第165條 傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
本條與163條互看，都有痞硬，都有表未解。但一個是表里皆熱，一個是表里皆寒。
“傷寒發(fā)熱，汗出不解”，是指表不解?！鞍l(fā)熱”經(jīng)過發(fā)汗都解不了，說明熱重。
“心中痞硬，嘔吐而下利者”，患者少陽素虛，陽明素熱，所以僅僅是發(fā)汗，并沒有誤下，就出現(xiàn)了“心中痞硬，嘔吐而下利者”這些里不解的證候。上焦虛，出現(xiàn)“心中痞硬，嘔吐”，胡希恕胡老將“心中痞硬”改為“心下痞硬”，心中也好，心下也好，都在中位，不在兩脅的少陽位，也是偏陽明。而我堅持認為就是“心中痞硬”，這里強調(diào)痞硬的病位高，相當于在膈之上的賁門位置。如果是“心下”，就成了胃脘的位置。其次，“嘔吐”也是偏陽明的證候，不能算少陽證，少陽是“心煩喜嘔”，不一定能吐出胃內(nèi)容物，而“嘔吐”肯定吐出了胃內(nèi)容物，病位偏陽明。下焦虛，出現(xiàn)“下利”。吳謙認為“下利之'下’字，當是'不’字，若是'下’字，豈有上吐下利，而以大柴胡湯下之之理乎”？這個觀點不能茍同，不過，劉渡舟劉老與胡希恕胡老都有精彩論述，不再贅述。如果沒有表不解，單從嘔、痞、利上看，是三瀉心湯證，但既然有“汗出不解”的表不解，當先解表，不能用三瀉心湯攻里。163條人參桂枝湯雖然是治表里不解的痞、利，但那是“數(shù)下之”所致里虛寒的表不解，是個虛證。本條沒有誤下，表邪不解，化熱入里，表里皆熱，雖有“下利”也是偏實證。
“大柴胡湯主之”，康平本為四個空框后一個“之”字，說明仲師當時考慮的不一定是大柴胡湯。況且“傷寒發(fā)熱，汗出不解”指的是太陽病不解，大柴胡湯能治療少陽陽明合病的“往來寒熱”，但治療太陽病的“惡寒發(fā)熱”就非其長項。那為什么注家大多認可大柴胡湯呢？因為病機相對還是符合的。表邪入里，結(jié)于心中，心中痞硬，阻塞氣機。汗出不解是表里氣機出入不暢，嘔吐下利是上下氣機升降不暢，上逆則嘔吐，下迫則下利。所以，雖然不是最佳選擇，但能解決問題。
大柴胡湯有一個爭論數(shù)百年的問題，方中到底有沒有大黃？個人觀點，大柴胡湯中有大黃，但具體到本證而言，應該沒有！這倒不是某些注家所說因為有下利，有協(xié)熱下利是可以用的，胡希恕胡老治療急性痢疾經(jīng)常用到大黃。這種成功經(jīng)驗對后學來說，是寶貴的財富。主要是因為本證有“汗出不解”，有表不解，如果方中用了大黃，大黃下行的力量會牽制柴胡發(fā)表的力量，使邪氣不能由表而解。如果沒有表不解，就可以加大黃，劉渡舟、胡希恕二老用臨床實踐證明了方中不但可以有大黃，而且效果還好。
第166條 病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。
課前思考：
1.“病如桂枝證”主要指何證如桂枝？
2.既然胸有寒，為什么用苦寒的瓜蒂？
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