中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

　肝是人體重要的代謝器官，對維持機體內(nèi)外其環(huán)境的穩(wěn)定起著十分重要的作用。其主要功能有：

1.代謝功能.：參與糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素的合成、分解和儲存；核酸代謝；激素的生物轉(zhuǎn)化；膽紅素和膽酸的代謝。

2.排泄功能，如膽紅素、膽酸、藥物、某些陰離子染料等的運輸和排泄。

3.解毒功能，參與對藥物、毒物等化合物的氧化、還原、水解、結(jié)合等。

4.凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的清除等。　　

   在正常情況下，肝臟各種功能有條不紊地進行，當肝臟受到各種致病因素侵襲時，其功能狀態(tài)和組織結(jié)構(gòu)必然受到影響。肝的病理狀態(tài)大致可分為肝細胞損傷，間質(zhì)反應(yīng)，膽汁淤積，局限性肝損害及肝血管系統(tǒng)損害五種。以上病理改變往往合并存在，但有所側(cè)重，從而出現(xiàn)各種肝病的實驗室檢查特征，導致有關(guān)的試驗結(jié)果異常。

一、肝膽生化

（一）肝臟的代謝功能 

1.糖代謝:肝臟是維持血糖濃度相對穩(wěn)定的重要器官。肝臟通過肝糖原的合成分解及糖異生作用維持血糖濃度的恒定。進食之后自腸道吸收進入門靜脈再進入肝臟，肝細胞迅速攝取葡萄糖，并合成肝糖原儲存起來。于是在肝靜脈血液中保持著較低的血糖濃度。相反，在空腹時，循環(huán)血糖濃度下降，肝糖原即迅速分解6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖-6-磷酸酶催化下，生成葡萄糖補充血糖，所以，肝臟有較強的糖原合成，分解和儲存能力。肝臟還含有一些酶，能催化某些非糖物質(zhì)，如生糖氨基酸、乳酸等轉(zhuǎn)化成糖原或葡萄糖，即糖的異生。

2.蛋白質(zhì)代謝

（1）合成與分泌90%以上的血漿蛋白質(zhì)，其中合成量最多的是白蛋白?！　?/span>

（2）肝臟合成的許多凝血因子和纖維蛋白原等，在血液凝固功能上起重要作用。　?。?）轉(zhuǎn)化和分解氨基酸?！　?/span>

（4）合成尿素。

3.脂類代謝:

  肝臟在脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸?shù)却x過程中均起重要作用。　　

（1）肝分解甘油三酯和脂肪酸的能力很強，參與脂肪酸的β氧化，并且進行酮體合成。　　

（2）肝細胞是合成膽固醇、甘油三酯和磷脂的最重要的器官。　　

（3）合成某些脂蛋白和載脂蛋白及脂蛋白代謝的酶類，參與脂蛋白的代謝和脂類的運輸。

4.維生素　　

（1）肝臟能儲存多種維生素，如維生素A、B、D、E、K及B12等。　　

（2）肝臟是維生素轉(zhuǎn)化的場所。胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成維生素A，維生素D3在25位上羥化，維生素PP合成NAD+和NADP+，維生素B1合成TPP等過程均在肝內(nèi)進行。

5.激素,激素的滅活主要在肝臟進行。

   血漿中的類固醇激素進入肝臟，被肝細胞攝取后，進行一系列轉(zhuǎn)化反應(yīng)，改變了活性，最后生成易于排泄的代謝終末產(chǎn)物。許多蛋白質(zhì)及多肽激素的滅活和氨基酸衍生的激素（腎上腺素及甲狀腺素等）分解代謝主要是在肝臟。

（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能

1.概念：機體對非營養(yǎng)物質(zhì)進行代謝的過程。生物轉(zhuǎn)化主要在肝臟進行。肺、腸、腎等組織也具有一定的生物轉(zhuǎn)化能力。

2.意義:肝臟的生物轉(zhuǎn)化過程，常在肝細胞的微粒體、線粒體及胞質(zhì)等處有關(guān)酶的催化下，使非極性化合物轉(zhuǎn)化為極性基團，使脂溶性極強的物質(zhì)增加水溶性，有利于代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等從腎臟和膽道排出。

3.反應(yīng):生物轉(zhuǎn)化分為兩相反應(yīng)。

第一相反應(yīng)：氧化、還原、水解反應(yīng)。這些反應(yīng)直接改變物質(zhì)的基團或使之分解。

第二相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)。有些物質(zhì)經(jīng)過第一相反應(yīng)即可充分代謝或迅速排出體外，但還有許多物質(zhì)經(jīng)過第一相反應(yīng)后，極性的改變?nèi)圆淮螅仨毰c某些極性更強的物質(zhì)（如葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等）結(jié)合，增加溶解度，或者甲基化、乙酰化等改變了反應(yīng)，才能最終排出體外。

