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高謙，解放軍（301）總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心副主任，康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任，海南分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師?？祻?fù)醫(yī)學(xué)博士，博士后。

學(xué)術(shù)任職：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)副總干事、常務(wù)理事；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)副主任委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)理事；中國殘聯(lián)康復(fù)協(xié)會(huì)理事；中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)軟組織痛學(xué)組成員；北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)事長；《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》編委；《中國康復(fù)理論與實(shí)踐》編委；《中華保健醫(yī)學(xué)雜志》編委。

長期從事骨關(guān)節(jié)病與疼痛的康復(fù)臨床與研究工作，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)內(nèi)熱針有深入研究。發(fā)表文章50余篇，編寫專著10余部，承擔(dān)國家自然基金、軍隊(duì)及北京市課題多項(xiàng)。獲省部級(jí)獎(jiǎng)多項(xiàng) 。

主要治療疾病：

1. 頸椎病、腰椎病等骨關(guān)節(jié)病特殊非手術(shù)治療；

2 各種創(chuàng)傷或術(shù)后并發(fā)癥的康復(fù)治療，如疼痛，肌肉僵硬，異位骨化，神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)攣縮等。

3 股骨頭缺血壞死（中青年，早中期）特色康復(fù)治療；

4. 強(qiáng)直性脊柱炎和骨化性肌炎的松解治療；

5. 偏癱,截癱的康復(fù)方案制訂等。

一

臀髖部肌肉的臨床檢查

髖關(guān)節(jié)有六個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)需要檢查

屈曲、伸直、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋。具體檢查法,可以參考其他相關(guān)書籍。

內(nèi)旋和外旋

髖關(guān)節(jié)有病變,首先在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)上表現(xiàn)異常,特別是內(nèi)旋,常常旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛伴有活動(dòng)受限。故檢查髖關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋活動(dòng)很重要。

站立位,雙腳尖向內(nèi),或向外可簡單判斷內(nèi)、外旋功能。

內(nèi)旋功能障礙或疼痛,可能為梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、上孖肌、下孖肌、股方肌出現(xiàn)問題,外旋功能障礙或疼痛,可能為臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌出現(xiàn)問題。

內(nèi)收和外展

內(nèi)收:仰臥位,消除重力影響進(jìn)行髖內(nèi)收檢查。被動(dòng)或主動(dòng)外展髖關(guān)節(jié),病人盡可能將肢體向中線放回。

外展:側(cè)臥位,膝伸直,病人自動(dòng)伸直大腿并外展；臀中肌麻痹或松弛時(shí)不能外展。髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)后脫位以及炎癥性疾患,均有外展的限制。

最強(qiáng)的內(nèi)收肌肉是大收肌。有髂脛束攣縮時(shí)則內(nèi)收受限,奧伯爾氏試驗(yàn)陽性。

屈曲和伸展

屈曲:病人側(cè)臥消除重力檢查屈髖。稍抬起腿的上部,讓病人屈髖,如果髂腰肌攣縮,托馬斯氏征陽性。

若區(qū)別髖關(guān)節(jié)屈曲畸形是由于髂腰肌攣縮還是由于髂脛束攣縮，可用楊特( Yount)氏征檢查。強(qiáng)直性脊柱炎患者可出現(xiàn)髖部屈曲和伸展攣縮。

伸展:俯臥位,病人伸髖屈膝,向上檢查伸髖。如伸髖大腿后部疼痛主要為臀大肌、腘繩肌的問題,可能以腘繩肌為主;讓病人屈膝做此試驗(yàn),仍然后部疼痛,則主要為臀大肌的問題。

二

臀髖部常見疾病及鑒別

在髖關(guān)節(jié)疾病中,兒童先天性疾病較多,主要有先天性髖關(guān)節(jié)后脫位、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎、股骨頭骨端滑脫等疾病。

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者,多數(shù)在二十歲以后,出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)炎的癥狀,部分會(huì)持續(xù)加重,主要是髖部周圍肌肉的慢性炎癥損傷的結(jié)果。

成人髖關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因是來源于脊柱,如椎間盤突出引起的疼痛。多數(shù)無髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙,但常見程度不同的髖部疼痛等臨床表現(xiàn),主要是髖后部的疼痛,髖前部疼痛多數(shù)為髖本身的問題,如股骨頭缺血壞死等。

老年人髖關(guān)節(jié)疼痛不能負(fù)重,常是股骨頸或恥骨支骨折引起的，相當(dāng)多的病例沒有明顯外傷史,為了明確診斷必須行X線等影像學(xué)檢查。

