脫肛病（直腸脫垂）診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的脫肛病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即二型三度分類法。
一型：不完全性直腸脫垂，即直腸粘膜脫垂。
表現(xiàn)為直腸粘膜層脫出肛外，脫出物呈半球形，其表面可見以直腸腔為中心的環(huán)狀的粘膜溝。
二型：完全性直腸脫垂，即直腸全層脫垂。
脫垂的直腸呈圓錐形，脫出部分可以直腸腔為中心呈同心圓排列的粘膜環(huán)形溝。
二型根據(jù)脫垂程度分為三度：
Ⅰ度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭，即隱性直腸脫垂。排糞造影呈傘狀陰影。
Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，肛門括約肌功能正常，不伴有肛門失禁。
Ⅲ度為直腸和部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門外，肛門括約肌功能受損，伴有肛門不全性或完全性失禁。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。
（二）證候診斷
1.氣虛下陷證：便后肛門有物脫出，直腸脫垂呈半球形成或圓錐形，甚則咳嗽，行走，排尿時脫出，勞累后加重；伴有脘腹重墜，納少，神疲體倦，氣短聲低，頭暈心悸。舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈弱。
2.腎氣不固證：直腸滑脫不收；伴有面白神疲，聽力減退，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或夜尿多，久瀉久痢。舌淡苔白，脈細弱。
3.氣血兩虛證：直腸脫出；伴有面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠。舌質(zhì)淡白，脈細弱。
4.濕熱下注證：直腸脫出，嵌頓不能還納，脫垂的直腸粘膜有糜爛、潰瘍；伴有肛門腫痛，面赤身熱，口干口臭，腹脹便結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
二、治療方法
（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1.氣虛下陷證
治法：補中益氣，升提固脫。
推薦方藥：補中益氣湯加減，黃芪、黨參、生白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸、炙甘草。
中成藥：補中益氣丸等。
2.腎氣不固證
治法：健脾益氣，補腎固脫
推薦方藥：金匱腎氣湯加減，熟附子、肉桂、淮山藥、茯苓、山茱萸、澤瀉、炙黃芪、升麻。
中成藥：金匱腎氣丸等。
3.氣血兩虛證
治法：益氣養(yǎng)血。
推薦方藥：八珍湯加減，人參、炙黃芪、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸身、熟地黃、白芍、升麻、生甘草。
中成藥：八珍顆粒等。
4.濕熱下注證
治法：清熱利濕。
推薦方藥：葛根芩連湯加減，葛根、炒黃芩、黃連、香附、川穹、白芷、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、生甘草。
中成藥：二妙丸、四妙丸等。
（二）手術(shù)治療
1、一型直腸脫垂治療
可以選擇“中藥消痔靈注射固脫法”：
將中藥消痔靈注射液注入直腸粘膜下層，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定。
此法分為粘膜下層點狀注射法和柱狀注射法兩種。
適應(yīng)證：一型直腸脫垂
禁忌證：直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。
操作要點：取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，鋪無菌巾，局麻或骶麻后，將直腸粘膜暴露肛外，或在肛門鏡下，齒線上1cm，環(huán)形選擇2～3個平面，或縱行選擇4～6行。每個平面或每行選擇4～6點，各點距離相互交錯，選用藥物消痔靈，注射時取一份消痔靈加一份生理鹽水或0.5%利多卡因。每點注稀釋的消痔靈液1～2ml，不要過深刺入肌層，或過淺注入粘膜內(nèi)，以免無效或壞死。總量一般為20～40ml。柱狀注射，在暴露直腸粘膜3、6、9、12點于齒線上1cm，粘膜下層作柱狀注射。長短視脫出長度而定，每柱注射藥量4～6ml，注射完畢，食指進入肛內(nèi)進行反復(fù)按摩，使藥液均勻散開，注射局部不要產(chǎn)生硬結(jié)。肛內(nèi)置凡士林紗條、小排氣管，肛外用塔形紗布壓迫固定。
術(shù)后處置：注射當(dāng)天適當(dāng)休息，不宜劇烈活動。流質(zhì)飲食，控制大便1～3天。術(shù)后給服抗生素藥或靜脈滴注3天以預(yù)防感染。一般1次注射后可收到滿意效果，若療效不佳，7～10天后重復(fù)注射1次。
2.二型直腸脫垂治療