（三）膽汁酸代謝：

  膽汁酸是膽汁的主要成份，在肝細胞內(nèi)由膽固醇轉(zhuǎn)化生成。成年人每日合成400～600mg，均存在膽汁中。

1.分類：

2.膽汁酸的功能　　

  膽汁酸在脂肪的吸收、轉(zhuǎn)運、分泌和調(diào)節(jié)膽固醇代謝方面起重要作用。膽汁酸是脂類消化吸收的乳化劑，也是脂肪酶的激活劑。

  膽汁酸的肝腸循環(huán)肝細胞分泌的初級膽汁酸大部分以結(jié)合形式分泌入膽汁，再排入小腸，約95%的膽汁酸在回腸末端被重吸收經(jīng)門靜脈至肝，肝細胞將90%～95%所攝取的膽汁酸經(jīng)過肝細胞變?yōu)榻Y(jié)合膽汁酸后，連同新合成的初級膽汁酸一起再分泌至膽汁中，上述這種由腸至肝的過程，稱為腸肝循環(huán)。由肝至腸再至肝的過程，稱為腸肝循環(huán)。肝腸循環(huán)使有限的膽汁酸發(fā)揮最大的作用。

（四）膽紅素代謝與黃疸（肝對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄） 

1.膽紅素代謝

（1）生成：體內(nèi)的膽紅素主要來自衰老紅細胞中血紅蛋白分解產(chǎn)生的血紅素。

（2）血中運輸：主要以膽紅素白蛋白復合物的形式存在和運輸。（不能被腎小球濾過）（3）肝內(nèi)代謝：肝臟對膽紅素有攝取、轉(zhuǎn)化、排泄的功能。

攝?。耗懠t素隨血運輸?shù)礁魏?，在膜上與白蛋白解離，并被肝細胞攝取。肝細胞內(nèi)有Y蛋白和Z蛋白的兩種色素受體蛋白。Y蛋白是肝細胞主要的膽紅素轉(zhuǎn)運蛋白，Z蛋白對長鏈脂肪酸具有很強的親和力。Y、Z蛋白與進入胞質(zhì)的膽紅素結(jié)合，并將它運至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。

轉(zhuǎn)化：肝細胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進行，在膽紅素-尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為單、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素，形成水溶性的結(jié)合膽紅素（可通過腎臟）。

排泄：結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸道。

（4）腸內(nèi)變化：在腸道菌的作用下大部分水解脫下葡萄糖醛酸，還原成無色的膽素原?！≌Ｈ嗣刻鞆募S便排出40～280mg膽素原，它在腸管下段接觸空氣后被氧化成為棕黃色膽素，隨糞便排出，成為糞便的主要色素。 一部分膽素原可被腸黏膜重吸收進入肝門靜脈，其中大部分以原形再排入膽道，小部分（0.4～4mg）經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。

2.黃疸　

  正常人血清總膽紅素＜17.lμmol/L。當各種原因?qū)е卵褐杏坞x膽紅素或結(jié)合膽紅素升高時，可導致高膽紅素血癥。

  原因：膽紅素生成過多。肝處理膽紅素能力下降。膽紅素的排泄受阻。顯性黃疸：血清中膽紅素濃度超過34.2μmol/L時，含有較多彈性蛋白的鞏膜、黏膜及皮膚與膽紅素有較強的親和力，最容易導致膽紅素沉積，出現(xiàn)黃染現(xiàn)象，稱為顯性黃疸。 隱性或亞臨床黃疸：血清中膽紅素濃度超過正常值，但低于34.2μmol/L，則無肉眼可見黃疸。血中大量的膽紅素還可通過血腦屏障，與腦部基底核的脂類結(jié)合，將神經(jīng)核染黃，導致核黃疸，影響神經(jīng)組織功能，出現(xiàn)膽紅素腦病。

二、肝膽疾病的檢查　

  肝臟疾病的生化改變包括膽紅素代謝障礙、膽汁酸代謝障礙、血漿酶異常、血漿蛋白異常。 　　

（一）酶學檢查方法學評價及臨床意義

   1.血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶測定 ：

   氨基轉(zhuǎn)移酶是催化α-氨基酸和α-酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移的酶。用于檢測肝細胞損傷程度的主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。ALT,肝細胞的ALT主要存在于細胞質(zhì)中，只有少量在線粒體中。肝細胞中ALT活性比血清高2850倍，有1%的肝細胞損傷，就足以使血液中ALT活性升高1倍。AST,肝細胞中AST大部分（70%）存在于線粒體中，少部分存在于胞質(zhì)中。AST有兩種同工酶，存在于胞質(zhì)中的稱為胞質(zhì)AST（c-AST）；存在于線粒體中的稱為線粒體AST（m-AST）。正常血清中大部分為c-AST，m-AST僅占10%以下。

　【參考值】ALT：＜40U/L（37℃）（酶速率法）

        AST：＜45U/L（37℃）（酶速率法）

        AST/ALT：1.15左右

  ALT和AST均屬于肝細胞內(nèi)非特異性功能酶，生理情況下血清轉(zhuǎn)氨酶活性很低。 急性病毒性肝炎ALT雖不特異，但是最敏感的指標。在急性肝炎過程中，血清ALT活性高低與臨床病情輕重相平行。肝炎患者血清ALT變化規(guī)律一般為三種：

