1.肝細(xì)胞性損傷標(biāo)記物（轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶）
2，肝臟代謝（總膽紅素）
3，肝臟合成功能（血清白蛋白，凝血酶時(shí)間（PT））
4，肝纖維化（透明質(zhì)酸，IV型膠原蛋白，原骨膠原III，層粘蛋白，肝纖維化血清標(biāo)記物檢測(cè)（FibroTest，F(xiàn)ibroScan））
要點(diǎn)：
1、 血清轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)。
2、 評(píng)估轉(zhuǎn)氨酶升高的途徑和程度有助于尋找肝損傷原因。
3、 血清中堿性磷酸酶的升高是膽汁淤積造成的結(jié)果，膽汁淤積可能是肝內(nèi)因素、肝外梗阻、肝臟的滲出性病變。
4、 肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積都能造成高膽紅素血癥。
5、 白蛋白和凝血酶原時(shí)間是肝臟合成功能的敏感指標(biāo)。
肝功能檢查往往被統(tǒng)稱為肝臟生化檢查，包括血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶（AP）和膽紅素。但此稱謂并不恰當(dāng)，因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶和AP是肝細(xì)胞損傷的標(biāo)記物，并不能反應(yīng)肝臟的合成功能。傳統(tǒng)意義上，轉(zhuǎn)氨酶比AP升高的多少，可以將肝臟損傷分為肝細(xì)胞性損傷和膽汁淤積性損傷[表格1]。盡管這些方法能夠幫助我們直接評(píng)估（肝?。?，但是，在肝臟疾病中，這些指標(biāo)會(huì)重疊，因此，疾病的診斷會(huì)非常容易混淆。
因此，將肝臟的生化實(shí)驗(yàn)分成下列幾組十分有必要：
表格1
根據(jù)肝酶的升高對(duì)肝臟疾病進(jìn)行分組
1，肝細(xì)胞性損傷標(biāo)記物（轉(zhuǎn)氨酶和AP）
2，肝臟代謝（總膽紅素）
3，肝臟合成功能（血清白蛋白，凝血酶時(shí)間（PT））
4，肝纖維化（透明質(zhì)酸，IV型膠原蛋白，原骨膠原III，層粘蛋白，肝纖維化血清標(biāo)記物檢測(cè)（FibroTest，F(xiàn)ibroScan））
通過(guò)評(píng)估正常病人的肝酶和肝功能，可以幫助我們確診肝臟的損害屬于急性還是慢性。如果肝酶檢查或肝功能測(cè)試的異常時(shí)間已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)六個(gè)月，則此肝病為慢性疾病。
肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)：
肝臟內(nèi)包含著多種濃度很高的酶，但其中有些酶在血清中的濃度卻很低。肝細(xì)胞膜的損傷能夠?qū)е赂蚊羔尫湃胙瑥亩诟闻K損傷后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)血清酶濃度升高。血清酶的檢查可以分為兩組：反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的酶（轉(zhuǎn)氨酶）和反應(yīng)膽汁淤積的酶（AP，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT），5’核苷酸酶（5’-NT））。
轉(zhuǎn)氨酶：
