肩關節(jié)脫位分為前脫位和后脫位，只是因為肩關節(jié)后脫位少見，平時習慣性的將前脫位稱為肩關節(jié)脫位。前面發(fā)了多例肩關節(jié)前脫位的病例和手法復位視頻，正骨高手各顯神通，胸有成竹順勢而為，不從章法行云流水，外展外旋牽引揣提，上舉牽引屈伸推納。布經(jīng)論道流遠歸宗，正骨傳承國學精粹，不為良相便為良醫(yī)，初心不忘是謂仁也！
初春寒夜，閑逛于丁香園，偶遇 lexiaoai 版主挖帖建樓，得名“一例肩關節(jié)后脫位并骨折”，想是老板必添磚加瓦，侃上百十個字符，在一分難求的“醫(yī)學論壇”必定勢在必得，更生了嘮叨肩關節(jié)后脫位的意念來，專業(yè)性太強，您可以秒贊后88！
這是一例男性患者，41歲，車禍傷，肩關節(jié)后脫位并肱骨頭頸部骨折，無血管神經(jīng)損傷?！坝捎诠钦?，未敢用力復位，在臂叢麻下復位，最后一次感到入臼感?；颊咭哺杏X舒服了，但第二天復查CT，仍脫位。復位后固定在外展位，第二天自行內(nèi)收帖胸壁?！?nbsp;版主加樓主這樣介紹，大意是有一例肩關節(jié)后脫位并肱骨頭頸部骨折的患者，手法復位成功，外展位固定，但患者自作主張將上肢置于帖胸位，第二天CT復查，還是脫位。
肩關節(jié)后脫位較少見，原因之一是肩關節(jié)后方有堅強的肌群保護，肱骨頭難以向后脫出；即便出現(xiàn)后脫位，有的亦因后方肌群的張應力而還納，因而臨床上極少見。
肩關節(jié)后脫位的臨床癥狀不如前脫位明顯，且絕大多數(shù)為肩峰下脫位，無明顯方肩畸形和彈性固定一象，肩關節(jié)活動范圍也不像前脫位那樣受限明顯。X線前、后位片常遺漏而報告正常。防止誤漏診的關健是肩部外傷需考慮到后脫位的可能性，臨床檢查時要嚴格、認真、細致。
肩關節(jié)后脫位時，肩前方變平，喙突凸起容易觸及；肩峰較正常明顯。肩后方較豐滿，可觸及肱骨頭；上臂處于中立位或內(nèi)旋、內(nèi)收位。上臂外展、外旋時，肩部疼痛加重。
肩關節(jié)后脫位的手法復位相對于前脫位容易?；颊哐雠P位，助手用一手向后抓住肩胛骨作為固定，另一手用拇指向前下推壓肱骨頭；術者兩手握住傷肢手腕部，沿肱骨縱軸輕度前屈牽引，并適當內(nèi)旋上臂即可復位。將脫位整復后作各個方向的小活動，保持上臂外展、后伸、外旋位固定，即外展30度、后伸30度和輕度外旋位，用外展支架固定3周后，加強肩關節(jié)功能康復訓練。
當肩關節(jié)后脫位時，影像學檢查有五大征，即燈泡征、Trough line征、半月重疊征消失、環(huán)征、肩拱銳角征。
肩關節(jié)后脫位很容易漏診，除了少見以外，更主要的原因是肩關節(jié)后脫位時拍片顯示“肱骨頭還在肩盂里”的假象，給人的感覺是肩關節(jié)沒脫位。這個時候就需要牢記一個典型X線表現(xiàn)“燈泡征”，就不會漏診。
在肩關節(jié)正位片，或者是肩胛骨正位片上，可以乍到肱骨頭旋轉脫位后骨小梁方向與X光方向一致而使透光度增加，形成圓形的燈泡樣，這就是典型的“燈泡征”。等到將其肩關節(jié)復位后，肱骨頭旋轉到正常位置，透光度減小，燈泡征也就消失了。
上圖分別為肱骨頭內(nèi)旋0度、20度、40度、60度時的X線投影，當肱骨頭旋轉達到60度時，球形關節(jié)部與肱骨上端重疊，顯示出類似燈泡狀，即“燈泡征”。