【臨床意義】

1）急性病毒性肝炎　

  早期ALT升高，出現(xiàn)黃疸后ALT急劇升高，高峰可達正常人的10倍以上，黃疸極期，ALT迅速下降。某些無黃疸患者早期ALT也可急劇升高，達高峰后迅速下降至100～200U/L時，常常持續(xù)一段時間后恢復正常。 

2）部分無黃疸型肝炎

  患者早期ALT升高不明顯，長期留于較高水平，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年而轉(zhuǎn)為慢性肝炎。

3）輕型無黃疸型肝炎

  ALT升高，很快恢復正常。由于AST半壽期短，急性肝炎恢復期AST先于ALT恢復正常。重癥肝炎臨終期的可出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，預后極差。在急性肝炎時肝細胞輕度損害，AST/ALT比值降低，而且血清中AST大部分為c-AST，如線粒體受到破壞，血清m-AST升高。m-AST升高是肝細胞壞死的指征。慢性肝炎和脂肪肝慢性遷延型肝炎ALT、AST輕度上升，不超過參考值的3倍，有時可降至正常，其他肝功能試驗正常。當病變累及線粒體時AST升高程度可超過ALT。慢性活動型肝炎ALT多數(shù)升高至參考值3～5倍以上，長期維持在較高水平。伴有肝壞死時ALT可升高到參考值10倍以上。脂肪肝，ALT可持續(xù)輕度升高并伴有高脂血癥。肝硬化，肝硬化代償期患者血清ALT可輕度增高或正常，失代償期ALT可持續(xù)升高。肝硬化病變累及線粒體時，多數(shù)AST升高程度超過ALT。原發(fā)性肝癌ALT可正常或輕中度升高，提示可能并發(fā)肝壞死，預后嚴重。膽道疾病，正常時肝細胞內(nèi)ALT、AST有一部分通過溶酶體分泌進入毛細膽管排入小腸，故當各種原因引起膽道梗阻時，這部分酶反流入血，可致ALT中度升高，梗阻緩解后1～2周即可恢復正常。其他疾?。簷C體器官有實質(zhì)性損害時，ALT和AST可增高。如急性心肌梗死、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、外傷、手術(shù)等?！∧承┗瘜W藥物如異煙肼、氯丙嗪、利福平等和某些抗生素等也可引起血清ALT增高。所以ALT單項增高，需要結(jié)合病情綜合分析。m-AST的意義：m-AST可協(xié)助判斷肝實質(zhì)損害的嚴重程度。當急性肝炎病變嚴重累及線粒體時，AST/ALT比值升高，此時應(yīng)注意是否發(fā)展為慢性肝炎。肝硬化時可達2.0。

2.堿性磷酸酶（ALP）及其同工酶 　

  堿性磷酸酶是一組在pH9～10.5的堿性環(huán)境中催化有機磷酸酯水解的酶。血清中的ALP主要來源于肝臟、骨骼、少部分來自小腸和妊娠期胎盤組織，腎臟也有極少量，肝細胞產(chǎn)生的ALP一般從膽道排人小腸。瓊脂糖凝膠電泳可將ALP分為6種同工酶，其中ALP2來自肝臟。　 

【參考值】　　

男性：1～12歲＜500U/L，

    13～15歲＜750U/L，

    25歲以上40～150U/L；　　 

女性：1～12歲＜500U/L，

    15歲以上40～150U/L。

【臨床意義】　　

（1）生理性增高：妊娠明顯升高，分娩后一個月左右即恢復正常；新生兒、兒童、青少年骨骼生長期比成人要高，1～5歲有一個高峰，是成人的2～4倍；10～18歲再有一個高峰，是成人的4～5倍。ALP水平受年齡影響?！　?/span>

（2）肝膽管梗阻的疾患：血清ALP水平增高。肝中ALP經(jīng)膽汁排入小腸。梗阻性黃疸時，由于肝內(nèi)、外梗阻使膽汁排出不暢，再加上膽汁具有表面活性劑作用可洗脫ALP反流入血，使血中濃度增高。毛細膽管內(nèi)壓亢進時，可誘發(fā)ALP生成增加，患者血中ALP濃度呈明顯持續(xù)性升高，可達正常上限的10倍之多。

（3）肝炎或肝硬化ALP可輕度增高，很少超過正常上限3倍?！　?/span>

（4）原發(fā)或繼發(fā)肝癌ALP明顯升高。ALP持續(xù)輕度升高應(yīng)考慮肝有無占位性病變?！　。?）骨骼系統(tǒng)病變時。血清ALP可有程度不同的升高。如成骨細胞瘤、骨折恢復期、變形性骨炎、佝僂病、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等?！　?/span>

（6）其他疾病：營養(yǎng)不良、嚴重貧血、重金屬中毒、十二指腸損傷、甲旁腺功能亢進、肢端肥大癥等血中ALP均升高。堿磷酶同工酶的檢測具有鑒別意義。ALP1升高：見于肝外膽管梗阻，如轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。ALP2的增高：肝內(nèi)膽管梗阻所致膽汁淤積，如原發(fā)性肝癌及急性黃疸性肝炎，ALP1相對減少。

