小建中湯的臨床應(yīng)用
小建中湯方證
桂枝 10g 炒白芍 20g 炙甘草 6g 生姜 3 大片 大棗 6 枚 飴糖 45g
【仲景有關(guān)的論說】
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。（100）
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）
虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》）
男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。（《金匱要略·黃疸病脈證并治》）
婦人腹中痛，小建中湯主之。（《金匱要略·婦人雜病脈證并治》）
【方解】
小建中湯在《湯液經(jīng)》中稱建中補脾湯。本方實為桂枝湯倍芍藥，米粥改為飴糖。方中括桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；芍藥甘草湯治痙尚微拘急，腳攣急；桂枝甘草湯治心下悸，欲得按；桂枝加芍藥湯治太陰腹?jié)M時痛四個方證。有溫中補虛、和里緩急之功，以達外和營衛(wèi)、內(nèi)益調(diào)氣血之目的。
胡老講：“小建中湯必用飴糖。有人不用飴糖而加味其他藥，非小建中也。”《經(jīng)方實驗錄》佐景曰：“夫小建中湯不用飴糖，猶桂枝湯之不用桂枝。”今日中藥房，不備飴糖，因其易腐，更不易按量包裝。1988 年版《全國中藥炮制規(guī)范》及高校中藥專業(yè)用《中藥鑒定學(xué)》，均不收載飴糖。飴糖為君藥，藥房不備，藥典不載。故兩千年后的今天，小建中湯在臨床，名存實亡。胡老講：“無飴糖時，用蜂蜜（單糖）替代，效用亦可?！?/p>
筆者讀葉橘泉編《現(xiàn)代實用中藥》（1958 年版），收載有飴糖。用蒸粳米、糯米、大麥、小麥、黃小米、玉蜀黍、薏苡仁等淀粉質(zhì)，加麥芽，均可使之糖化而成，供食用，亦作藥用。含“麥芽糖”（雙糖）約 89.5%，尚有“蛋白質(zhì)”及少量“酸份”。新二版《中藥大辭典》所載飴糖內(nèi)容，出于本條。不同之處，多了各家論述。余每用小建中湯時，每劑煎 2 次，混合，去沉淀，加入 10 塊切碎的高粱飴軟糖（約含麥芽糖 50%），更上微火消解至 80 ～ 90℃，不能沸出。分兩次空腹溫服，效果良好。仲景曰：“嘔家不可用建中湯，以甜故也?！比杖藴厩笳嬖唬骸靶〗ㄖ袦翁搫冢徊贿m用于肺結(jié)核，因此方之君藥為飴糖?！惫市〗ㄖ袦趪I吐及急性炎癥發(fā)作時不可使用。
· 臨床應(yīng)用 ·
本方主證為腹中急痛，心中悸而煩。腹中指胃脘，急痛為虛寒性疼痛。輕按則痛，重按則痛減，痛時喜按，多在饑餓時或飯后 1 ～ 2 小時發(fā)作，口渴但喜熱飲；心中亦指胃脘，悸為自感跳動，只有病程較長，人體消瘦，中氣虛弱，仰臥時脘腹部如舟狀或盆樣，才能感覺到腹部降主動脈的跳動。動為悸，悸多則煩。有將軍肚、大腹便便者，則無此證，沒有使用小建中湯的機會。
故胃脘虛痛，痛時喜按，脘腹濡軟如舟狀，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦而澀，即可選用小建中湯。常見于胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃下垂、胃神經(jīng)官能癥、慢性腹膜炎、痛經(jīng)、產(chǎn)后虛弱等病。
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！庇谛〗ㄖ袦屑狱S芪一兩半。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》中載：“附方《千金》（內(nèi)科當(dāng)歸建中湯）治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食飲。產(chǎn)后一月，日得服四五劑為善，令人強壯宜?！碑?dāng)歸四兩加入小建中湯。
