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太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

外證未除而數(shù)下之，為重虛其里，邪熱乘虛而入，里虛協(xié)熱，遂利不止而心下痞。若表解而下利，心下痞者，可與瀉心湯，若不下利，表不解而心下痞者，可先解表而后攻痞。以表里不解，故與桂枝人參湯和里解表。

表未解者，辛以散之；里不足者，甘以緩之。此以里氣大虛，表里不解，故加桂枝、甘草于理中湯也。

此承上條脈微弱，協(xié)熱利，互詳其證，以明其治也。外證未除，謂太陽病未除，而數(shù)下之，是下非一次也。里因數(shù)下而虛，遂協(xié)表熱而利，利下不止，里虛不固也。心下痞，里虛而邪結(jié)也，外證既未除，是表不解也，故用桂枝以解表。利下痞，里因下虛而從寒化也，其脈必如上文之微弱，故用參、術、姜、草以溫里，此溫補中兩解表里法也。若其脈有力者，又當從甘草瀉心湯之法矣。

【集注】

喻昌曰：誤下而致里虛，外熱乘之，變而為利不止者，里虛不守也，痞者，正虛邪實，中成滯礙，痞塞而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以里適虛，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虛痞下利之法也。

李中梓曰：經(jīng)云：桂枝證醫(yī)反下之，利遂不止，與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯。何用藥有溫涼之異邪？蓋彼證但曰「下之」，此則曰「數(shù)下之」；彼證但曰「利下」，此則曰「利不止」。合兩論味之，自有虛實之分矣。

程知曰：表證誤下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩連。心下痞者，治以桂枝、參、術。一救其表邪入里之實熱，一救其表邪入里之虛寒，皆表里兩解法也。

程應旄曰：協(xié)熱而利，向來俱作陽邪陷于下焦，果爾，安得用理中耶？蓋不知利有寒熱二證也。

上條論協(xié)熱之因，此明下利之治也。外熱未除，是表不解，利下不止，是里不解，此之謂有表里癥。然病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬？非甘溫無以止利而解表。故用桂枝、甘草為君，佐以干姜、參、術，先煎四物，后內(nèi)桂枝，使和中之力驍，而解肌之氣銳，于以奏雙解表里之功，又一新加法也。

太陽病，外證不解，而數(shù)下之，外熱不退，而內(nèi)寒亦增，遂協(xié)合外熱，而為下利。利而不止，清陽既陷，則濁陰上逆，填于胃口，而心下痞硬。緣中氣虛敗，不能分理陰陽，升降倒行，清濁易位，是里證不解，而外熱不退，是表證亦不解。表里不解，當內(nèi)外兼醫(yī)，桂枝人參湯，桂枝通經(jīng)而解表熱，參、術、姜、甘，溫補中氣，以轉(zhuǎn)升降之機也。

太陰之胸下結(jié)硬，即痞證也，自利益甚，即下利不止也。中氣傷敗，痞與下利兼見，人參湯即理中湯，助中氣之推遷，降陽中之濁陰則痞消，升陰中之清陽則利止，是痞證之正法。諸瀉心則因其下寒上熱，從此而變通者也。

太陽病，外證未除而誤下之，水氣與標陽俱陷心下，則為結(jié)胸。標熱獨陷心下，則為氣痞。下后胃虛，客氣上逆，則亦為氣痞。但與標陽獨陷心下之痞，有濡硬之別耳。若外證未除，而數(shù)下之，水氣合標熱同陷，遂至利下不止。寒水之氣，結(jié)于胃之上口而心下痞硬，仍見發(fā)熱惡風之外證，仲師特以桂枝人參湯主之。炙草、白術、人參、干姜以溫胃而祛寒，桂枝助脾以發(fā)汗，而外證及里痞俱解矣。所以后納桂枝者，以里寒重于外證，恐過煎氣薄，失其發(fā)汗功用也。所以日夜三服者，則以數(shù)下之后，陽氣內(nèi)陷，非一劑所能開泄也。

這一條講述太陰虛寒兼太陽表邪不解的證治。

我們上邊講過痞利，痞利就得用瀉心湯，如果表不解，當先解表，表解了，然后才可以用瀉心湯。這是指什么痞？是指用大黃黃連瀉心湯。大黃黃連瀉心湯是熱痞，所以如果表不解的時候，先要解表，后用大黃黃連瀉心湯攻其痞。這一條它雖然是表不解，它這個痞不是熱痞，它是寒痞，同時它又是利下不止，就是腹瀉很嚴重，不止者言其甚也。這樣的表里不解，就不要先解表后治里，和大黃黃連瀉心湯意思不同，所以就采取表里兩解之法，用桂枝人參湯。這是總的精神。

這一條的協(xié)熱而利，和“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，兩條都是協(xié)熱利，但有不同。葛根芩連湯的協(xié)熱利是表里皆熱，所它脈促，脈促者表未解也。這一條的協(xié)熱利是表里皆寒，以心下痞硬為主，和葛根芩連湯證比較，一個是表里皆熱，一個是表里皆寒。