對二型直腸脫垂的治療應(yīng)從以下幾方面考慮：一是脫垂的直腸粘膜及直腸與周圍組織的固定；二是直腸及肛管的緊縮；三是盆底組織的修復(fù)與固定?，F(xiàn)根據(jù)分度程度分述如下。
（1）Ⅰ、Ⅱ度直腸脫垂治療
Ⅰ、Ⅱ度直腸脫垂的治療基本相同，都要進行直腸內(nèi)粘膜下層注射和直腸周圍注射療法：將中藥消痔靈注射液加等量生理鹽水或0.5%利多卡因稀釋后注射到直腸粘膜下層和直腸周圍，局部產(chǎn)生纖維化，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定，直腸外壁與周圍組織產(chǎn)生纖維化，起到粘連固定作用，達至直腸脫垂治愈目的。
麻醉選擇：局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。
禁忌證：脫垂伴有滑動疝、子宮脫垂、膀胱膨出，脫出長度超過12cm等，直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。
注射用藥物：消痔靈注射液。
特殊手術(shù)器械：8cm、14cm長喇叭狀肛門鏡各一套，5號齒科針頭、腰穿針頭各1個，10ml注射器等。
注射方法：
①直腸粘膜下注射
適應(yīng)、禁忌證、操作要點同一型直腸粘膜下注射。
②直腸周圍注射
適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，在直腸內(nèi)粘膜注射后同時進行直腸外周圍注射，如果伴有直腸粘膜過度松弛或肛門功能不全，要同時進行粘膜緊縮術(shù)和肛門括約肌緊縮術(shù)。
禁忌證：同前。
操作要點：在腰俞麻醉或局麻后，用細長腰穿針和10ml注射器，抽入消痔靈原液10ml。先行肛門直腸左右（坐骨直腸窩）注射，在距離肛緣1.5cm，3、9點位進針，刺入皮膚、皮下，進入坐骨直腸窩，大約進入4～8cm，進入骨盆直腸間隙。此時，另用食指伸入直腸內(nèi)，仔細觸摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準(zhǔn)，然后緩慢邊退針邊推藥，注入藥物6～8ml，使藥液呈扇形均勻散開。用同法注射對側(cè)，兩側(cè)共注射藥量10～20ml。
肛門直腸后壁（直腸后間隙）注射，沿直腸后壁進針，刺入4～8cm，到達直腸后間隙，此時，食指伸入直腸內(nèi)，仔細觸摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入2～3cm，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準(zhǔn)，注藥5～10ml。
直腸前壁注射，要根據(jù)脫垂程度而定，一般中年婦女，脫垂多伴有陰道后壁膨出，此時一定進行直腸前壁注射，進針點，從會陰部（直腸陰道）間進針，刺入4～8cm，另一食指進入陰道，觸摸針尖在直腸陰道之間，可緩慢邊退針邊推藥，注藥量4～8ml。直腸外注射消痔靈原液總量20～40ml。注射后肛內(nèi)上祛腐生肌紗條、小排氣管，肛外用塔形紗布壓迫固定。術(shù)后常規(guī)給預(yù)防性抗菌術(shù)口服藥或靜脈點滴三天。
（2）Ⅲ度直腸脫垂
Ⅲ度直腸脫垂治療比較復(fù)雜，首先要進行：①直腸內(nèi)粘膜下注射（見前），②直腸外周注射（見前），還要進行③直腸粘膜結(jié)扎術(shù)；和④肛門緊縮術(shù)。
③直腸粘膜結(jié)扎術(shù)：
本法只能作為消痔靈注射治療直腸脫垂輔助治療。可在消痔靈注射完成后進行直腸粘膜結(jié)扎術(shù)。
適應(yīng)證：脫垂時間長，肛門括約肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可見粘膜堆積明顯的直腸脫垂患者。
操作要點：在直腸3、7、11點位，用組織鉗提起松弛粘膜，在基地部夾上大彎血管鉗，在鉗子底下用7號絲線或可吸收縫合線進行縫合結(jié)扎。結(jié)扎后用手指擴肛，直腸必須順利通過兩橫指，可以避免術(shù)后發(fā)生排便困難。結(jié)扎點位多少根據(jù)粘膜松弛情況定，一般一次結(jié)扎不超過三處，過多容易引起直腸狹窄，出現(xiàn)排便困難。
術(shù)后處理：適當(dāng)運用抗生素，少渣飲食，每日換藥。
④肛門緊縮術(shù)
適應(yīng)證：適用于肛門括約肌功能不全或無肛門括約功能直腸脫垂患者，可在直腸內(nèi)外注射或直腸粘膜緊縮后，直接進行肛門緊縮術(shù)。
禁忌證：腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥，以及合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者。
操作要點：取截石位或側(cè)臥位，反復(fù)消毒會陰部皮膚及肛管，在肛門后正中恥線處向外做菱形切口切除皮膚皮下組織，不切斷括約肌，用組織鉗提起恥線上方粘膜及粘膜下組織，在組織鉗下方用大彎血管鉗夾住，此時注意保持肛門口順利通過2指（大約3公分），再用可吸收線貫穿縫合結(jié)扎。恥線外傷口暴露的括約肌用可吸收線進行括約肌重疊式u字縫合，一般縫合3～4針，最后用絲線縫合皮膚切口。如果在后部緊縮后，感到肛門緊縮不理想，還可以同時在肛門前方以同樣方法進行前位肛門緊縮術(shù)。
