導(dǎo)讀：滋腎丸（通關(guān)丸）、龍膽瀉肝湯、普濟(jì)消毒飲、半夏白術(shù)天麻湯是李東垣所創(chuàng)制的傳世名方，而這些方子最初是用于治療什么病證，李東垣又是怎么剖析其中方義呢？本期讓我們閱讀創(chuàng)方原案，探尋上述問(wèn)題的答案。
一、滋腎丸（通關(guān)丸）
《蘭室秘藏》：通關(guān)丸（一名滋腎丸）治不渴而小便澀，熱在小焦血分也。黃柏（去皮，剉，酒洗，焙）、知母（剉，酒洗，焐干）已上各一兩，肉桂五分。右為細(xì)末，熟水為丸，如梧桐子大，每服一百丸，空心白湯下，頓兩足，令藥易下行故也。如小便利，前陰中如刀刺痛，當(dāng)有惡物下，為驗(yàn)?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明》：滋腎丸 治不渴而小便澀，邪熱在小焦血分也。黃柏三兩（一作二兩），細(xì)剉，酒拌陰干秤 知母二兩，酒浸陰干秤 肉桂一錢(qián)半。
右上二味，氣味俱陰，以同腎氣，故能補(bǔ)腎而瀉下焦火也。桂與火邪同體，故曰寒因熱用。凡諸病在下焦，皆不渴也。...
1、小便不通
予昔寓長(zhǎng)安，有王善夫病小便不通，漸成中滿，腹大堅(jiān)硬如石，壅塞之極，腳腿堅(jiān)脹破裂出黃水，雙睛凸出，晝夜不得眠，飲食不下，痛苦不可名狀。其親戚輩求治。病人始病不渴，近添嘔噦，所服治中滿、利小便之藥甚多。細(xì)思《素問(wèn)》云：無(wú)陽(yáng)者，陰無(wú)以生，無(wú)陰者，陽(yáng)無(wú)以化。膀胱，津液之府，氣化乃能出矣。此病小便癃閉，是無(wú)陰陽(yáng)氣不化者也。凡利小便之藥，皆淡味滲泄為陽(yáng)，止是氣藥，謂稟西方燥金之化，自天降地，是陽(yáng)中之陰，非北方寒水，陰中之陰所化者也。此蓋奉養(yǎng)太過(guò)，膏粱積熱，損北方之陰，腎水不足。膀胱，腎之室，久而干涸，小便不化，火又逆上而為嘔噦，非膈上所生也，獨(dú)為關(guān)，非格病也。潔古曰：熱在下焦，填塞不便，是治關(guān)格之法。今病者，內(nèi)關(guān)外格之證悉具，死在旦夕，但治下焦乃可愈。遂處以稟北方之寒水所化大苦寒氣味者，黃柏、知母各二兩，酒洗之，以肉桂為之飲用，所謂寒因熱用者也。同為極細(xì)末，煎熟水為丸，如桐子大，焙干，空腹令以沸湯下二百丸。少時(shí)來(lái)報(bào)，藥服須臾，如刀刺前陰火燒之痛，溺如爆泉涌出，臥具盡濕，床下成流，顧盼之間，腫脹消散，故因記之。
2、腳膝痿弱、臍下尻臀冷、陰汗、滑精
中書(shū)粘合公，年三十三歲，病腳膝痿弱，臍下、尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固。省醫(yī)黃道寧主以鹿茸丸，十旬不減，至戊申春具錄前證，始求于先師（編者按：先師即李東垣，下文同）。先師遂診其脈，沉數(shù)而有力，乃曰：公飲醇酒以膏粱，滋火于內(nèi)，逼陰于外。醫(yī)見(jiàn)其證，蓋不知陽(yáng)強(qiáng)陰不能密，以致膚革冷而溢泄，以為內(nèi)實(shí)有寒，投以熱劑，欲瀉其陰而補(bǔ)真陽(yáng)，真所謂實(shí)實(shí)虛虛也，其不增劇者為幸矣，復(fù)何獲效歟？即處以滋腎丸，大苦寒之劑制之以急，寒因熱用，引入下焦，適其病所，瀉命門(mén)相火之勝，再服而愈。公以厚禮，更求前藥，先師固辭，竟以不受。或間曰：物不受義也，藥既大驗(yàn)，不復(fù)與何也？曰：夫大寒大熱之藥，非久服者，唯從權(quán)可也。今公之疾，相火熾盛以乘陰位，故用此大寒之劑，以瀉相火而助真陰，陰既復(fù)其位，皮表之寒自消矣?！