第335條
傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。
金·成無(wú)己《注解傷寒論》
傷寒一、二日即厥，四、五日仍厥不已者，是陰盛陽(yáng)衰之寒厥也。寒厥者，即藏厥也。若一、二日厥，至四、五日而熱；或一、二日熱，至四、五日而厥，前厥后熱，前熱后厥，是陰陽(yáng)互為勝?gòu)?fù)之熱厥也。熱厥者，即陽(yáng)厥也。厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微，此厥乃應(yīng)下之熱厥，非當(dāng)溫散之寒厥也。若誤為寒厥而反溫散之，則助其熱上攻，必口傷爛赤也。
【集注】
成無(wú)己曰：經(jīng)云：諸四逆者不可下之，至此又云應(yīng)下，最宜詳審。先賢謂熱厥手足雖厥冷，而或有溫時(shí)，手足雖逆冷，而手足掌心必暖。戴元禮又以指甲之暖冷紅青，別厥證之寒熱，皆慎之至也。
汪琥曰：此條乃傳經(jīng)邪熱，陽(yáng)極似陰之證。傷寒一、二日至四、五日而厥者，言傷寒在一、二日之時(shí)本發(fā)熱，至四、五日后而厥者，乃邪傳厥陰之候也。必發(fā)熱者，言病人四肢及肌表雖厥，而軀殼以?xún)?nèi)必發(fā)熱也。前熱者后必厥，乃申明一、二日為前，四、五日為后，以見(jiàn)熱極必發(fā)厥也。陽(yáng)邪深伏，應(yīng)須以苦寒之藥下去其熱，使陰氣得伸，則陰陽(yáng)平，四肢和順而不厥矣。粗工見(jiàn)厥，認(rèn)以為寒，而反用辛溫之藥，辛溫皆升，引熱上行，必口傷爛赤，以厥陰之脈循頰里環(huán)唇內(nèi)故也。
上章諸四逆厥者，不可下之，此曰厥應(yīng)下之者，以其將發(fā)熱也。緣今之厥深者，后之熱亦必深，俟其熱盛亡陰，所喪多矣。于其熱未發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)下之，使陽(yáng)與陰平，則熱可不作，熱去則厥亦不來(lái)，是至善之法也。不然，熱來(lái)則傷腎肝之陰，厥來(lái)又傷心肺之陽(yáng)，厥熱之勝?gòu)?fù)不已，則正氣之損傷為重，養(yǎng)虎貽患，非計(jì)之得者也。
這一條實(shí)際上包括后世的溫病。傷寒的來(lái)路是由于外感病引起的，從一二天開(kāi)始到四五天而厥者，出現(xiàn)了手足厥冷，必發(fā)熱。這是個(gè)倒裝句，是說(shuō)傷寒一二日至四五日這個(gè)期間已經(jīng)發(fā)熱，厥冷是從發(fā)熱得的。前熱者，后必厥，先前見(jiàn)發(fā)熱的，其后出現(xiàn)厥，熱在前，厥在后，
厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微，厥和熱總體上是一致的。深者重也，手足厥冷越深的，熱也重；厥要是微，熱也微，這里面包括證候也包括病機(jī)，兩者兼而有之。為什么發(fā)熱就出現(xiàn)了厥逆？為什么熱深者就厥亦深，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微？為什么說(shuō)它是個(gè)熱厥？這個(gè)病屬于陽(yáng)郁于內(nèi)，陽(yáng)氣和陰氣不相順接，也有的注家說(shuō)這個(gè)叫陽(yáng)郁而拒陰于外。陽(yáng)氣越郁，手足就越厥；陽(yáng)氣郁得輕一點(diǎn)兒，手足厥逆就輕一點(diǎn)兒，陽(yáng)熱的郁積程度和厥逆成正比。
厥應(yīng)下之，這樣的熱性陽(yáng)郁在治療上就不應(yīng)該問(wèn)了，是厥應(yīng)溫之？是厥應(yīng)下之？就不應(yīng)該用溫藥了，應(yīng)當(dāng)用破陽(yáng)行陰之法，破陽(yáng)氣之郁極，使陰陽(yáng)二氣能互相維系、互相通達(dá)，使陰陽(yáng)相合。陽(yáng)氣得伸，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)了，這個(gè)病才能好。因此，我的體會(huì)就是要破陽(yáng)郁，就得用點(diǎn)兒涼藥，包括瀉下之法和苦寒清熱之法。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)酸苦涌泄為陰，所以從廣義上來(lái)講，凡是苦寒藥都能瀉下。所謂清熱之品，不見(jiàn)得非要局限于大黃、芒硝等瀉下之藥。