筆者根據(jù)上述兩條經(jīng)文，將當(dāng)歸、黃芪加入小建中湯，名為歸芪建中湯，加強了補氣補血的作用，不但止痛效果好，而且可恢復(fù)胃腸功能和體力。每每取得顯著療效，請試之。方用：生黃芪 18g，當(dāng)歸 10g，桂枝 10g，炒白芍 20g，炙甘草 6g，生姜 3 大片，大棗 6 枚，高粱飴軟糖 12 塊（烊化），水煎 400mL，分 2 次空腹服之，日 1 劑。
醫(yī)
案
● ●
1
胃潰瘍案
某男，18 歲，溫州商人之子，1992 年春就診。胃脘痛反復(fù)發(fā)作 1 年多，經(jīng)常服樂得胃、三九胃泰等藥，時輕時重。有嗜酒習(xí)慣，每日要喝半瓶白酒。近日胃痛加重，收住中醫(yī)病房，診斷為胃潰瘍，先后服奧美拉唑、山莨菪堿片、顛茄、溴丙胺太林及針灸治療，均無法止痛。每日痛 2 ～ 3 次，痛時用力按壓胃脘部，則痛減輕。飲食減少，人體消瘦，腹如舟狀，有時排黑便。脈細無力，舌苔白膩。給歸芪建中湯 2 劑，藥后胃未痛，能進食。又給3 劑，兩日服完，又未痛。其父要求給本方 10 劑，出院。病房醫(yī)生感覺神奇。1 月后隨訪，一切正常。
2
十二指腸球部潰瘍案一
某男，32 歲，卡車駕駛員，1995 年就診。近半年多，經(jīng)常胃脘痛，每日 1 ～ 2 次。飯后 1 小時余疼痛加重，只得趴在方向盤上，停車休息一會兒。自服各種胃藥，效不明顯。有時很累，夜里也能疼醒。造影診為十二指腸球部潰瘍。飲食正常，能開車工作，要求服中藥治療。腹部濡軟微凹，有時排黑便，脈弦，舌質(zhì)淡，苔薄白。給歸芪建中湯 5 劑，胃脘痛明顯減輕。先后服本方 20 余劑，雖開車辛苦，本病未犯，還能飲啤酒。
3
十二指腸球部潰瘍案二
某男，19 歲，四川民工，2005 年 5 月就診時，是由家人將其背上醫(yī)院三樓的。素有胃疾疼痛，今日胃脘痛加重，夜晚 12 點尤甚，痛時喜按，飲食減少，人瘦，腹軟如舟狀，有黑便史，手涼脈緩，苔白。因到疆不久，經(jīng)濟困難，無法住院治療，給歸芪建中湯 5 劑。復(fù)診時，胃痛明顯減輕，飯量增加，又給本方 7 劑。后來家人來院看病時告知，患者已能上班、干活。
4
胃脘痛案
楊某，男，17 歲學(xué)生，2018 年 8 月 6 日初診。
主訴：最近數(shù)月無明顯誘因經(jīng)常出現(xiàn)胃脘痛，時輕時重，有時疼痛難忍，飲食減少，伴有呃逆。其母告知：孩子在烏魯木齊市讀高中，因食堂飯不合胃口，經(jīng)常以零食、小吃代飯，體重下降好幾公斤，多次去醫(yī)院急診打止痛針和吃藥不見效果。其父母均在昌吉州人民醫(yī)院工作，查彩超、胃鏡、Hp 等均未發(fā)現(xiàn)異常，其母焦急萬分，陪同來門診就醫(yī)?；颊呱眢w消瘦，坐姿腰彎捂腹，面色萎黃，疲乏無力，吃飯很少，無惡心，無黑便，舌質(zhì)暗紅，舌體略瘦小，苔白，脈弦細。舟狀腹，痛在胃脘，輕按時痛，重按則痛可緩解，無明顯壓痛點，證屬飲食不節(jié)，脾胃虛寒，氣血不足。予歸芪建中湯 4 劑。桂枝 9g，炒白芍 18g，炙甘草 6g，黃芪 18g，當(dāng)歸 10g，大棗 6枚，生姜 3 片，高粱飴糖 12 塊（烊化）。囑吃飯定時定量，睡前不吃東西。當(dāng)日患者服第一煎后腹痛明顯緩解，服第 2 煎，已無腹痛，向母親要紅燒肉吃，4 劑服完，已無腹痛、呃逆，偶有胃脹。8 月 9 日復(fù)診，繼予原方 7 劑鞏固療效，此后患者未見腹痛。
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