痔（混合痔）診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）。
中醫(yī)病名：痔
（1）癥狀:
①間歇性便血：特點為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。
②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。
③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。
（2）體征:肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點處。
具備以上第（2）項加第（1）項中的①或②，診斷即可成立。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。
痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。
內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；
外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；
混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。
（1）臨床表現(xiàn)
內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。
外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。
混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。
（2）檢查方法
①肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。
②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。
③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。
④大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。
⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。
（二）證候診斷
１．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。
2.濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。
3.氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。
4.脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
二、治療方案
（一）手術(shù)治療:混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)
1.適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。
2.術(shù)前準(zhǔn)備
（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。
（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4小時以上。
（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。
（4）填寫手術(shù)知情同意書。
3.手術(shù)方法：
（1）麻醉選擇：一般采用局麻，必要時可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。
（2）操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5cm，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗夾對應(yīng)部位內(nèi)痔，7號線結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納肛，加壓包扎固定。
4.術(shù)后常規(guī)處理
（1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。
（2）無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。
（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動出血應(yīng)及時處理，術(shù)后8小時未排小便應(yīng)采取措施。
（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。
（5）酌用抗生素預(yù)防感染。
（6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗儀。
（7）觀察傷口情況，術(shù)后1周，應(yīng)注意肛門功能情況，注意有無肛門狹窄。
（二）中藥坐浴熏洗
術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。
推薦處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。
上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。
（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥
1.風(fēng)熱腸燥證
治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血
推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下）。
2.濕熱下注證
治法：清熱利濕，涼血止血
推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。
3.氣滯血瘀證
治法：活血化瘀，行氣止痛
推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草。
4.脾虛氣陷證
治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷
推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草。
中成藥：
術(shù)后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊等涼血止血。
術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。
（四）中藥外敷或中藥紗條換藥
1.術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。
2.術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫止痛。
（五）中藥塞藥法
便后或睡前或換藥時選用栓劑納肛，如：普濟(jì)痔瘡栓、化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。
（六）護(hù)理：辨證施護(hù)
1.實證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型
病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。
有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂?，汗退后及時更換衣被，避免對流風(fēng)。
宜臥床休息，避免勞倦。
對于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會導(dǎo)致病情加重的道理。
飲食以清淡易消化食品如：雪梨、蓮藕、荸薺、甘蔗、百合、銀耳、花生、蜂蜜等清熱化火之品。
夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒。
口服中藥宜偏涼。
2.虛癥：脾虛氣陷。
病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。
患者情緒易低落情志不暢，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心愛護(hù)患者，使其保持樂觀向上的情緒。
飲食予以甘溫補(bǔ)氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁豆，豆制品等。
中藥宜溫?zé)岱?，服后休息片刻?/span>
三、療效評價
（一）評價標(biāo)準(zhǔn)
按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》
治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95%。
顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75%。
有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30%。
未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)<30%。
（二）評價方法：
療效指數(shù)計算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]*100%。
癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)：
便血
正常 0分
輕度 2分 帶血
中度 4分 滴血
重度 6分 射血
墜痛
正常 0分
輕度 2分 下墜為主
中度 4分 墜脹，有輕度疼痛
重度 6分 疼痛較重2
脫垂
正常 0分
輕度 1分 能復(fù)位
痔粘膜
正常 0分
輕度 2分 充血
中度 4分 糜爛
重度 6分 有出血點
痔大小
正常 0分 齒線部2-4 7-9 10-11粘膜突起為正常
輕度 1分 一個痔核超過1個鐘表數(shù)
中度 2分 二個痔核超過1個鐘表數(shù)或一個痔核超過2個鐘表數(shù)
重度 3分 三個痔核超過1個鐘表數(shù)或一個痔核超過3個鐘表數(shù)
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