秲?nèi)經(jīng)》云：陰平陽(yáng)秘，精神乃治。如過(guò)用之，則故病未已，新病復(fù)起矣，此予之意也。編者按：后世醫(yī)家仍有延續(xù)李東垣思路，用滋腎丸治癃閉、痿證者，如《得心集醫(yī)案》中，謝映廬即有用滋腎丸治兩足無(wú)力、陽(yáng)痿陽(yáng)縮案，醫(yī)案附錄于下：陳春初，乃郎將婚，服補(bǔ)養(yǎng)丸劑半月，反致兩足無(wú)力，陽(yáng)痿不舉。醫(yī)謂當(dāng)用大補(bǔ)，加附子、鹿茸，服之無(wú)算，漸至兩足難移，玉莖盡縮。診得腎脈獨(dú)大，右尺尤甚，與滋腎丸一斤，服至一半，陽(yáng)事已舉，藥畢，步履如舊，此孤陽(yáng)不生之義也。
二、半夏白術(shù)天麻湯
范天騋之內(nèi)，素有脾胃之證，時(shí)顯煩躁，胸中不利，大便不通。初冬出外而晚歸，悶亂大作，為寒氣怫郁，火不得伸故也。醫(yī)疑有熱，治以疏風(fēng)丸，大便行，病不減。又疑藥力小，復(fù)加七八十丸，下兩行，前證仍不減，復(fù)添吐逆，食不能停，痰唾稠黏，涌出不止，眼黑頭旋，惡心煩悶，氣短促上喘，無(wú)力，不欲言，心神顛倒，兀兀不止，目不敢開(kāi)，如在風(fēng)云中，頭苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安臥。余謂前證乃胃氣已損，復(fù)下兩次，則重虛其胃，而痰厥頭痛作矣。制半夏白術(shù)天麻湯主之而愈。半夏白術(shù)天麻湯：白術(shù)、炒曲各一錢(qián)，半夏（湯洗七次）、大麥糵面、橘皮各一錢(qián)五分，天麻、蒼術(shù)、白茯苓、黃芪、澤瀉、人參各五分，黃柏二分，干姜三分，上件?咀，每服半兩，水二盞，煎至一盞，去柤，帶熱服，食前。此頭痛苦甚，謂之足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除，其苗為定風(fēng)草，獨(dú)不為風(fēng)所動(dòng)也；黃芪甘溫瀉火補(bǔ)元?dú)猓藚⒏蕼貫a火補(bǔ)中益氣；二術(shù)俱甘苦溫，除濕補(bǔ)中益氣；澤苓利小便導(dǎo)濕；橘皮苦溫益氣調(diào)中升陽(yáng)；曲消實(shí)，蕩胃中滯氣；大麥糵面寬中助胃氣；干姜辛熱以滌中寒；黃柏大苦寒，酒洗以主冬天少火在泉發(fā)躁也。編者按：回顧本案，患者素有脾胃不足（大便不通），兼見(jiàn)痰濕（胸中不利），陰火時(shí)顯（煩躁），冬夜外受風(fēng)寒，氣機(jī)郁阻而化火，此時(shí)原當(dāng)辛溫疏散，則火郁隨發(fā)。
而醫(yī)者見(jiàn)患者大便不通，欲用疏風(fēng)丸（《儒門(mén)事親》載其方，為防風(fēng)通圣散加諸風(fēng)藥而成）發(fā)表攻下，表里雙解，而不知患者之大便不通實(shí)為脾虛不運(yùn)所致（外受風(fēng)寒，氣機(jī)郁閉，也是大便不通的原因），不可以硝黃攻下。無(wú)奈醫(yī)者初投不效，再診復(fù)增藥量，致證不減而瀉下兩次，脾胃中傷，諸癥蜂起：
氣短喘促、無(wú)力不欲言、精神恍惚、四肢厥冷是脾虛氣陷，中寒內(nèi)顯；
脾虛不運(yùn)，津停為痰濕，胃氣不順降，反逆于上，故痰多黏稠、惡心嘔吐、頭痛、眩暈、身重。病因脾胃氣虛，痰濕上擾，治當(dāng)補(bǔ)脾益氣，化痰除濕。故芪、參、二術(shù)，健脾益氣，升舉脾氣，益以曲、麥助寬中和胃，皆以扶本為要；天麻、苓、澤、陳，并二術(shù)燥痰滲濕，熄上行之風(fēng)痰，并力以除其邪；稍用干姜溫脾以救誤下之過(guò)，黃柏除陰火之煩擾。眾藥相合，中氣得補(bǔ)，痰濕亦除，紛紜諸癥自可得安。
三、普濟(jì)消毒飲
