出血轉(zhuǎn)化定義為腦梗死后首次頭顱CT/MRI未發(fā)現(xiàn)出血，再次頭顱CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT/MRI表現(xiàn)可以確定的出血性梗死。
出血轉(zhuǎn)化是缺血性卒中患者的常見并發(fā)癥，癥狀性出血轉(zhuǎn)化與患者的不良結(jié)局風險相關(guān)。
分類與分型
1. 根據(jù)與治療的相關(guān)性，出血轉(zhuǎn)化可分為自發(fā)性或繼發(fā)性（治療性）出血轉(zhuǎn)化。
自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化定義為未使用包括溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血風險的治療方法而發(fā)生的出血。繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化定義為腦梗死后使用了上述有增加出血風險的治療方法后，在梗死區(qū)內(nèi)或遠隔部位的出血。
2. 根據(jù)有無臨床癥狀加重，出血轉(zhuǎn)化可分為癥狀性出血轉(zhuǎn)化和無癥狀性出血轉(zhuǎn)化。
當前關(guān)于癥狀性出血轉(zhuǎn)化的定義尚不完全一致，《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》推薦采用NIHSS評分增加≥4分或其他常用標準（見表1）來定義臨床癥狀加重，即癥狀性出血轉(zhuǎn)化。
表1 不同研究關(guān)于癥狀性顱內(nèi)出血的定義
3. 目前關(guān)于出血轉(zhuǎn)化的影像分型主要包括ECASS分型以及Heidelberg分型（見圖1）。
圖1 出血轉(zhuǎn)化的影像分型
危險因素與預(yù)測
除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治療因素外，卒中嚴重程度（NIHSS評分）和影像顯示的大面積腦梗死是當前較為公認的出血轉(zhuǎn)化相關(guān)危險因素。盡管已發(fā)現(xiàn)較多可能與出血轉(zhuǎn)化相關(guān)的因素，但單個因素對于腦梗死出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價值有限。影像學的發(fā)展可能能為出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測帶來契機。
檢測與診斷
出血轉(zhuǎn)化的檢測主要依靠頭部影像學檢查。CT和MRI對于發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)出血（PH）型出血轉(zhuǎn)化具有同樣的敏感度，但對于出血性腦梗死（HI）型出血轉(zhuǎn)化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加權(quán)成像比CT更敏感。
多數(shù)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病7～14 d內(nèi)，溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后36 h內(nèi)，可結(jié)合病史、臨床癥狀和可行性等因素個體化選擇影像檢查時間。對于出血轉(zhuǎn)化高風險的患者，有條件時可考慮將每30 min 1次的神經(jīng)功能和生命體征監(jiān)測延長至溶栓后12 h。對于重癥腦梗死患者（如NIHSS評分≥12分）可更積極地安排影像學復查，有助于出血轉(zhuǎn)化的早期診斷和治療。
圖2 出血轉(zhuǎn)化診斷流程
出血轉(zhuǎn)化的處理
（一）一般處理原則
出血轉(zhuǎn)化的一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類似，包括必要時行循環(huán)和呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測神經(jīng)功能惡化情況、預(yù)防血腫擴大、治療顱內(nèi)高壓以及處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等對癥處理。同時應(yīng)注意尋找導致出血的可調(diào)節(jié)原因并進行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢測及合并用藥情況等。
（二）癥狀性出血轉(zhuǎn)化的處理
癥狀性出血轉(zhuǎn)化首先應(yīng)停用抗栓或溶栓等致出血藥物，同時遵循自發(fā)性腦出血一般處理原則。
1．溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化
停用rt-PA，急診行頭顱CT掃描，檢測全血細胞、凝血酶原時間（國際標準化比值）、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平，并交叉配比。必要時可考慮輔助使用冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑等逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂治療。
靜脈用阿替普酶后36 h內(nèi)發(fā)生癥狀性出血轉(zhuǎn)化可考慮應(yīng)用的逆轉(zhuǎn)藥物如下：
（1）冷沉淀
建議劑量：一旦診斷應(yīng)立即送檢纖維蛋白原水平，經(jīng)驗性輸注10 U冷沉淀，隨后繼續(xù)輸注，直至纖維蛋白原水平≥1.5 g/L（每10單位冷沉淀物約升高纖維蛋白原0.5 g/L）。