繼發(fā)性的髖關(guān)節(jié)炎,如強(qiáng)直性脊柱炎的髖部病變、風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、髖關(guān)節(jié)開放性手術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙、髖部神經(jīng)卡壓綜合征、髖關(guān)節(jié)區(qū)骨化性肌炎等,在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,用內(nèi)熱針?biāo)山獐d攣的肌肉,常效果顯著。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮,多數(shù)是繼發(fā)于盆腔內(nèi)腰大肌周圍的炎癥刺激引起的腰大肌痙攣所致,應(yīng)進(jìn)行腹部檢查明確診斷。

彈響髖是指髂脛束(跨過大轉(zhuǎn)子)和髂腰肌的肌肉或肌腱,與其骨關(guān)節(jié)的連接部,因慢性炎癥相互摩擦產(chǎn)生的“咔嗒”聲。多數(shù)患者不需要任何處理,但對(duì)伴有疼痛的患者,需要尋找引起彈響或疼痛的根源,采取相應(yīng)的治療。

臀部肌肉注射后出現(xiàn)的臀肌攣縮癥,部分患者也會(huì)出現(xiàn)髖部的癥狀,影響患者行走。均可進(jìn)行內(nèi)熱針治療。

三

臀髖部疾病治療

髖部的癥狀許多是由軟組織急慢性損傷引起的,按照軟組織損傷的處理原則進(jìn)行治療；對(duì)于輕度髖關(guān)節(jié)軟組織攣縮,可以用手法牽伸的方法進(jìn)行治療；對(duì)于繼發(fā)性的髖關(guān)節(jié)炎,在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，內(nèi)熱針?biāo)山怏y關(guān)節(jié)周圍的軟組織,可取得較好的效果。

髖部的軟組織肌群較多,松解要分次分批進(jìn)行,達(dá)到徹底松解的目的。

四

臀髖部內(nèi)熱針治療

臀大肌部

1)患者體位

俯臥位,或健側(cè)臥位,患側(cè)髖膝部屈曲墊高枕。

2)目標(biāo)軟組織

目標(biāo)軟組織為臀大肌。

3)定位

先觸診定位骶骨外緣、髂骨臀后線區(qū)域,沿從上至下,以1cm為針距,定5個(gè)進(jìn)針點(diǎn),為第一列；再由此向外以1cm、2cm為間距，分別定平行的第二列。

4)進(jìn)針

依定位的進(jìn)針點(diǎn),向骶骨外緣或髂骨臀后線方向斜刺或直刺進(jìn)針，抵達(dá)骨面。

5)注意事項(xiàng)

避開梨狀肌下面,大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)中間的區(qū)域。此處進(jìn)針可碰到坐骨神經(jīng),若出現(xiàn)下肢電擊樣癥狀,應(yīng)拔針向內(nèi)側(cè)進(jìn)針避開坐骨神經(jīng)。切勿進(jìn)入坐骨大孔。

臀中肌部

1)患者體位

俯臥位,或健側(cè)臥位,患側(cè)髖膝部屈曲墊高枕。

2）目標(biāo)軟組織

目標(biāo)軟組織為臀中肌。

3)定位

觸診髂嵴下、髂骨外面,準(zhǔn)確定位臀前線。

沿臀前線定第一列5個(gè)進(jìn)針點(diǎn),其間距為1cm；再向內(nèi)側(cè)距1cm、2cm,定位平行的第二列、第三列進(jìn)針點(diǎn)(根據(jù)患者病情),間距同第一列。

4）進(jìn)針

沿進(jìn)針點(diǎn)直刺或斜刺，抵達(dá)骨面。

5)注意事項(xiàng)

如果進(jìn)針太靠外,可進(jìn)入闊筋膜張肌。如果進(jìn)針太靠內(nèi),易進(jìn)入臀大肌。注意內(nèi)側(cè)列下方進(jìn)針時(shí)避開坐骨神經(jīng)。

闊筋膜張肌、髂脛束部

1)患者體位

健側(cè)臥位,患側(cè)髖膝部屈曲墊高枕。

2)目標(biāo)軟組織

目標(biāo)軟組織為闊筋膜張肌、髂脛束。

3)定位

(1)闊筋膜張肌

在髂前上棘和股骨大轉(zhuǎn)子之間布縱行兩列,間距1-2cm進(jìn)針點(diǎn),間距1~2cm,每列5個(gè)。

(2)以大腿外側(cè)上或下三分之一處為中心,上下縱向延伸各定2-3列進(jìn)針點(diǎn),間距1~2cm,每列4-5個(gè)。

4)進(jìn)針

依進(jìn)針點(diǎn)直刺,深度1.5~3cm,或抵達(dá)骨面。

5)注意事項(xiàng)

