第54條 病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
從康平本來(lái)看，本條為53條的子目，主要是為了區(qū)分自汗出與時(shí)發(fā)熱自汗出，理不同而方同。
“病人臟無(wú)他病”，“臟無(wú)他病”，臟特指臟腑，臟腑沒(méi)有病，說(shuō)明里和，能食，二便正常，病不在里而在表。
“時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”，“時(shí)發(fā)熱”是發(fā)熱有時(shí)，定時(shí)發(fā)熱，用以與太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)熱，自汗出相鑒別。時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈的原因是衛(wèi)氣不和，衛(wèi)不和與53條的外不諧、95條的榮弱衛(wèi)強(qiáng)，大同小異。參95條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯”。本條異于其他兩條的地方在于“時(shí)發(fā)熱”，定時(shí)發(fā)熱，所以要“先其時(shí)發(fā)汗”。
“先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”，在發(fā)熱汗出之前就服藥，通過(guò)發(fā)汗使榮衛(wèi)和，陰陽(yáng)平衡，不然在患者發(fā)汗時(shí)服藥就會(huì)使汗出太多，大汗淋漓必致不愈。婦女的更年期綜合征就符合這個(gè)特點(diǎn)，只不過(guò)更年期綜合征的發(fā)熱是自覺(jué)發(fā)熱，量體溫不高，桂枝湯可以做為首選方劑。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“審察衛(wèi)氣為百病母，因太過(guò)不及皆能為患爾”，53條重在不及，54條重在太過(guò)，歷代注家以柯琴見(jiàn)解尤為獨(dú)特：“不和見(jiàn)衛(wèi)強(qiáng)，不諧見(jiàn)營(yíng)弱，弱則不能合，強(qiáng)則不能密，皆令自汗。但以有熱、無(wú)熱別之，以時(shí)出、常出辨之，總以桂枝湯啜熱粥汗之”。
附時(shí)發(fā)熱自汗出醫(yī)案一則：林xx，青年漁民，體素健壯，夏天汗出未干，潛入海中捕魚(yú)，回家時(shí)汗出甚多，自此不論冬夏晝夜，經(jīng)常自汗出，曾以衛(wèi)陽(yáng)不固論治，用玉屏風(fēng)散及龍牡、麻黃根等；后來(lái)亦用桂枝湯加黃芪，均稍愈而復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)年余，體益疲乏，皮膚被汗浸呈灰白色，汗孔增大，出汗時(shí)肉眼可見(jiàn)，自覺(jué)肢末麻痹，頭暈，惟飲食如常，不能參加勞動(dòng)，脈浮緩，重按無(wú)力，汗出雖多，但口不渴，尿量減少，流汗時(shí)間午、晚多而早上少，清晨起床前，略止片刻。此病起于汗出之際，毛孔疏松，驟然入水，水濕入浸肌腠，玄府驟閉，汗污不及宜泄，阻于營(yíng)衛(wèi)之間，開(kāi)闔失和。其病雖久，臟氣未傷，故脈仍浮緩，應(yīng)微發(fā)其汗以和營(yíng)衛(wèi)。處方：桂枝梢3錢(qián)、杭白芍3錢(qián)、炙甘草1錢(qián)、大棗7枚、生姜3錢(qián)，水一碗煎六分，清晨醒后服下，囑少傾再吃熱粥一碗，以助藥力，靜臥數(shù)小時(shí)避風(fēng)。第三天復(fù)診，全身溫暖，四肢舒暢，汗已止，仍照原方加黃芪5錢(qián)，服法如前，但不啜熱粥，連服2劑，竟獲全功。其后體漸健壯，7年未復(fù)發(fā)。
第55條 傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。
課前思考：
1.本條已致衄，為什么仍需服麻黃湯？與46條“劇者必衄，衄乃解”，47條“自衄者愈”有何區(qū)別？
2.不發(fā)汗是無(wú)汗嗎？
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