而反發(fā)汗者，如果不用苦寒清熱之法，反倒認(rèn)為發(fā)熱屬于表邪而用桂枝、麻黃辛溫發(fā)汗，這一發(fā)汗解決不了陽(yáng)氣之郁，相反地增加了熱邪，所以陽(yáng)氣借著發(fā)汗的辛溫藥物，化為熱氣、熱邪上攻而口傷爛赤。這個(gè)厥不像過(guò)去講的厥，這是先發(fā)熱而后有厥逆，容易犯發(fā)汗的錯(cuò)誤。如果誤用了汗法，就要口傷爛赤。
第二點(diǎn)，我們就來(lái)體會(huì)，連發(fā)汗都不能了，用四逆湯可不可以?。窟@種厥屬于熱厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，是陽(yáng)氣郁而不達(dá)，這樣的一個(gè)熱厥，用四逆湯治療，那是不行的。如果誤用了，那就更助熱，手足厥逆就更加厲害，甚至出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)這些癥狀。既不能夠用辛溫之藥發(fā)汗，也不可以用辛溫之藥回陽(yáng)，這個(gè)厥應(yīng)下之，得用苦寒藥，如果大便燥結(jié)，還得用點(diǎn)兒大黃、芒硝，或用大柴胡湯。在臨床的時(shí)候，首先對(duì)手足厥冷的厥，要分清是寒厥還是熱厥，這是治療的先決條件。從外感病來(lái)說(shuō)，熱厥一般是先發(fā)熱，而后厥冷，當(dāng)然這種厥的指甲是紅的，舌質(zhì)是紅的，苔是黃的，脈也是見(jiàn)陽(yáng)脈而不是見(jiàn)陰脈，有的時(shí)候陽(yáng)郁脈也出現(xiàn)沉，但沉而有力，或是沉滑，沉滑而數(shù)的。根據(jù)舌診、脈診，這個(gè)人可能還有心煩、口渴、大便秘結(jié)，小便黃赤等熱象。寒厥就有下利清谷、微寒、脈沉微、舌質(zhì)淡、但欲寐等一派寒象。只有分清是寒厥還是熱厥，治療才有所依據(jù)，才不犯錯(cuò)誤。
像白虎湯證也有四肢厥冷，熱重一方面?zhèn)虿荒苓_(dá)四肢而厥，另一方面當(dāng)熱壅滿(mǎn)在里，也能阻礙氣血的通暢，在這里講的是實(shí)熱證，所以用下法。不過(guò)像前面的瓜蒂散是邪實(shí)于胸中，則四肢厥冷，應(yīng)該吐之。這節(jié)如果發(fā)汗則口傷爛赤，因?yàn)榘l(fā)汗進(jìn)一步喪失津液，傷寒是病在表，開(kāi)始是熱的兇，后來(lái)只是四肢冷，這個(gè)純粹是實(shí)熱的關(guān)系，這個(gè)發(fā)汗不行。所以這節(jié)是講熱厥，這種解表當(dāng)用辛涼解表，不可用辛溫。
王付【釋疑解惑】
①怎樣理解“傷寒，一二日至四五日”？
答：㈠張仲景論“傷寒”而突出外邪乘夙有失調(diào)而侵入，病為熱陷心包證。㈡張仲景論“一二日四五日”的目的是突出熱陷心包證，發(fā)病比較急，變化比較快，應(yīng)積極治療，防止病證發(fā)生變化。
②怎樣理解“厥者必發(fā)熱”？
答：㈠張仲景論“厥者必發(fā)熱”的目的是強(qiáng)調(diào)厥在熱之后，熱是致病原因，厥是病證表現(xiàn)。㈡辨識(shí)“厥”的臨床意義有二，一是神志昏厥；二是手足厥冷。
③怎樣理解“厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微”？
答：㈠張仲景論“厥深者，熱亦深”而強(qiáng)調(diào)熱陷心包證，邪熱愈盛，厥證越重。㈡辨識(shí)“厥微者，熱亦微”而強(qiáng)調(diào)熱陷心包證，邪熱輕者，病證亦輕。㈢張仲景辨證精神重點(diǎn)突出邪熱輕重與病證表現(xiàn)有一定內(nèi)在關(guān)系。
④怎樣理解“厥應(yīng)下之”？
答：㈠辨識(shí)“厥應(yīng)下之”，即熱陷心包證，用白虎湯清瀉盛熱謂之下。㈡辨識(shí)“厥應(yīng)下之”，即熱陷心包證，病變證機(jī)夾有熱結(jié)，可用大承氣湯攻下熱結(jié)。㈢辨識(shí)“厥應(yīng)下之”，即熱陷心包證，熱極而盛，其治可用下法，奪熱于下。
⑤怎樣理解“而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”？
答：㈠張仲景論“而反發(fā)汗者”的目的是強(qiáng)調(diào)熱陷心包證有類(lèi)似太陽(yáng)病證，辨證不能被類(lèi)似所迷惑。㈡辨識(shí)“必口傷爛赤”的病變證機(jī)是熱證而用辛溫發(fā)汗，汗必傷陰助熱，熱上灼而為“口傷爛赤”。
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