轉(zhuǎn)氨酶位于肝細(xì)胞內(nèi)，是肝細(xì)胞損傷時(shí)的敏感指標(biāo)。在鑒別急性肝細(xì)胞性疾?。ㄈ绺窝祝r(shí)非常有用。它們包括AST和ALT。轉(zhuǎn)氨酶能夠催化天冬氨酸和丙氨酸的a-氨基轉(zhuǎn)變成酮戊二酸的a-酮基，從而形成草酰乙酸和丙酮酸。草酰乙酸和丙酮酸又分別偶聯(lián)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化為蘋果酸和乳酸。因?yàn)闊燉０废汆堰识塑账嵛庵禐?40nm，因此能夠通過(guò)分光光度計(jì)在340nm時(shí)捕捉到此過(guò)程的結(jié)果，進(jìn)而通過(guò)這個(gè)方法來(lái)分析轉(zhuǎn)氨酶的活性。
血清中AST和ALT的濃度很低，通常少于30-40IU/L。在不同群體中，這個(gè)值可以有所變化。有很多因素可以影響ALT的活性，例如性別和體重。男性的Alt活性相對(duì)于女性而言稍高一些。
肝細(xì)胞內(nèi)的ALT濃度很高，但在其他組織中濃度很低。相反，AST在其他組織中也很高，如肌肉（心肌，骨骼肌，平滑?。I臟以及大腦。所以，ALT對(duì)肝臟損傷具有特異性。當(dāng)AST/ALT的比值大于5時(shí)，尤其是ALT正?；蛘咻p微升高時(shí)，表明有肝外損傷，例如橫紋肌的溶解或者劇烈運(yùn)動(dòng)。
Ast存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，但Alt僅存在于細(xì)胞質(zhì)中[圖1]。健康人身上，肝臟中80%的Ast活性來(lái)自于線粒體同工酶，然而大多數(shù)血清中的Ast活性來(lái)自于胞質(zhì)同工酶，肝細(xì)胞的壞死和肝細(xì)胞的損傷增加了細(xì)胞膜的通透性，進(jìn)而使得Ast和Alt釋放入血。
評(píng)估肝酶升高的程度和途徑能夠幫助我們發(fā)現(xiàn)肝臟損傷的原因，并為隨后的實(shí)驗(yàn)檢查和治療方法做指導(dǎo)。任何類型的肝臟損傷都能夠?qū)е卵逯修D(zhuǎn)氨酶水平的升高。低于300IU/L 不具有特異性，這在其他類型的疾病中也能看到。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)1000IU/L時(shí)，這樣的結(jié)果幾乎只能在大量的肝細(xì)胞損傷中看到，最有可能是由毒性或者藥物性的肝損害、急性缺血性肝損傷、或急性病毒性肝炎引起。嚴(yán)重的自身免疫性肝炎和wilson病也能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高。
門靜脈周圍的Alt濃度很高，但在中央靜脈周圍的肝細(xì)胞內(nèi)卻很低。Ast在肝臟內(nèi)的濃度比較穩(wěn)定（圖2）。中央靜脈周圍的肝細(xì)胞含氧濃度低，因此在急性低血壓或急性心臟疾病所造成的急性肝細(xì)胞缺血時(shí)更易發(fā)生損害。緊接著發(fā)生的小葉中央壞死導(dǎo)致了轉(zhuǎn)氨酶的升高，在最初幾天內(nèi)受損肝臟中ast的濃度要低于Ast。
如果肝細(xì)胞沒(méi)有進(jìn)一步的損害，Ast和Alt的比率將會(huì)下降，這決定于它們?cè)谘h(huán)系統(tǒng)中的清除速度。Ast和Alt都能被肝臟代謝分解，一開(kāi)始時(shí)的分解位置是在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。血漿中的Ast和Alt的半衰期分別是17±5小時(shí)和47±10小時(shí)。所以，Ast的降解速度比Alt要快，甚至于在恢復(fù)期時(shí)，Alt的濃度會(huì)高于Ast。