3.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）測定：

  γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在體內(nèi)分布較廣血清中的GGT主要來自肝臟，少量來自腎臟、胰腺。 GGT在肝內(nèi)由肝細胞線粒體產(chǎn)生，90%為膜結(jié)合型，分布在肝細胞膜及毛細膽管的上皮，在膽汁淤積時、肝內(nèi)合成亢進（如慢性肝炎、肝硬化）、肝癌產(chǎn)生特異性的GGT同工酶等情況下可升高?！　　　?/span>

【參考值】　　

男11～50U/L，

女7～32U/L（37℃）（IFCC法）　　

GGT在新生兒至6個月以內(nèi)小嬰兒明顯高于成人3～5倍左右。

【臨床意義】

（1）病毒性肝炎：急性肝炎肝細胞可合成和釋放GGT增加，使血清GGT輕度升高。若在恢復期其他肝功能指標都已正常，而GGT仍未復原，提示肝炎尚未痊愈，如反復波動或長期維持較高水平，則應(yīng)考慮肝炎有慢性化趨勢?！　?/span>

（2）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌：GGT和AFP同樣具有癌胚蛋白的性質(zhì)，是反映肝內(nèi)占位性病變。95%的患者血清中GGT明顯增高，且為胎期肝細胞產(chǎn)生GGT增多（GGT-2）?？纱笥谡妆痘驇资丁０┙M織的大小及范圍和GGT的升高有關(guān)，如腫瘤超過一葉者，100%GGT升高，如腫瘤切除后GGT可下降至正常，復發(fā)時則又升高。監(jiān)測血中GGT的濃度可觀察腫瘤療效和預后。

（3）梗阻性黃疸：由于各種原因引起的肝內(nèi)、外梗阻，GGT排泄受阻而反流入血，血中GGT明顯升高，可高達正常上限的5～30倍。GGT是膽汁淤積，膽道梗阻最敏感的酶。GGT活性與阻塞的時間和程度相關(guān)，阻塞時間越長，程度越重，GGT上升幅度越大。一旦阻塞解除，GGT可恢復正常?！　?/span>

（4）急、慢性酒精性肝炎：乙醇能誘導微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)（微粒體乙醇氧化體系的輔酶為NADPH），使血清GGT升高。

（5）肝硬化：在代償期GGT多正常，若失代償期或伴有炎癥、進行性纖維化則GGT可升高，其升高程度與纖維化成正比?！　?/span>

（6）其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細胞增多癥等患者血清GGT均可輕度增高。測定ALP、GGT有助于鑒別ALP的來源：GGT與ALP同時增高常源于肝臟疾患，而GGT正常，ALP升高源于肝外疾患，如骨骼系統(tǒng)疾病等?！　?/span>

（7）某些藥物能使血中GGT活性升高：如：抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、三環(huán)類抗抑郁藥、對乙酰氨基酚或其他能誘導肝微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)的藥物均可致GGT升高，停藥后血中GGT水平降至正常。

4.假性膽堿酯酶測定（PCHE）：　　

   膽堿酯酶分為兩大類：真性膽堿酯酶也稱乙酰膽堿酯酶（ACHE），存在于紅細胞、肺、腦組織、交感神經(jīng)節(jié)等處，主要作用是水解乙酰膽堿。假性膽堿酯酶（PCHE），存在于血清或血漿中，除可作用于乙酰膽堿外，還可作用于其他膽堿類化合物。PCHE是一種糖蛋白，由肝臟合成。 　　

【檢測方法】

  CHE作用于硫代丁酰膽堿，最后生成的5，5’-二硫雙2-硝基苯甲酸是黃色化合物，動態(tài)檢測410nm處的最大吸收峰，即可得出血清膽堿酯酶的活性?！　?/span>

【參考值】　　

參考范圍根據(jù)檢測方法的不同而不同，嬰兒血清PCHE水平較正常成人偏低?！?/span>

成人：4250～12250u/ml（37℃）

【臨床意義】　　

（1）肝臟疾病：在病情嚴重的肝炎患者中，其PCHE降低與肝病變程度成正比，與血清白蛋白平行；慢性肝炎、肝硬化、肝癌時如PCHE持續(xù)降低提示預后不良；肝功能不全時PCHE明顯降低。　　

（2）口服雌激素或避孕藥時，血清PCHE可略降低。

（3）遺傳性血清PCHE異常病、營養(yǎng)不良、有機磷中毒、血清PCHE均降低?！　?/span>

（4）腎臟疾?。ㄅ判拐系K）、肥胖、脂肪肝、甲亢和遺傳性高PCHE血癥者，血清PCHE水平均可升高。

（二）膽紅素的檢測及臨床意義

1.膽紅素的分類

（1）基于化學反應(yīng)的分類　　

    基于化學反應(yīng)的分類：1913年Van den Bergh根據(jù)膽紅素是否直接與重氮試劑反應(yīng)，將其分為結(jié)合膽紅素和間接膽紅素。前者是經(jīng)過肝細胞加工后的膽紅素，其實質(zhì)是由膽紅素n分子與1～2個葡萄糖醛酸分子單獨酯化的結(jié)構(gòu)，易溶于水，可通過腎臟排泄，能直接與重氮試劑反應(yīng)，后者是紅細胞破壞后形成的膽紅素，在循環(huán)中主要與白蛋白結(jié)合，間接膽紅素不能與重氮試劑直接反應(yīng)，必須有“加速劑”的參與，例如：甲醇、咖啡因等試劑，才能反應(yīng)。