當肩關節(jié)前脫位時，肱骨頭突破關節(jié)囊后，向前下方移位較遠，而且是整個肱骨頭頸部的出走，關節(jié)盂空虛，照片時肱骨頭不在位，平片時診斷很明確。而肩關節(jié)后脫位時，因肩部后方的肌肉多而堅實，肱骨頭突破關節(jié)囊后，肱骨頭頸部走不了多遠，一般僅僅是肱骨頭在逃離關節(jié)盂時，解剖頸的溝卡入關節(jié)盂的后唇部，肱骨小結節(jié)過不去，肱骨頭的關節(jié)面凸起部也回不來。
此時雖然關節(jié)面向后脫出了關節(jié)盂，但肱骨的上部如大結節(jié)等基本還在原來的位置，只是輕微向后有點旋轉。臨床檢查時，關節(jié)盂部捫不到明顯的空虛。從后面觀察兩側對比，可以有患側輕度飽滿，即向后突出的肱骨頭，如果肌肉強狀的人，也難以觀察。
當肱骨頭與關節(jié)盂處于這種后脫位關系時，肩關節(jié)可以有一定的外展、前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋的運動范圍，只是后伸有難度，外旋障礙，彈性固定的表現(xiàn)在一定的后伸外旋位，彈性固定和痛苦的程度沒有前脫位的強烈，故而從臨床體征和癥狀上也暗地里幫助了后脫位的漏診。
當肩關節(jié)后脫位漏診時間較長，局部的疼痛會一定程度的減輕，肩關節(jié)的活動范圍可能會更廣。肩關節(jié)以“盂后唇——解剖頸”為關節(jié)運動軸心，即上圖的“SH”部，則關節(jié)盂的后唇和肱骨解剖頸卡壓部就可能發(fā)生骨質的磨損或壓縮，導致肱骨頭前部的骨折，骨折又進一步導致關節(jié)軟骨損傷和加重脫位，最終導致骨性關節(jié)炎或缺血性壞死，這也是Trough line征，即肱骨頭嵌入性骨折（如下圖所示）。
如果漏診不能復位達到一定的時間時，則需要手術治療。
在肩關節(jié)前后位即正位照片時，正常肩關節(jié)肱骨頭與肩胛盂的重疊呈半月形，當肩關節(jié)后脫位時，這種半月重疊征消失。
有時正常的肩關節(jié)正位片也可能沒有發(fā)現(xiàn)“半月征”，或不明顯，但肱骨頭的形態(tài)結構均正常，這與投照的體位有關，但這種體位投照肩關節(jié)后脫位時，不但沒有發(fā)現(xiàn)半月征，而且還會觀察到“環(huán)征”，即肱盂關節(jié)間隙增寬，當這種寬度超過6mm時，即認為“環(huán)征”出現(xiàn)。
肩部損傷一般常規(guī)進行前后位即正位拍片，當認能可能存在肩關節(jié)后脫位時，要常規(guī)拍攝穿胸位或肩胛骨側位或腋位片。
在觀察穿胸位片時，有一條名叫moloney線要特別注意，此線是由肩胛骨腋窩緣與肱骨上端后內(nèi)緣的影像形成的一光滑的弧形曲線。后脫位時，由于肱骨頭及頸部向后方移位，因此使此線弧形變窄，頂上變尖，亦即“肩拱銳角征”。
回頭再進丁香園，尋覓斑竹“后脫”樓，登斯樓也，則有詩性大發(fā)，羅卜白菜絲一首：
【再登后脫樓】
逛樓往返客見少，
提詩作賦人寥寥。
但求陽春又白雪，
下里吟得巴人老。
版主給我加分了，在一分難求的丁香園醫(yī)學學術論壇，通過數(shù)年的努力，能得到68分，也算是不錯的成績了，謝謝 lexiaoai 斑竹。
再來學習斑竹的那個“后脫”。
于是我也說開了：
肩關節(jié)后脫位其實比前脫位還好復位。
前脫位時，關節(jié)囊的破損在前下方，脫出的肱骨頭對向前下方，上肢內(nèi)旋時明顯彈性固定，即與關節(jié)盂前邊緣交鎖，在手法復位時為什么要外旋牽引，就是要解除肱骨頭與關節(jié)盂的交鎖，使其肱骨頭自然回納。