如果進(jìn)針太靠前方,易進(jìn)入縫匠肌和股外側(cè)肌。

如果進(jìn)針太靠后方,可進(jìn)入臀中肌或股二頭肌。

髖內(nèi)收肌部（恥骨端、股骨端）

1)患者體位

仰臥位,患側(cè)大腿外展。

2)目標(biāo)軟組織

目標(biāo)軟組織為內(nèi)收大肌、恥骨肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌。

3)定位

觸診定位恥骨端,沿恥骨嵴和恥骨聯(lián)合之間,向內(nèi)下方定第一排3-5個(gè)進(jìn)針點(diǎn),間距1-2cm,平行向下距離1-2cm定第二排進(jìn)針點(diǎn)，間距針數(shù)同第一排。

觸診定位股骨端。股骨粗線內(nèi)側(cè)唇上1/3.沿股骨面向下定位平行間距1~2cm的兩排進(jìn)針點(diǎn),每排5個(gè)進(jìn)針點(diǎn),間距1~2cm。

4)進(jìn)針

依定位直刺進(jìn)針至恥骨面或股骨粗線內(nèi)側(cè)唇上1/3。

5)注意事項(xiàng)

恥骨端避免向內(nèi)下方進(jìn)針過深損傷會(huì)陰部神經(jīng)血管,同時(shí)注意避開坐骨大孔。股骨端進(jìn)針位置較深,有時(shí)不必每針都要抵達(dá)骨面。

髖外旋肌部

1)患者體位

俯臥,腹部墊高枕,患側(cè)大腿外旋。

2)目標(biāo)軟組織

目標(biāo)軟組織為梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、上孖肌、下孖肌、股方肌。

3)定位

(1)梨狀肌等髖外旋肌定位

先觸診定位骶骨下1/3外側(cè)緣和大轉(zhuǎn)子上緣,在其連線的中點(diǎn)垂直定位坐骨神經(jīng)的走形,約4Cm,避開其左右延伸1cm的區(qū)城,在此區(qū)域外向兩側(cè)定進(jìn)針點(diǎn),每側(cè)5~8個(gè)進(jìn)針點(diǎn)(根據(jù)患者病情增減。

(2)股方肌等髖外旋肌定位

觸診定位坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣和大轉(zhuǎn)子,在其連線約5cm的范圍內(nèi)平行布針兩排,兩排間距1cm.每排3~5個(gè)進(jìn)針點(diǎn),間距1cm。注意避開連線的中點(diǎn)坐骨神經(jīng)的位置。

4）進(jìn)針

(1)梨狀肌等髖外旋肌進(jìn)針

骶骨下1/3外側(cè)緣處的進(jìn)針點(diǎn)斜刺抵達(dá)骨面,大轉(zhuǎn)子上緣處的進(jìn)針點(diǎn)可直刺或斜刺抵達(dá)骨面。

(2)股方肌等髖外旋肌

進(jìn)針依定位的進(jìn)針點(diǎn)直刺抵達(dá)骨面。

5)注意事項(xiàng)

超聲引導(dǎo)或標(biāo)記坐骨神經(jīng),避免損傷；骶骨下緣向梨狀肌進(jìn)針時(shí)注意位置不要過深,以免進(jìn)入坐骨大孔,損傷神經(jīng)血管；靠近標(biāo)記的坐骨神經(jīng)周圍時(shí),應(yīng)當(dāng)試探性進(jìn)針,如出現(xiàn)麻木、放電等癥狀,立即調(diào)整進(jìn)針方向。

坐骨結(jié)節(jié)下方部

1)患者體位

俯臥,腹部墊高枕,患側(cè)大腿輕度外展。

2)目標(biāo)軟組織

目標(biāo)軟組織為股二頭肌、半腱半膜肌近端,坐骨結(jié)節(jié)滑囊。

3)定位

定位坐骨結(jié)節(jié),在其下方,縱向定3排針,每排定2~3點(diǎn),間距1~2cm,共6~9個(gè)點(diǎn)。

4）進(jìn)針

沿定位點(diǎn),斜刺向坐骨結(jié)節(jié)骨面。

5)注意事項(xiàng)

每根針盡量刺向坐骨結(jié)節(jié),爭取每根均達(dá)坐骨結(jié)節(jié)骨面。

股方肌部

1)患者體位

俯臥,腹部墊高枕,患側(cè)大腿輕度外展。

2)目標(biāo)軟組織

目標(biāo)軟組織為股方肌。

3)定位

先定位坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子,避開坐骨神經(jīng)區(qū)域:再在其間各定3個(gè)進(jìn)針點(diǎn),針距1cm,再向下1cm平行定位第二排進(jìn)針點(diǎn)。

4)進(jìn)針

依定位的進(jìn)針點(diǎn),內(nèi)側(cè)斜向坐骨結(jié)節(jié),外側(cè)斜向大轉(zhuǎn)子方向,抵達(dá)骨面。

5)注意事項(xiàng)

避免刺傷坐骨神經(jīng)。

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