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D或魚肝油以促進(jìn)鈣質(zhì)吸收。
（3）注意患肢夾板的位置及松緊度，如有異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
（4）注意患肢血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)患肢夾板壓迫的部位疼痛，或暴露在遠(yuǎn)端的手指發(fā)紺或發(fā)白均應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
（5）維持功能位置，體位要求同前。
三、療效評價(jià)
（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ZY/TOO1.9-94）：
顯效：對位對線滿意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢復(fù)。
有效：對位對線滿意或尚可，骨折處有骨痂形成，功能未完全恢復(fù)。
無效：骨折不愈合或明顯畸形愈合，功能障礙。
（二）評價(jià)方法：采用X線片和肩關(guān)節(jié)功能JOA評分法進(jìn)行評價(jià)。
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