后脫位時，關節(jié)囊的破損在后方，脫出的肱骨頭對向后方，上肢外旋時明顯彈性固定，即與關節(jié)盂后邊緣交鎖，在手法復位時為什么要內(nèi)旋牽引，就是要解除肱骨頭與關節(jié)盂的交鎖，使其肱骨頭自然回納。
進一步理解”自然回納“，脫位的肱骨頭，有如開下了田坑的大卡車，車頭下去了車身還在道上，要讓車頭再上道，只能將車頭擺正往回倒車，總不能將車調(diào)個頭開上來吧。肩關節(jié)復位也是一樣，在復位時，前脫位你如果內(nèi)旋，后脫位你如果外旋，只能加大交鎖的彈性固定力度，反之，復位時，如果前脫位你如果外旋，后脫位你如果內(nèi)旋，如同擺正車頭，自然回納了。
比較一下，前脫位與后脫位正好是一個反的。固定的時候，也不能讓肱骨頭再存在向脫出方向的剪力。
前脫位時如果外旋后伸位固定，則將肱骨頭又送到了關節(jié)囊破口邊緣（一般不會如此固定，除非上外固定支架沒搞好后伸位了），自然可能再脫位，所以一般可以懸吊天前胸，這是一個自然的上肢內(nèi)收內(nèi)旋前屈位，此位置固定時，肱骨頭的剪力方向向后，遠離關節(jié)囊突破口。
后脫位時，正好與前脫位相反，要求外展后伸外旋位固定，使肱骨頭遠離關節(jié)囊突破口。你如果帖胸位固定，自然將肱骨頭推向了關節(jié)囊突破口的邊緣，就有可能再脫位。我想這也是本案例再脫位的原因。
本案例手法復位后外展支架外展后伸位固定能得到良好的治療效果，這樣的骨折一般是骨膜下的骨折，不會有大的再移位。
愚見，歡迎拍磚！
再曬一個肩關節(jié)后脫位的病例，可惜當時沒有留存更多的資料。
右肩部前方空虛，后方飽滿，類似前脫位的方肩畸形，在肩部的前方能觀察到一點點。
肱骨頭正對后方，與關節(jié)盂不成關節(jié)，燈泡征和肩拱銳角征明顯。
肱骨頭脫出于關節(jié)盂的后方，解剖頸與肩胛盂后唇的凹凸交鎖關系典型。
手法復位后，患肢外展和后伸各30度，輕度外旋，外展支架固定?？瓷先ル殴穷^似還是杵狀，但肱盂關節(jié)間隙正常，半月征存在，此為患肢外固定位的肩關節(jié)正常位置。
肩關節(jié)后脫位重點在于診斷、復位與固定，如果診斷和復位成功，而固定不到位，很容易發(fā)生再脫位。上肢習慣于帖胸固定，在此體位時，上臂自然處于內(nèi)旋、內(nèi)收、前屈位，正好與后脫位所要求的”后伸、外展、外旋位“固定姿勢相反，勢必將復位后的肱骨頭推向關節(jié)囊破損口的邊緣，肩關節(jié)后方的肌肉強于前方，只要肌肉用力收縮，就有可能導致再脫位。癲癇發(fā)作是肩關節(jié)后脫位的發(fā)病原因之一，過度的角弓反張如同上述原理。
有兩種外固定方法和器具與大家分享，其一是上肢外展支架，其二是上肢外展枕，將其調(diào)整到設定的位置，對患肢進行固定，能達到良好的外固定效果。
（圖示為外展前屈位）
（不同的設計不同的固定體位）
與同道交流時，有的說沒有見過肩關節(jié)后脫位，后脫位確實極其少見，正因為少見，有的醫(yī)生經(jīng)驗不足，容易漏診，如果漏了還真麻煩。
醫(yī)生是一個高風險的職業(yè)，錯的后果總是需要有人承擔的， 要不是患者亦或是醫(yī)者。發(fā)現(xiàn)一個知識點，就去融會慣通，然后布道于人， 即便救治一人，亦仁而善者也！
兩天兩晚成就此作，今夜春風又起，誰人與我共沐！
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