第55條 傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。
“傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗”，這里不說無汗，而說不發(fā)汗，既有患者本來就無汗，又有雖經(jīng)治療，但仍不出汗的意思。傷寒，脈浮緊，無汗，是典型的表實證，正確的處理方式就是用麻黃湯發(fā)其汗，使外邪隨汗而解。
“因致衄者，麻黃湯主之”，不發(fā)汗則玄府閉闔，邪無所出，郁而化熱，灼傷陽絡(luò)，其不同于46條之處在于46條是“服藥已，微除”，藥后作衄，本條不服藥也衄，或者藥后不發(fā)汗，仍衄，仍需要用麻黃湯治療。
其不同于47條之處，在于47條是不藥自衄，而且“自衄者愈”。本條無論是已服藥還是未服藥，雖然也衄血了，衄而熱不解，或傷寒表證仍在，仍需以麻黃湯開玄府而治之。本條的衄血，之所以沒有象46條、47條出現(xiàn)“衄乃解”，是因為邪氣太重，衄血就像發(fā)汗沒發(fā)透一樣，不足以去邪，所以表沒解，脈證如故，需要用麻黃湯解表祛邪，玄府一通，衄血即止。
本條之所以敢于用麻黃湯，不考慮86條“衄家，不可發(fā)汗”之戒，在于本條是傷寒表不解造成的衄血，不是素有衄血的“衄家”虛證，不需要考慮汗出亡血的問題。
傷寒致衄的患者本不多，以兒童為主，一般都是榮分素有積熱，一但被寒邪束閉，熱性趨上，就會上行，肺主皮毛，皮毛為寒所閉，只好順著肺的鼻竅而出，而成衄血。但也有成年人傷寒而致衄之醫(yī)案，特附《名醫(yī)類案》一則：陶尚文治一人，傷寒四五日，吐血不止，醫(yī)以犀角地黃湯等治而反劇，陶切其脈浮緊而數(shù)，若不汗出，邪何由解，遂用麻黃湯一服，汗出而愈。（養(yǎng)葵先生用之而效，以見血即汗，汗即血之理。）或問曰：仲景言衄家不可汗，亡血家不可發(fā)汗，而此用麻黃湯，何也？江瓘曰：久衄之家，亡血已多，故不可汗。今緣當(dāng)汗不汗，熱毒蘊結(jié)而成吐血，當(dāng)分其津液乃愈。故仲景又曰：傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄血者，麻黃湯主之。益發(fā)其汗，則熱越而出，血自止也。
第56條 傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。
課前思考：
1.表里同病時，要遵循先表后里的原則，為什么用承氣湯？
2.太陽病的頭痛發(fā)熱與陽明病的頭痛發(fā)熱有何區(qū)別？
3.為什么小便清為不在里？柯琴說此處應(yīng)為大便圊，不論支持與反對，請說出理由。
4.有注家認為當(dāng)須發(fā)汗后接宜桂枝湯，不論支持與反對，請說出理由。
5. 若頭痛者，必衄，為什么用桂枝湯而不是麻黃湯？
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