潛在獲益：所有類型的癥狀性出血均可獲益，應(yīng)作為首選，但仍需更多研究支持。
不良反應(yīng)：輸血反應(yīng)及輸血相關(guān)性肺損傷。
（2）血小板
建議劑量：8~10 U。
潛在獲益：除血小板減少者（血小板＜100×10/L）可能獲益外，其余尚不明確。
不良反應(yīng)：輸血反應(yīng)及輸血相關(guān)性肺損傷，容量負荷過重。
（3）新鮮冰凍血漿
建議劑量：12 ml/kg。
潛在獲益：獲益尚不明確，僅華法林使用者考慮使用。
不良反應(yīng)：輸血反應(yīng)及輸血相關(guān)性肺損傷，容量負荷過重。
（4）凝血酶原復合物
建議劑量：25~50 U/kg（根據(jù)INR值調(diào)整）。
潛在獲益：獲益尚不明確，僅華法林使用者考慮作為輔助治療方案。
不良反應(yīng)：血栓形成并發(fā)癥。
（5）維生素K
建議劑量：靜脈注射10 mg。
潛在獲益：獲益尚不明確，僅華法林使用者考慮作為輔助治療方案。
不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)。
（6）重組Ⅶa因子
建議劑量：20~160 μg/kg。
潛在獲益：獲益尚不明確，無證據(jù)支持其使用時不應(yīng)使用。
不良反應(yīng)：血栓形成并發(fā)癥。
（7）抗纖維蛋白溶解劑
建議劑量：氨基己酸：第1個小時靜脈注射4 g，隨后8 h給予1 g/h；氨甲環(huán)酸：10 mg/kg，3~4次/d（根據(jù)腎功能調(diào)整）。
潛在獲益：所有類型的癥狀性出血均可能獲益，特別是不適于輸血或者患者/家屬拒絕輸血、無法獲取冷沉淀時；其安全性及有效性有限。
不良反應(yīng)：血栓形成并發(fā)癥。
2．抗栓（抗凝或抗血小板）相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化
停用抗栓（抗凝和抗血小板）等致出血藥物。
（1）抗血小板相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：必要時可考慮靜脈輸注血小板。值得注意的是，靜脈輸注血小板可能對阿司匹林引起的出血更有效，而對氯吡格雷效果不明顯，其原因為兩種藥物發(fā)揮藥效的機制不同。
（2）抗凝相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：對華法林相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時可根據(jù)條件靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復合物；對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)出血，應(yīng)評估是否存在可調(diào)節(jié)的危險因素，如適應(yīng)證掌握是否恰當、劑量調(diào)整、血壓處理、是否同時合并其他藥物（如抗血小板藥物）等。特殊處理可考慮靜脈輸注血小板、冰凍血漿、凝血酸，必要時可根據(jù)條件應(yīng)用凝血酶原復合物、達比加群特異性拮抗劑（idarucizumab）、阿哌沙班、利伐沙班特異性拮抗劑（andexanet alpha）。
外科手術(shù)治療通常不作為癥狀性出血轉(zhuǎn)化的常規(guī)治療手段。外科治療主要目的在于解除占位效應(yīng)和惡性腦水腫等引起的機械壓迫。考慮手術(shù)治療前，應(yīng)糾正患者的凝血障礙，同時充分評估有凝血障礙時出血并發(fā)癥的發(fā)生風險。
（三）無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的處理
對于溶栓24 h內(nèi)發(fā)生的無癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化（PH型），特別是有凝血功能障礙的患者可以考慮予以糾正凝血障礙的藥物治療。
重啟抗栓治療時間
出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評估結(jié)果，個體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療（包括抗血小板或抗凝藥物）。對于癥狀性出血轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)評估患者臨床情況并權(quán)衡利弊，待病情穩(wěn)定后10 d至數(shù)周后開始抗栓治療。
參考資料：
1.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會, 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019 [J] . 中華神經(jīng)科雜志,2019,52( 4 ): 252-265.
2.劉鳴. 急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診斷與處理[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2020,53(03): 213-216.
3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院劉曉云學術(shù)報告《急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)狀》.
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