　　兩種膽紅素的區(qū)別

（2）基于高效液相色譜法 

α組分膽紅素：即未結(jié)合膽紅素，通過與血清白蛋白結(jié)合運輸?shù)礁?。?膽紅素與白蛋白結(jié)合是可逆的。血中可呈現(xiàn)未和白蛋白結(jié)合也未和葡萄糖醛酸結(jié)合的游離膽紅素，稱為蛋白非結(jié)合型膽紅素（MB），這種膽紅素有毒性，正常人血清含量甚微，如增加可發(fā)生膽紅素腦病或稱核黃疸。

β組分膽紅素：即單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素（mBc）。

γ組分膽紅素:　　即雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素（dBc）。

δ組分膽紅素（Bd）：即結(jié)合膽紅素和白蛋白以共價鍵結(jié)合者，這一部分可與重氮試劑呈直接反應(yīng)?？偰懠t素=未結(jié)合膽紅素+單、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素+δ組分膽紅素

2.血清總膽紅素測定：血清膽紅素可在加速劑（甲醇、咖啡因）的作用下，與重氮試劑反應(yīng)生成偶氮膽紅素，出現(xiàn)顏色反應(yīng)，顏色的深淺與膽紅素的濃度成正比，IFCC推薦目前總膽紅素測定采用偶氮反應(yīng)方法?！　?/span>

【參考值】新生兒：0～1天為34～103μmol/L；

      1～2天為103～171μmol/L；

      3～5天為68～137μmol/L

      成人：3.4～17.1μmol/L

【臨床意義】

（1）判斷有無黃疸?！　?/span>

（2）根據(jù)血清膽紅素分類，判斷黃疸類型。溶血性黃疸（如溶血性貧血，嚴重大面積燒傷等）。血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素增多.梗阻性黃疸（膽石癥、腫瘤壓迫等）血清總膽紅素和結(jié)合總膽紅素增多。尿膽原可呈間歇性減少或消失。肝細胞性黃疸（如病毒性肝炎等），總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素皆增高。　　

三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷

3.血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定 　　

血清與重氮試劑混合后，在規(guī)定時間所測定的膽紅素，相當于結(jié)合膽紅素含量，總膽紅素減去結(jié)合膽紅素的值即為非結(jié)合膽紅素。　　

【參考值】　　

結(jié)合膽紅素：0～6.8μmol/L（0～0.4mg/dL）　　

非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）：1.7～13.2μmol/L（0.1～0.8mg/dL）

【臨床意義】　　

（1）當血清總膽紅素水平升高時，可根據(jù)結(jié)合膽紅素/總膽紅素來協(xié)助鑒別黃疸的類型。肝細胞黃疸：結(jié)合膽紅素/總膽紅素的比值常為20%～50%。梗阻性黃疸 比值常＞50%溶血性黃疸 比值常＜20%　　

（2）δ-膽紅素的意義：δ-膽紅素半壽期大約21d，正常人血清中測不出，臨床意義不十分清楚，在梗阻性黃疸、溶血性黃疸時，含量增高。在疾病的恢復期，總膽紅素下降此時由于δ-膽紅素的半壽期較長，消失慢，因此相對百分比卻反而增高，可說明患者有時尿膽紅素已呈陰性，而血清膽紅素尚不恢復正常的原因?！　?/span>

（3）尿膽紅素檢查（見尿液化學檢查）。

（4）尿膽原檢查（見尿液化學檢查）。

4.膽汁酸測定的方法學評價及臨床意義：

   膽汁酸的代謝如上所述，因此，血清總膽汁酸的測定是肝疾病的一個敏感指標。目前推薦檢測血清總膽汁酸的方法是循環(huán)酶法。酶學耦聯(lián)測定方法第三代試劑原理，是血清中總膽汁酸在NAD+存在下，3α-HSD作用于3-α羥基生成中間產(chǎn)物3-酮類固醇，NAD+被還原為NADH。在黃素酶的存在下，NADH氧化為NAD+，而共存的NBT還原為甲潛衍生物。甲潛衍生物的生成量與血清中總膽汁酸含量成正比。第四、五代試劑原理是膽汁酸被3α羥基類固醇脫氫酶（3α-HSDH）及β-硫代煙酰胺嘌呤二核苷酸氧化型特異性的氧化，生成3酮類固醇及β-硫代煙酰胺嘌呤二核苷酸還原型。此外，生成的3酮類固醇在3α羥基類固醇脫氫酶及β-硫代煙酰胺嘌呤二核苷酸還原型存在下，生成膽汁酸及β-煙酰胺嘌呤二核苷酸氧化型。以上依據(jù)循環(huán)酶而放大量的膽汁酸測定生成的β-硫代煙酰胺嘌呤二核苷酸還原型的吸光度，計算血清中膽汁酸的量。第五代循環(huán)酶法有將血清中膽汁酸濃度放大的效果。 