太陽病，外證未除，而數(shù)下之，這是治療的錯誤。而數(shù)下之，不是下了一次，下了一次已經(jīng)錯誤了，頻數(shù)地用瀉下，那就是更錯誤了。由于這樣誤治，遂協(xié)熱而利，利下不止。協(xié)熱，協(xié)表熱而下利，就是太陽表證還有發(fā)熱，同時又出現(xiàn)下利不止。下利不止，中陽虛而有寒，所以就心下痞硬。這時候還有外證存在，外邊還有一些發(fā)熱、惡寒，還有表證，里邊心下痞硬，而下利還不止，所以表里不解者，表里，太陽之表和里邊的下利不止、心下痞硬都不解除的。這怎么辦？桂枝人參湯主之。用桂枝解在外之風寒，用人參湯，人參湯就是理中湯，以補脾虛，以溫散中焦寒邪的凝結(jié)，以治心下的痞硬、下利。桂枝人參湯就是由桂枝、甘草、人參、白術、干姜五味藥組成，白術和干姜是去寒濕，人參、甘草是補中益氣，人參、甘草是甜藥，補中益氣，治脾氣之虛，白術、干姜去寒濕之凝，是溫中的，桂枝是解肌表風寒之邪的，所以這個方子是表里兼顧之法。

注意煎服法，上五味，以水九升，先煮四味，取五升。先煮四味就是煮人參湯，先煮人參、白術、甘草、干姜這四味，取五升。內(nèi)桂，更煮，然后桂枝后下，再煮，五升里就取三升。溫服一升，白天吃兩次，晚上吃一次，這三付都吃完了。這里就很有意思了，《傷寒論》講理法方藥，桂枝人參湯為什么先煎人參湯，后煎桂枝？因為后納桂枝，使桂枝在這些藥中有一個越出于表以解表邪的作用。因為桂枝后下，理中湯先煮，煮的時間很長，然后才把桂枝下進去，桂枝進去以后煮的時間較短，所以桂枝就不會受到人參、甘草的滋膩的影響，它能夠解表，去在表的風寒。不這樣煮，在一塊煮，就把桂枝的芳香走表的輕發(fā)作用變成溫中的作用，那就起不到表里兩治的效果?，F(xiàn)在我們也是這樣的，你比如開個方子，藥里有薄荷，薄荷都后下，為什么？薄荷輕清，所以要后下，時間一長了把它的揮發(fā)作用破壞了，效果就不好了。

太陽病外證未除，當然這也是指發(fā)汗藥了，但是脈還浮，應該繼續(xù)用桂枝呀，外證使用桂枝是這么說的，外證還沒拉倒而數(shù)下之，連續(xù)給吃瀉藥，所以協(xié)熱而利，使這個邪熱陷于里，協(xié)同瀉藥而為熱利以下，而為協(xié)熱利，利下不止，心下痞硬，這個數(shù)下沒有不虛胃的，所以心下痞硬，心下痞硬就是胃虛了。

“表里不解者”，太陽病外證本來未解，三翻二次給吃瀉藥，一方面得協(xié)熱利，一方面表也沒解，桂枝人參湯主之，就是現(xiàn)在所說了人參理中了，以人參湯理其中，也是胃虛衰了，那么以桂枝甘草湯而解其外，他這個桂枝人參湯就是桂枝甘草湯與理中湯的合方，你們看看對這個人參治心下痞這個就看出來了，那么這個方子心下痞硬就是人參湯，所以他是治胃，我們用人參啦，總得在這里頭看這個藥物的應用你才明白，所以人參不是萬能，它是治虛，但是在胃有胃氣虛而又有心下痞硬的這么種情況用它是最好的，所以古人就在這時用，你看看半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，生姜瀉心湯，旋覆代赭石湯，你這個你都看出來了，那么這個理中湯呀，主要的是胃虛心下痞硬，人或者有嘔呀，大便稀呀，它由于胃衰造成的，那么這個協(xié)熱利，這個利下不止應用這個理中湯是健胃治下利，用桂枝甘草湯呢解外。

患太陽病，在表外證尚未解除，反而多次應用攻下之法治療，表邪不解，里陽被伐而虛損，下利不止，所以成為邪熱利，心下痞滿而硬，屬于表里同病，治療本當先解表后安里，但下利不止，里勢較急，所以制表里同解之方，桂枝人參湯為治療主方。

本條與第34條同為協(xié)熱利，但有所不同。34條除表現(xiàn)為下利以外，還伴有喘而汗出，脈促，是陽明內(nèi)熱所致，屬于熱利，治療用葛根芩連湯。本條下利不止，心下痞硬，是數(shù)次攻下所致虛利，雖有表證，在里卻屬于太陰虛寒，所以用桂枝人參湯。

【條文互參】

第34條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

版權說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。

第143條：婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之。

第144條：婦人中風七八日，續(xù)得寒熱發(fā)作有時。經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

第145條：婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。

第146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

第147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

第148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。

第149條：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

第150條：太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

第151條：脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。

第152條：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。

第153條：太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。

第154條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

第155條：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

第157條：傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

第158條：傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

第159條：傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。

第160條：傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動惕者，久而成痿。

第161條：傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

第162條：下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。