術(shù)后處理：靜脈點滴抗生素預(yù)防感染，少渣飲食控制大便3天，每日傷口和換藥一次。
（三）術(shù)后復(fù)發(fā)治療
術(shù)后個別患者出現(xiàn)效果不滿意，脫出雖有明顯好轉(zhuǎn)，但仍屬于未治愈復(fù)發(fā)病例。
治療：根據(jù)分型仍然可以進行第二次直腸內(nèi)外注射固脫治療，一般三個月后治療最佳，但注意第一次已經(jīng)注射過產(chǎn)生纖維化的地方，第二次進針推藥都比較困難，此時不宜強行進針推藥。第二次注射應(yīng)該注射到第一次沒有注射過的地方，此時進針推藥應(yīng)該與第一次的感覺相同。注藥量肯定比第一次少。
如果經(jīng)過第二次治療效果仍然不好，建議不要進行第三次注射治療。最好選擇開腹懸吊固定手術(shù)治療。
（四）直腸脫垂急癥的處理
直腸脫出因不能及時復(fù)位而出現(xiàn)充血、水腫甚至絞窄，形成直腸脫垂急癥。可用紗條包裹手指，脫出物表面涂以四黃膏等潤滑劑，壓迫脫出物頂端，持續(xù)用力使脫出物復(fù)位，必要時可在局麻下操作。復(fù)位后以塔形紗布加壓包扎固定?？诜蜢o注抗生素以防感染，并予熏洗或外敷治療。
熏洗法：用于減輕癥狀，控制病情發(fā)展。常用苦參湯加明礬、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天2次。
外敷法：以五倍子散或馬勃散外敷。
（五）護理調(diào)攝
1.術(shù)前一日肛門口周圍15～20cm進行備皮，備皮后囑病人用溫皂水清洗備皮區(qū)域。
2.術(shù)前晚與術(shù)晨各用溫皂水1000ml灌腸一次。術(shù)晨測T、P。
3.術(shù)后囑病人臥床休息3天，并控制大便72小時。術(shù)后可選用智能肛周熏洗儀。
4.如術(shù)后肛門部脹痛或墜脹，遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物治療。
5.術(shù)后2～3天有時有低熱，如不超過38℃，局部無感染者為吸收熱，可不予特殊處理。
6.囑病人禁食生冷刺激性食物，術(shù)后24小時內(nèi)可進半流食或少渣飲食。
7.第一次排大便前，可用溫皂水灌腸，以軟化大便，并避免排便時過份用力。
8.預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)輸入抗菌藥物三天，年老體弱者可使用一周。
9.提肛運動：肛門內(nèi)收上提運動，每次肛門放松、收縮運動20～30下，每日2次。
（六）預(yù)防治療
直腸脫垂經(jīng)過直腸內(nèi)外注射中藥治療后，預(yù)防復(fù)發(fā)很重要，要根據(jù)病人整體狀況運用中醫(yī)治療未病原則，及時調(diào)理治療中氣下陷、津枯腸燥、濕熱下注等證候。
一般術(shù)后三天開始辨證口服中藥。
1.中氣下陷證
治法：益氣養(yǎng)血升提固脫
推薦方藥：補中益氣湯加減。炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、枳殼、柴胡、 白芍、炙甘草、升麻。
2.津枯腸燥證
治法：補中益氣，潤腸通便。
推薦方藥：麻仁丸加減。生地、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、炒枳殼、黃芪、升麻、柴胡、麥冬、玄參、生甘草。
3.濕熱下注證
治法:清熱利濕。
推薦方藥：葛根、生地、炒丹皮、炒黃芩、炒白術(shù)、薏苡仁、茯苓、生甘草。
術(shù)后12天指導(dǎo)病人進行提肛運動鍛煉，以恢復(fù)和增強肛門功能。
三、療效評價
（一）評價標(biāo)準(zhǔn)
臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)（參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的《直腸脫垂診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》）
1.治愈：患者排便時無腫物脫出，無肛門墜脹，排便通暢。檢查直腸恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時直腸無脫出肛門外，無直腸粘膜內(nèi)脫垂。
2.有效：患者上述癥狀減輕，排便較通暢，檢查脫垂程度減輕，無直腸全層脫垂。
3.無效：治療前后無變化或病情加重。
（二）評價方法
治療后從患者第一次排便（一般術(shù)后３天左右）開始評價記錄，主要記錄排便時是否有腫物脫出，排便是否通暢。指診肛門直腸內(nèi)有無堆積的直腸粘膜或脫出物，肛門閉合是否完全。術(shù)后第10天進行排糞造影檢查和肛門壓力測定。然后根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果判定治療效果。
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