【參考值】＜10μmol/L。 　　

【臨床意義】　　

（1）急性肝炎　　

  當肝細胞損傷時，不能有效攝取經(jīng)腸道回收的膽汁酸，致使膽汁酸池變小，膽汁中膽汁酸濃度降低。在肝實質(zhì)細胞病變時，患者膽汁酸水平升高?！　?/span>

（2）慢性活動性肝炎血清膽汁酸水平升高?！?/span>

（3）膽汁淤積綜合征：肝內(nèi)和肝外膽汁淤積，膽汁分泌障礙，不能有效地排出膽汁酸，使血中膽汁酸升高。膽酸/鵝脫氧膽酸比值可作為肝膽阻塞性疾病與肝實質(zhì)細胞性疾病的鑒別指標。鵝脫氧膽酸（CDCA）主要作用是降低膽汁內(nèi)膽固醇的飽和度，所以，當發(fā)生膽固醇結(jié)石時，鵝脫氧膽酸比例減低。

（三）肝纖維化標志物測定及臨床意義　　

   肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，肝纖維化和肝硬化就是各種病因所致慢性肝損傷導致的肝實質(zhì)細胞及其所占空間的減少，間質(zhì)細胞增多及細胞外間質(zhì)（尤其是膠原）含量增加?！　?/span>

肝細胞和其間質(zhì)細胞可分別分泌以下物質(zhì)促進肝纖維化發(fā)生?！　?/span>

（1）肝細胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型膠原，蛋白多糖等；

（2）貯脂細胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原，蛋白多糖，層粘連蛋白；　

（3）血竇內(nèi)皮細胞分泌Ⅳ型膠原，纖維連接蛋白。　　

（4）Kupffer細胞分泌膠原酶：在肝纖維化時細胞外基質(zhì)成分合成增多，各組分的比例和分布也發(fā)生改變。肝纖維化的標志物：透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原N末端肽、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白及脯氨酸羥化酶。

1.Ⅲ型前膠原與Ⅳ型膠原：

  正常肝臟膠原含量相對較少，主要是Ⅰ和Ⅲ型，膠原存在于肝門靜脈血管區(qū)，中央靜脈周圍，沿著竇狀隙分布。Ⅳ型膠原主要分布在肝血管、淋巴管、神經(jīng)和膽管的基底膜。Ⅲ前膠原經(jīng)肽酶剪切成前膠原肽而游離入血，測定血中Ⅲ前膠原肽能反映肝細胞膠原合成量。Ⅳ型膠原是肝基底膜的主要成分，在肝臟受損后Ⅳ型膠原合成增多，慢性活動性肝炎多伴有進行性肝纖維化?！　?/span>

【臨床意義】　　

（1）晚期肝硬化患者Ⅲ型前膠原氨基末端肽反而低，提示肝硬化晚期Ⅲ型膠原合成率降低，因此，對肝臟損害的患者血中Ⅲ型前膠原氨基末端肽濃度的動態(tài)觀察更具有臨床意義?！　?/span>

（2）Ⅳ型膠原是目前臨床主要用于觀察肝硬化的指標，血清Ⅳ型膠原濃度基本可以反映肝纖維化的程度。Ⅳ型膠原與肝纖維化及肝臟炎癥壞死有關(guān)，是纖維形成的活動指標?！　÷曰顒有愿窝住⒏斡不?、肝細胞癌患者血清Ⅳ型膠原濃度依次增加。

2.層粘連蛋白（LN）

   層粘連蛋白又稱板層素，它存在于各組織的基底膜，是非膠原性糖蛋白，主要由肝細胞、上皮細胞、貯脂細胞和內(nèi)皮細胞合成。LN具有重要的生理功能，是細胞與基質(zhì)黏著的介質(zhì)。肝纖維化時層粘連蛋白與Ⅳ型膠原一起構(gòu)成基底膜的主要成分，分布在匯管區(qū)和中央靜脈的血管、膽管基底膜上?！　?/span>

【臨床意義】　　

（1）急性肝炎：層粘連蛋白濃度與正常人沒有明顯變化?！　?/span>

（2）肝硬化、肝細胞癌：血清LN濃度明顯升高。故聯(lián)合檢測血清透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原對判斷肝纖維化程度具有重要的意義。

3.透明質(zhì)酸（HA）：　

  透明質(zhì)酸由成纖維細胞和間質(zhì)細胞合成，經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血，在血中的半壽期為2～5min。多數(shù)由肝細胞攝取，并在溶酶體內(nèi)被透明質(zhì)酸酶水解為乙酸和乳酸。由于HA主要在肝內(nèi)代謝，所以HA變化指標可反映肝臟病變及肝纖維化的程度。　　