泰和二年，先師以進(jìn)納監(jiān)濟(jì)源稅。時(shí)四月，民多疫癘，初覺(jué)憎寒體重，次傳頭面腫盛，目不能開(kāi)，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大頭天行。親戚不相訪問(wèn)，如染之，多不救。張縣承侄亦得此病，至五六日，醫(yī)以承氣加藍(lán)根下之，稍緩，翌日，其病如故，下之又緩，終莫能愈，漸至危篤。或曰：李明之存心于醫(yī)，可請(qǐng)治之。遂命診視，具說(shuō)其由。先師曰：夫身半以上，天之氣也；身半以下，地之氣也。此邪熱客于心肺之間，上攻頭目而為腫盛，以承氣下之，瀉胃中之實(shí)熱，是誅罰無(wú)過(guò)，殊不知適其所至為故。遂處方：用黃芩、黃連苦寒，瀉心肺間熱，以為君；橘紅苦平，玄參苦寒，生甘草甘寒，瀉火補(bǔ)氣，以為臣；連翹、黍黏子（編者按：即牛蒡子）、薄荷葉苦辛平，板藍(lán)根味苦寒，馬勃、白僵蠶味苦平，散腫、消毒、定喘，以為佐；新升麻、柴胡苦平，行少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)不得伸；桔梗味辛溫，為舟楫不令下行。共為細(xì)末，半用湯調(diào)，時(shí)時(shí)服之，半蜜為丸，噙化之，服盡良愈。因嘆曰：往者不可追，來(lái)者猶可及。凡他所有病者，皆書(shū)方以貼之，全活甚眾，時(shí)人皆曰，此方天人所制，遂刊于石，以傳永久。普濟(jì)消毒飲子：黃芩、黃連各半兩（君），人參三錢(qián)，橘紅去白（臣），玄參、生甘草各二錢(qián)（臣），連翹、黍黏子、板藍(lán)根、馬勃各一錢(qián)，白僵蠶（炒）七分，升麻七分，柴胡二錢(qián)，桔梗二錢(qián)，上件為細(xì)末，服餌如前法?；蚣臃里L(fēng)、薄荷、川芎、當(dāng)歸身，?咀，如麻豆大，每服秤五錢(qián)，水二盞，煎至一盞，去滓，稍熱，時(shí)時(shí)服之。食后如大便硬，加酒煨大黃一錢(qián)或二錢(qián)以利之。腫勢(shì)甚者宜砭刺之。編者按：泰和二年，是1202年，那一年李東垣22歲。
四、龍膽瀉肝湯
一富者，前陰臊臭，又因連日飲酒，腹中不和，求先師治之。曰：夫前陰者，厥陰肝之脈絡(luò)循陰器，出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方為五臭，入肝為臊，此其一也。當(dāng)于肝經(jīng)中瀉行間，是治其本，后于心經(jīng)中瀉少?zèng)_，乃治其標(biāo)。如惡針，當(dāng)用藥除之。酒者，氣味俱陽(yáng)，能生里之濕熱，是風(fēng)濕熱合于下焦為邪，故經(jīng)云：下焦如瀆。又云：在下者，瀆引而竭之。酒是濕熱之水，亦宜決前陰以去之。龍膽瀉肝湯：柴胡、澤瀉各一錢(qián)，車(chē)前子、木通各五分，生地黃、當(dāng)歸、草龍膽各三分，剉如麻豆大，都作一服，水三盞，煎至一盞，去渣，空心稍熱服，便以美膳壓之。此藥柴胡入肝為引用；澤瀉、車(chē)前子、木通淡滲之味利小便，亦除臊氣，是名在下者引而竭之；生地黃、草龍膽之苦寒瀉酒濕熱，更兼車(chē)前子之類(lèi)以撤肝中邪氣；肝主血，用當(dāng)歸以滋肝中血不足也。主治陰部時(shí)復(fù)熱癢及臊臭。
醫(yī)案出處：《脾胃論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《東垣試效方》。
排版、編輯、按語(yǔ)：愈之。
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