膽道梗阻（例如由膽道結(jié)石引起的膽囊內(nèi)壓的極具升高）同樣可以導(dǎo)致急性的、一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高。
有很多種疾病能夠?qū)е卵逯修D(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期升高。非肝源性的疾病，如甲狀腺疾病，乳糜泄，神經(jīng)厭食癥，addison病，以及肌肉相關(guān)的疾病。最常見(jiàn)的導(dǎo)致肝酶長(zhǎng)期升高的疾病是慢性病毒性肝炎（C和B）;酒精肝；非酒精性脂肪肝；以及藥物。能夠?qū)е罗D(zhuǎn)氨酶升高的藥物，如抗癆藥（異煙肼），抗真菌藥物（吡咯類藥物），以及抗癲癇藥。其他導(dǎo)致慢性肝炎的因素包括：
1，自身免疫性肝炎，最常見(jiàn)于女性，并且和自身免疫疾病相關(guān)。
2，遺傳代謝性肝病，如遺傳性血友病，wilson病，以及a1-抗胰蛋白酶缺乏癥。
3，浸潤(rùn)性疾病，如肝臟肉芽腫。
酒精肝的轉(zhuǎn)氨酶濃度通常不高于400iu/l。當(dāng)Ast/Alt的比值大于2時(shí)，說(shuō)明是酒精肝（當(dāng)比值大于3時(shí)更加肯定）。5’-磷酸吡多醛的缺乏會(huì)導(dǎo)致Ast的活性降低，這種現(xiàn)象在嗜酒者中非常常見(jiàn)。酒精首先損傷線粒體，進(jìn)而導(dǎo)致Ast釋放入血。如果轉(zhuǎn)氨酶濃度水平升高到1000iu/l時(shí)，這幾乎不可能單獨(dú)是由酒精肝引起，這表示還有其他病因伴隨，例如藥物性肝損傷或者病毒性肝炎。長(zhǎng)期飲酒能夠?qū)е赂闻K中cyp2e2細(xì)胞色素（能夠?qū)?duì)乙酰氨基酚轉(zhuǎn)換為劇毒性代謝物）的升高。因此，長(zhǎng)期飲酒的病人在服用對(duì)乙酰氨基酚時(shí)，其造成對(duì)乙酰氨基酚肺損傷的概率增高，即使是小劑量的（少于4g每天）也不行。
除了酒精肝外，在其他慢性肝臟疾病中，盡管ALt比Ast要高，但是，Ast和Alt的比值會(huì)隨著肝臟纖維化的進(jìn)行而轉(zhuǎn)變。在纖維化進(jìn)程中，Ast/Alt的比值會(huì)慢慢增高，并且大多數(shù)情況下在發(fā)展為肝硬化時(shí)其比值會(huì)大于1。血小板計(jì)數(shù)會(huì)隨著纖維化的進(jìn)行而逐漸降低，因?yàn)楦闻K合成促血小板生成素的能力降低，以及門脈高壓時(shí)脾會(huì)消耗掉大量血小板。無(wú)潛在性的血液系統(tǒng)疾病時(shí)，如果血小板計(jì)數(shù)少于150000/ul，高度支持肝硬化。血小板減少同樣可以在急性酒精性肝炎中看到，因?yàn)榫凭拘阅軌蛞种乒撬杌盍Α?/p>
表格2和3總結(jié)了轉(zhuǎn)氨酶水平升高的急性和慢性因素，ast和alt升高的模式，以及其他診斷性的實(shí)驗(yàn)。圖3概括了肝損傷時(shí)肝細(xì)胞形態(tài)變化。
Alt和ALP的比值：當(dāng)比值小于2時(shí)提示膽道梗阻，當(dāng)比值大于5時(shí)為肝細(xì)胞性，在2和5之間的可能同時(shí)存在膽管和肝細(xì)胞損傷。
膽汁淤積：
膽汁淤積是一種病理狀態(tài)，由肝臟分泌膽汁的能力受損造成。疾病主要影響的是膽管系統(tǒng)，被稱為膽汁淤積。他們可能能夠影響肝內(nèi)和肝外的膽管，或者二者都有。此病的特點(diǎn)為堿性磷酸酶（ALP）升高。
堿性磷酸酶（ALP）
ALP是一組含有鋅的金屬酶，在中性環(huán)境中，它能夠水解一些磷酸酯類。ALP存在于肝臟中的毛細(xì)膽管細(xì)胞膜，成骨細(xì)胞膜，腸黏膜刷狀緣，腎的近曲小管，胎盤，和白細(xì)胞中。血清中的大多數(shù)Ap來(lái)自于肝臟，骨骼，以及腸。O型和B型血的人在進(jìn)食完含有脂質(zhì)的食物后，血清中的ALP濃度會(huì)升高。其濃度也隨著年齡而改變。和年輕人相比，大于60歲的老年人其血清中的AP濃度明顯升高。妊娠末期的婦女因?yàn)樘ケP中大量的ALP涌入身體，導(dǎo)致血清中的AP也升高。
對(duì)于那些ALP入血后卻無(wú)癥狀的病人，第一步要做的是找到ALP升高的原因。最常用的方法是測(cè)量GGt和5’-NT的活性（和肝ALP釋放的多少差不多）。判斷ALP來(lái)源最精確的方法是通過(guò)電泳分離ALP同工酶；但是，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有這樣的條件。
當(dāng)肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)胞膜損壞，導(dǎo)致毛細(xì)膽管細(xì)胞膜移向基底側(cè)，ALP漏人血清，使得血清中ALP濃度升高。ALP增高的機(jī)制可能是肝臟內(nèi)mRNA的過(guò)度表達(dá)，而不是ALP分泌障礙造成。這也可能是膽汁酸的一種調(diào)節(jié)反應(yīng)，通過(guò)誘導(dǎo)酶的合成，促使ALP入血。因此，由結(jié)石引起的膽道系統(tǒng)的急性損傷，血清中的ALP在一開(kāi)始時(shí)可能是正常的（從頭合成），否則被標(biāo)記的轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)被觀察到。肝細(xì)胞疾病能導(dǎo)致血清中ALP濃度升高，此濃度往往低于正常最高值的三倍，但是，ALP濃度的輕度增高并沒(méi)有特異性，這樣的現(xiàn)象可以在病毒性肝炎，慢性肝炎，肝硬化，充血性心衰，以及肝臟的浸潤(rùn)性疾病中觀察到。肝臟損傷途徑可以根據(jù)血清中Alt和ALP的比值來(lái)確定：當(dāng)比值小于2時(shí)提示膽道梗阻，當(dāng)比值大于5時(shí)為肝細(xì)胞性，在2和5之間的可能同時(shí)存在膽管和肝細(xì)胞損傷。最常見(jiàn)的膽道梗阻病因列在表格4中。肝內(nèi)膽道梗阻常由藥物引起，包括某些抗生素，抗癲癇藥物，類固醇等，也可由敗血癥或腸外營(yíng)養(yǎng)造成。一些疾病對(duì)肝內(nèi)小膽管造成損害，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，原發(fā)性或繼發(fā)性硬化性膽管炎，以及滲透紊亂。肝臟的淀粉樣變，如結(jié)節(jié)病，結(jié)核，淋巴瘤，淀粉樣變，肝臟的轉(zhuǎn)移性疾病通常和ap的升高有關(guān)。其他的包括慢性肝臟排斥反應(yīng)以及艾滋病病人的感染性膽道疾病，如巨細(xì)胞病毒感染和隱孢子蟲(chóng)感染等。
肝外損傷的因素分良性和惡性。良性因素包括膽管結(jié)石以及原發(fā)性和繼發(fā)性膽管炎，這些因素都可以影響肝內(nèi)和肝外的膽道系統(tǒng)。惡性因素包括膽管癌，胰腺壺腹癌。
肝酶檢查結(jié)果提示為膽道淤積時(shí)，對(duì)這樣的病人需要進(jìn)行肝臟超聲成像檢查，用來(lái)評(píng)估是否存在膽管擴(kuò)張。擴(kuò)大的膽管提示膽道損傷，如果想要進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估，可以通過(guò)其他影像學(xué)實(shí)驗(yàn)方法或者內(nèi)窺鏡胰膽管成像技術(shù)來(lái)進(jìn)行診斷，甚至可以通過(guò)這些方法進(jìn)行治療。
ALP降低可以出現(xiàn)在爆發(fā)性wilson病病人身上，并且和溶血性貧血息息相關(guān)。
膽紅素由血紅蛋白降解而來(lái)。每日大約有250到300mg的膽紅素生成，它們是由衰老的紅細(xì)胞中的血紅蛋白降解而來(lái)。剩下的由骨髓中早熟紅系細(xì)胞的破壞和身體組織中的亞鐵血紅素蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)。肝臟中，亞鐵血紅素蛋白的濃度很高，轉(zhuǎn)運(yùn)速率也快，比如P-450細(xì)胞色素酶。
膽紅素主要在肝臟和脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中形成。此過(guò)程的第一步，由氧合酶將亞鐵血紅素氧化為膽綠素。第二步，經(jīng)過(guò)膽綠素還原酶的作用，膽綠素還原為膽紅素。非結(jié)合膽紅素為脂溶性、不溶于水的。因此，血液中非結(jié)合膽紅素依靠與白蛋白建立非共價(jià)鍵來(lái)進(jìn)行運(yùn)輸，當(dāng)然這種結(jié)合是可逆的。由于非結(jié)合膽紅素在血清中是和白蛋白結(jié)合在一起的，因此它不能被腎小球?yàn)V過(guò)。膽紅素最終被運(yùn)輸?shù)礁闻K，在那里，肝細(xì)胞通過(guò)胞膜上的載體蛋白攝取膽紅素。肝細(xì)胞中，膽紅素運(yùn)送至谷胱甘肽s轉(zhuǎn)移酶，繼而被UDP葡萄糖醛酸酶結(jié)合。結(jié)合膽紅素為水溶性物質(zhì)，可以通過(guò)腎臟排泄。結(jié)合膽紅素在通過(guò)毛細(xì)膽管細(xì)胞膜進(jìn)入膽管時(shí)，為逆濃度梯度，此過(guò)程需要消耗ATP。并且是膽紅素分泌過(guò)程中具有限制性的一步。
直接和間接膽紅素這樣的叫法，來(lái)源于范登堡實(shí)驗(yàn)測(cè)量出來(lái)的膽紅素濃度。實(shí)驗(yàn)中，膽紅素和重氨磺胺吡啶酸起反應(yīng)，分裂成兩個(gè)能夠在540nm處吸收光線的偶氮分子。直接膽紅素和吡啶酸在不含酒精的溶液中反應(yīng)1分鐘后得到的值，就是血清中結(jié)合膽紅素的濃度。在混入酒精、反應(yīng)30分鐘后得到的總量，為總膽紅素濃度。間接膽紅素就是總膽紅素和直接膽紅素的差值。正常血清中總膽紅素濃度低于1mg/dl。直接膽紅素占據(jù)總量的30%或者0.3mg/dl。
最新用于測(cè)量血清膽紅素的方法為高效液體色譜法。通過(guò)這個(gè)方法，我們發(fā)現(xiàn)正常人體內(nèi)的血清膽紅素幾乎都是非結(jié)合膽紅素。而且，似乎有一部分結(jié)合膽紅素是和白蛋白緊密結(jié)合的。也就是這部分膽紅素，在膽汁淤積和肝臟疾病患者中升高，當(dāng)結(jié)合膽紅素的分泌受阻時(shí)，導(dǎo)致了血清中結(jié)合膽紅素濃度的升高。這解釋了為何肝膽病人恢復(fù)過(guò)程中，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都會(huì)存在高膽紅素的原因——和白蛋白結(jié)合的膽紅素的清除率，其半衰期是由白蛋白的半衰期決定，而不是膽紅素的半衰期。這同樣解釋了高膽紅素血癥病人在恢復(fù)期中，膽紅素尿并不存在的原因。
血清中膽紅素的濃度由肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素的生成和清除速度決定。因此，血清膽紅素的升高可以由以下原因引起：
1，膽紅素生成過(guò)度，紅細(xì)胞破壞增加時(shí)會(huì)發(fā)生這樣的情況，比如溶血性貧血或血腫消退。
2，膽紅素清除或分泌、結(jié)合能力受損。
3，壞死肝細(xì)胞或膽管中非結(jié)合或結(jié)合膽紅素的釋放。
非結(jié)合性高膽紅素血癥（間接接膽紅素，定義為直接膽紅素小于20%）很少由肝臟原因引起，主要見(jiàn)于溶血性疾病（如鐮狀細(xì)胞貧血，遺傳性球形紅細(xì)胞癥，或血腫消退期）。通常來(lái)說(shuō)，此時(shí)的總膽紅素濃度低于5mg/dl。在排除了溶血性疾病的情況下，無(wú)癥狀患者直接膽紅素輕微升高，很可能是由于吉爾伯特綜合征引起。造成這個(gè)結(jié)果的原因是基因缺陷導(dǎo)致了UDP葡萄糖醛酸酶活性的輕微降低?？偰懠t素的波動(dòng)范圍常為2—4mg/dl。在劇烈運(yùn)動(dòng)或壓力高時(shí)會(huì)有所升高。懷疑是吉爾伯特綜合征時(shí)，并沒(méi)有其他更好的方法來(lái)評(píng)估，因?yàn)榇瞬](méi)有所謂的臨床后遺癥。1型納賈爾綜合癥是一種罕見(jiàn)的，常染色體隱性的疾病，發(fā)病原因?yàn)閁DP葡萄糖醛酸酶的缺乏造成，此病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的非結(jié)合性高膽紅素血癥以及新生兒黃疸。2型納賈爾綜合癥是由輕微的UDP葡萄糖醛酸酶缺乏造成，這樣的病人通常沒(méi)有什么癥狀。
結(jié)合性高膽紅素血癥（直接膽紅素大于20%）通常是肝病存在的指征。肝細(xì)胞性和膽汁淤積性肝臟受損都能導(dǎo)致血清中膽紅素水平的升高。
能夠?qū)е履懠t素分泌受阻和結(jié)合性高膽紅素血癥的遺傳性疾病非常罕見(jiàn)，換句話說(shuō)羅托綜合征和森癥候群很少見(jiàn)。這兩種疾病臨床病程都是良性的?；加懈吣懠t素血癥病人的評(píng)估總結(jié)在圖表5中。
r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶
r-GGT是一種可以催化r-谷氨酰分解的酶，例如谷胱甘肽經(jīng)催化分解為其他多肽類和氨基酸。r-GGT存在于多種組織細(xì)胞膜上，包括近曲小管，肝臟，胰腺，腸道，以及脾。肝臟中，r-GGT主要儲(chǔ)存在膽管上皮細(xì)胞以及肝細(xì)胞膜上。r-GGT主要來(lái)源于肝臟。與細(xì)胞膜緊密結(jié)合的r-GGT或者膽管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，都能夠造成r-GGT釋放入血。
血清r-GGT是膽管或者肝臟損傷的敏感指標(biāo)。由于其自身特異性不足（很多非肝源性疾病都能夠?qū)е滤纳撸ㄌ悄虿?，甲亢，慢阻肺，腎衰），因此r-GGT在使用時(shí)受到很大限制。酒精的濫用以及某些特別藥物（如巴比妥，苯妥英）可以導(dǎo)致肝臟微粒體r-GGT的聚集。臨床上，我們主要通過(guò)r-GGT來(lái)確定ALP水平的升高是否為肝源性造成，因?yàn)楣遣〔∪似潴w內(nèi)的r-GGT不會(huì)升高。
5’-核酸酶
5’-NT可以催化核苷酸水解（比如5磷酸腺苷和5磷酸肌酐），導(dǎo)致了自由無(wú)機(jī)磷酸鹽釋放（通常通過(guò)測(cè)定其活性來(lái)檢測(cè)它）。5’-NT存在于肝臟，腸道，大腦，心臟，血管，以及胰腺。肝臟中，它依附于毛細(xì)膽管和肝細(xì)胞膜表面。他的活性和ALP相同，這可能是因?yàn)樗鼈兺幱诟渭?xì)胞同一個(gè)位置造成。很多研究表明，5’-NT和ALP在肝膽疾病的中起著同樣的作用。就像r-GGT，通過(guò)它可以確定血清中ALP濃度升高的原因，當(dāng)r-GGT升高時(shí)，說(shuō)明疾病為肝源性。
肝臟是白蛋白和大多數(shù)凝血因子合成的地方。因此血清白蛋白和PT為肝功能敏感指標(biāo)。血清白蛋白的半衰期大約21天。每天約降低4%。
因?yàn)榘椎鞍装胨テ陂L(zhǎng)，因此急性肝?。ㄈ缂毙圆《拘愿窝谆蛩幬镄愿闻K受損）時(shí)白蛋白的濃度基本上不受影響。在肝硬化和慢性肝臟疾病中，低濃度的血清白蛋白濃度是肝臟疾病晚期的指征。但是，并不是所有造成低濃度白蛋白的疾病都是肝臟疾病，這也有可能發(fā)生在其他情況下，比如營(yíng)養(yǎng)不足，感染，腎病綜合癥，蛋白質(zhì)損耗性腸病變。
PT/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）可以用來(lái)測(cè)量凝血因子II，V，VII，和X，這些凝血因子都是在肝臟中合成，并且合成過(guò)程中需要維生素K。相對(duì)于白蛋白，凝血因子的半衰期很短。因此，在急性情況下，PT/INR是測(cè)量肝功能的最好方法。當(dāng)PT長(zhǎng)達(dá)5s時(shí)（高于規(guī)定值，INR>1.5），說(shuō)明肝病很嚴(yán)重，這在晚期肝臟疾病的肝移植評(píng)估中占據(jù)非常重要的作用。PT/INR的升高，對(duì)于急性酒精性肝炎病人而言，預(yù)示著其死亡率增高。維生素K缺乏同樣可以延長(zhǎng)PT，造成缺乏的原因和低營(yíng)養(yǎng)飲食，吸收不良，不能吸收脂溶性維生素的膽汁淤積有關(guān)。補(bǔ)充維生素K能夠區(qū)別是維生素K缺乏還是肝臟功能紊亂導(dǎo)致的異常，因?yàn)檠a(bǔ)充完維生素K后能夠糾正由于缺乏維生素K造成的PT異常，卻不能糾正肝功能紊亂造成的異常。表格5總結(jié)了不同肝膽疾病病人的肝酶和肝功能檢查。
纖維變性無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)：
肝臟纖維化的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)在很多臨床實(shí)驗(yàn)中得到應(yīng)用。血清標(biāo)記物和放射性檢測(cè)法已經(jīng)用于慢性肝臟病人的纖維變性臨床分期。
對(duì)于纖維變性一般有兩種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)：血清學(xué)檢測(cè)和放射性檢測(cè)。這些檢測(cè)指標(biāo)包括細(xì)胞溶解標(biāo)記物（ALT，AST），膽汁淤積標(biāo)記物（GGT，膽紅素），肝功能標(biāo)記物（INR，膽固醇，載脂蛋白1，結(jié)合珠蛋白，N聚糖），由門脈高壓引起的脾亢。研究中最常用的檢測(cè)為AST/血小板比率，F(xiàn)ibroTest/Fibro-Sure，Hepascore和FibroSpect（都是一些檢測(cè)方法或設(shè)備）。
針對(duì)肝細(xì)胞變性階段分期的放射性檢測(cè)是近年來(lái)新興的比較有前途的方法，包括超聲引導(dǎo)下的瞬態(tài)成像以及磁共振成像。超聲引導(dǎo)下的瞬態(tài)成像需要一根探針（Fibroscan），這是纖維變性分期的最常用方法,此方法在2013年四月通過(guò)國(guó)家食品與藥物安全監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)。在美國(guó)，這種無(wú)創(chuàng)性的評(píng)估肝纖維化的方法正變得越來(lái)越流行。
評(píng)估并診斷疾病的途徑
評(píng)估肝酶異常的病人，第一步需要認(rèn)真徹底的詢問(wèn)病史。病毒性肝炎的危險(xiǎn)因素包括去過(guò)的地方，冶游史，非法使用的藥物，刺青，穿刺，職業(yè)暴露，1990以前的輸血史要特別重視。需要注意一些急性病毒性肝炎的潛在癥狀，例如惡心，嘔吐，腹痛，厭食，不適，發(fā)熱，或寒顫。體重明顯降低往往是惡性腫瘤的特點(diǎn)。觀察黃疸、尿色深、以及大便顏色變淺等病情的發(fā)展同樣很重要。急性右上腹痛，發(fā)熱，或黃疸提示結(jié)石引起的膽道梗阻。瘙癢史提示膽汁淤積。
醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)的詢問(wèn)患者的飲酒情況，比如頻率，量的多少，持續(xù)飲酒多長(zhǎng)時(shí)間。排除了酒精因素后，肥胖，糖尿病和高脂血癥提示可能為非酒精性脂肪肝。仔細(xì)詢問(wèn)病人的用藥史，以及了解患者服用過(guò)哪些非處方藥、中草藥和營(yíng)養(yǎng)品同樣很重要。如果曾經(jīng)有過(guò)腸道炎癥，則支持硬化性膽管炎的診斷。最后，肝臟疾病家族史同樣是一個(gè)重要的線索，因?yàn)樗崾玖诉z傳性肝臟疾病的可能。
在評(píng)估疑有肝臟疾病的病人時(shí)，體格檢查同樣是一種重要的診斷方法。存在鞏膜黃染、黃疸癥狀時(shí)需要仔細(xì)評(píng)估。肝腫大可以存在于多種疾病中，例如急性病毒性肝炎，酒精性肝炎，浸潤(rùn)性肝臟疾病，或者由心衰引起的嚴(yán)重充血性肝臟疾病。一過(guò)性的消瘦和惡病質(zhì)提示疾病為晚期肝病或者存在惡變。對(duì)于慢性肝臟疾病患者，醫(yī)生需要重點(diǎn)評(píng)估皮膚上出現(xiàn)的紅斑，包括蜘蛛痣，肝掌，以及男性乳房發(fā)育。脾大和水母頭提示門脈高壓的出現(xiàn)。失代償性肝硬化的指標(biāo)有腹水，黃疸，撲翼樣震顫/肝性腦病。
對(duì)于那些肝酶第一次檢查出升高的無(wú)癥狀患者，理智的做法是：
1，觀察病人是否有肝臟疾病的危險(xiǎn)因素。
2，肝酶升高是否在允許范圍內(nèi)（低于正常值的兩倍）
3，肝臟的合成功能是否受損。
3個(gè)月內(nèi)需要做反復(fù)檢查。如果肝酶在3個(gè)月內(nèi)保持持續(xù)升高，需要根據(jù)前面說(shuō)的那些根據(jù)肝酶升高的不同類型開(kāi)始著手檢查肝臟疾病。
肝組織活檢是慢性肝臟疾病纖維化變性和炎癥分期的金指標(biāo)，并且在判斷是否需要治療和評(píng)估治療效果時(shí)起著非常重要的作用。
血清生化檢查能夠讓我們?cè)诩?、慢性肝臟疾病發(fā)作前做出診斷。這些檢查包括肝細(xì)胞損傷的標(biāo)記物（轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶）；肝臟新陳代謝的檢查（總膽紅素）；以及肝功能檢測(cè)（血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間）。用于評(píng)估肝臟纖維變性的無(wú)創(chuàng)性檢查是一項(xiàng)很有潛力的檢查方法，對(duì)慢性肝臟疾病的診斷和預(yù)后的評(píng)估有著很重要的作用。在評(píng)估肝臟損傷時(shí)，進(jìn)行全面的詢問(wèn)病史和體格檢查，以及實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，在大多數(shù)情況下最終都能夠找到肝膽疾病的病因。
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