【臨床意義】　　

（1）肝纖維化、肝硬化患者的血清中透明質(zhì)酸的含量明顯升高?！　?/span>

（2）腎胚細胞瘤、成纖維細胞和網(wǎng)狀細胞肉瘤、間皮瘤等患者，血清透明質(zhì)酸濃度升高?！　?/span>

（3）結(jié)締組織疾?。喝硇杂财げ?、類風濕關(guān)節(jié)炎、自發(fā)性骨髓纖維化等患者血清透明質(zhì)酸升高?！　?/span>

（4）遺傳性疾?。喝鏦erner’s綜合征和Hutchinson-Giford早衰綜合征血和尿中的血清透明質(zhì)酸水平達正常值10倍。

（四）肝性腦病時的生化變化及血氨測定　　

   肝性腦病是繼發(fā)于嚴重肝病的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。臨床上常稱為肝昏迷。肝昏迷時，血糖降低，蛋白降低，氨的毒性增加。

1.肝性腦病的生化機制　　

（1）氨中毒學說：該學說認為由于肝功能不全情況下，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高。高濃度的血氨通過干擾腦組織的能量代謝，對神經(jīng)細胞膜的抑制作用，以及對神經(jīng)遞質(zhì)的影響從而出現(xiàn)腦功能障礙而導致昏迷。

（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學說：肝功能不全時，導致一些與去甲腎上腺素和多巴胺極為相似的假性神經(jīng)遞質(zhì)（生理效能較真性神經(jīng)遞質(zhì)弱）如苯乙醇胺、羥苯乙醇胺在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導致昏迷?！　?/span>

（3）氨基酸不平衡與肝性腦?。涸趪乐馗喂δ軗p傷和有門腔靜脈短路條件下，血中支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度明顯降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明顯增高，當大量芳香族氨基酸進入腦細胞，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多，并抑制去甲腎上腺素合成，最終導致肝性昏迷?！　?/span>

（4）γ-氨基丁酸（GABA）學說：肝功能衰竭時，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度增高，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。

2.血氨測定　　

   一類為兩步法，先從全血中分離出氨，再進行測定，如擴散法（已淘汰）；另一類為一步法，不需從全血中分離出氨，采用干化學法即可直接測定。目前應(yīng)用較多的是谷氨酸脫氫酶速率法?！　?/span>

（1）干化學直接顯色測定法：在床旁取靜脈血2ml，用酚一次氯酸鹽顯色，參照標準，計算氨的含量。如果嚴格掌握實驗條件，本法分析結(jié)果能滿足臨床要求?！　?/span>

（2）谷氨酸脫氫酶速率法：血氨酶法測定重復性差，多不采用?！　?/span>

（3）血氨的“真值”問題：血漿中氨含量很低；血漿中的谷氨酰胺和多肽易水解釋放出氨；紅細胞內(nèi)氨較血漿高2.8倍，故血標本久置會使血漿氨含量急驟增高；分析過程受氨污染的機會也較多；不同方法的分析結(jié)果有很大差異。參考區(qū)間：18～72μmol/L（酶法）

三、肝細胞損傷時的其他有關(guān)檢查及臨床意義

1.蛋白質(zhì)代謝異常的檢查及臨床意義　　

   肝是機體蛋白質(zhì)代謝的主要器官，肝合成的蛋白質(zhì)約占人體每天合成蛋白質(zhì)總量的40%以上，如：清蛋白、糖蛋白、核蛋白、脂蛋白、凝血因子，抗凝因子、纖溶因子、酶蛋白及各種轉(zhuǎn)運蛋白等。　　

（1）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定：血清總蛋白（TP）是血清清蛋白和球蛋白（G）的總和。雙縮脲比色法是目前推薦檢測TP的定量方法，顯色強度受蛋白質(zhì)種類影響較小。白蛋白是由肝實質(zhì)細胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，占血漿TP的57%～68%，血清清蛋白的濃度也能反映肝損傷的程度、療效的觀察及預后的判斷。血清清蛋白的定量常采用溴甲酚綠法，也有采用抗原抗體復合物沉淀的散射比濁法或透射比濁法。后一種方法特異性較強，但試驗成本高于前一種方法。從TP中減白蛋白量，即為球蛋白含量?！　　緟⒖贾怠俊　?/span>

血清總蛋白：60～82g/L　　

白蛋白：35～52g/L，

球蛋白：20～30g/LA/G：（1.0～2.0）/1

【臨床意義】

1）急性肝炎早期或輕度肝損害時，清蛋白（A）可正?；蜉p度下降；球蛋白（G）可輕度升高；TP和A/G均可正常。亞急性重癥肝炎早期多數(shù)TP為明顯下降，而γ-球蛋白增加；晚期發(fā)生肝壞死，TP明顯下降。

2）慢性肝病，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。清蛋白減少。球蛋白（主要是γ-球蛋白）增加。A/G比值下降。隨病情加重而出現(xiàn)A/G比值倒置，此時提示肝功能嚴重損害。清蛋白持續(xù)下降者多預后不良；清蛋白減少到30g/L以下，易產(chǎn)生腹水。

3）肝外疾病：

①總蛋白或清蛋白減少。蛋白質(zhì)丟失過多，如：腎病綜合征、大面積燒傷等；蛋白質(zhì)分解過盛，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等；蛋白質(zhì)攝入不足，如慢性營養(yǎng)障礙等。

②球蛋白增加：可見于自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；γ-球蛋白單克隆增生，如多發(fā)性骨髓瘤；慢性感染，如黑熱病、血吸蟲病等。

（2）血清蛋白電泳：

   醋酸纖維薄膜和瓊脂糖凝膠是目前最常采用的兩大介質(zhì)。蛋白質(zhì)在堿性條件下帶不同量的負電荷，在電場中由陰極向陽極泳動。由于白蛋白等電點的差異，電泳后由正極到負極可分為五個區(qū)帶。清蛋白、α1-球蛋白、α2-球蛋白β-球蛋白和γ-球蛋白?！　?/span>

【參考值】　　

瓊脂糖法：　

白蛋白48%～64%

α1-球蛋白2.5%～5.4%

α2-球蛋白8.3%～14%

β-球蛋白8.7%～15%

γ-球蛋白12%～15%

【臨床意義】　　

血清白蛋白減少與γ-球蛋白增加是肝病患者血清蛋白電泳的共同特征，其減少與增加的程度與肝實質(zhì)損傷程度相關(guān)。

1）肝炎：急性肝炎早期或病變較輕時，電泳結(jié)果可無異?；蚯扒宓鞍诇p少。病情加重和時間延長，清蛋白、α及β-球蛋白減少，γ-球蛋白增高。因為受損肝細胞作為自身抗原刺激淋巴系統(tǒng)，使γ-球蛋白增生。A/G比值的倒置，提示肝功能損傷到一定程度。

2）肝硬化：血清蛋白電泳可有明顯的變化，白蛋白中度或高度減少，α1、α2和β-球蛋白百分比也有降低傾向，γ-球蛋白明顯增加。并可出現(xiàn)β-γ橋，如同時有α1、α2-球蛋白減少，首先要考慮肝硬化。

3）肝癌：此類患者血清蛋白電泳均有改變，α1、α2-球蛋白明顯增高，有時可見于清蛋白和α1-球蛋白的區(qū)帶之間出現(xiàn)一條甲胎蛋白區(qū)帶，具有診斷意義。

4）肝外疾患：腎病綜合征時，由于尿中排出大量白蛋白而使血清中清蛋白明顯下降，α2及β-球蛋白升高；多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、良性單克隆免疫球蛋白增生癥時血清β、γ區(qū)帶處出現(xiàn)一特殊單克隆區(qū)帶，稱為M蛋白；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性患者可有不同程度的清蛋白下降及γ-球蛋白升高。

（3）血清前清蛋白測定（PA）

血清前清蛋白由肝合成，血清前清蛋白濃度可反映肝合成蛋白質(zhì)的功能，因半壽期短，比清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白更為敏感?！　?/span>

【測定方法】

瓊脂糖電泳法、免疫擴散法、透射比濁法或散射比濁法等?！　?/span>

【參考值】

280～350mg/L?！　?/span>

【臨床意義】

PA是肝功能損害的敏感指標，早期肝炎患者的血清PA可降低，其他蛋白質(zhì)則在肝病的慢性期才出現(xiàn)改變，這與PA的半壽期很短有關(guān)；慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸患者、營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤血清PA均降低。

2.糖代謝異常的檢查

   肝臟可以合成糖原也可以將肝糖原分解成葡萄糖，肝臟也是將非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟羌疤窃ㄌ钱惿┑闹饕鞴?。因此肝臟在調(diào)節(jié)糖代謝過程中起到關(guān)鍵作用。當肝功能嚴重損傷時，血中葡萄糖濃度可出現(xiàn)一時性升高。

3.脂代謝異常的檢查　　

血漿脂類來自腸道吸收的外源性脂類，肝合成的內(nèi)源性脂類及脂肪組織貯存的脂肪。因此肝功能障礙，脂代謝出現(xiàn)異常。

4.各種急、慢性肝病時綜合考慮應(yīng)選擇的試驗及其臨床意義　　

  肝臟是人體重要器官之一，功能復雜，再生代償能力很強，所以肝功能檢查正常也不能排除肝臟疾病。另外，當肝功能試驗異常時，也要排除肝外影響因素。

肝臟疾病檢查項目選擇原則如下：

（1）懷疑急性肝炎：可選擇ALT、AST、膽汁酸、前清蛋白、血清總膽紅素和肝炎病毒標志物。　　

（2）懷疑慢性肝炎：可選擇ALT、AST、ALP、GGT、膽汁酸、血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素、血清總蛋白、A/G比值及肝炎病毒標志物?！　?/span>

（3）懷疑原發(fā)性肝癌：除檢查一般肝功能外，應(yīng)加查AFP、ALP、GGT（GGTⅡ）、LDH。　　

（4）懷疑肝纖維化或肝硬化：除查ALT、AST、ALP、GGT、A/G、MAO等外，應(yīng)查Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸。