一、嬰兒腹瀉案
馮世綸教授繼承了胡希恕先生的經驗,臨床先辨六經,再辨方證,效如桴鼓。對于表證,常用麻黃、桂枝解表,但對于津液已傷的不用麻黃桂枝,恐更傷津液,而是常用生姜來替代麻黃、桂枝解表,使解表而不傷正。因為藥房多不備生姜,所以馮老每次都淳淳囑咐病人要自加生姜,用量一般為18g左右。
今年9月份跟師出診時,治一六個月大小的男嬰,患腹瀉,大便一日四五行,脈浮,體溫38.5℃,馮老辨為太陽太陰合病,外邪里飲證,法當發(fā)汗解表祛飲,表里同治。用五苓散加生姜18g,處方如下:
桂枝10g 茯苓10g 澤瀉10g 豬苓10g
蒼術10g 生姜18g
一劑水煎服
囑咐家長熬好中藥后,用小勺少量頻頻喂服,同時用糖鹽水喂服小兒。晚上時家屬來電告知大便已變硬,后兩日患兒痊愈。
此處辨證秋季腹瀉的關鍵點在于:脈浮屬太陽表邪未解,大便一日四五行為太陰里虛寒證,六經辨證屬太陽太陰合病。法當表里同治,解表祛飲,“治濕不利小便,非其治也” ,但因為大便一日四五行,津液已傷(津液從腸道出,里津液損傷,若再大發(fā)汗,則更虛津液,必變證百出),雖有表證,但不可大發(fā)汗,故用五苓散溫中利水,因五苓散解表力量稍弱,故用生姜溫中和胃的同時還可助桂枝微微發(fā)汗解表,使表解而津液不傷,達到表里同治。故辨方證為五苓散加生姜湯證。(林泉)
二、“起則頭眩”
上世紀初,章太炎曾說過:“近世多信西醫(yī)術,以漢醫(yī)為巫,如其徵效,則漢醫(yī)反勝?!边@種現(xiàn)象,至今仍是,許多病西醫(yī)不能治來找中醫(yī),中醫(yī)治好病,卻說中醫(yī)不科學。究其原因,乃一些人沒有弄清中醫(yī)科學的內涵,往往一葉障目。近治愈眩暈一例感觸頗深:10月17日,82歲老嫗患起則頭眩,到某大醫(yī)院急診,查CT、B超、心電圖等未見異常,而靜脈輸入丹參等藥,同時給服多種中成藥、西藥,花去二千多元,得到的結果是起則撲地,頭破血流,無奈找中醫(yī)診治,我僅根據(jù)患者的癥狀特點,判定為苓桂術甘湯方證,給服一劑效,三劑愈。此事引人深思,深感是有關《傷寒論》的科學內涵值得探討。
三、“生姜的作用不可小視”
筆者曾聽馮老講述治療一例發(fā)熱患者,至今印象深刻?;颊吡枘?,男性,45歲,某宣傳處處長。主訴:發(fā)熱一周。患者于一周前由于調攝不甚出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒,自測體溫39.2℃。遂收入院治療。用盡各種抗生素,熱勢不退,體溫仍維持在39℃~40℃。后用消炎痛栓,強行發(fā)汗,致大汗出,體溫稍降后,又逐漸升至39.8℃。告知謂“三周熱”,無奈請馮老會診。癥見:發(fā)熱,體溫39.3℃,頭痛,身痛,晚上有寒戰(zhàn),口微干。舌質淡白,苔薄黃,脈浮緊。馮老辨證為外寒里熱之大青龍湯方證。予大青龍湯原方:麻黃18g,桂枝10g,杏仁10g,炙甘草6g,生石膏45g,大棗4枚,生姜15g。次日早晨,患者訴未出汗,反而增加腹痛一癥。細查原因,原來是藥房未備生姜。于是囑患者家屬親自加入生姜15g,原方急煎,服完一劑后,患者微汗出,熱退身涼,腹痛亦隨之消失。本例發(fā)熱患者,證屬大青龍湯證,因方中未加入生姜,不但沒有發(fā)汗,反而導致腹痛。而加入生姜,一劑而愈。可見,生姜在治療熱性病中是不可缺少的一味中藥。
(引自“生姜的作用不可小視”)
四、馮師治耳鳴一案(林泉)
耳鳴臨床上較為常見,常伴有其它癥狀,病人主訴較為痛苦,但西醫(yī)檢查常無明顯器質性病變。
對于臟腑辨證來說,對于耳鳴病人的耳鳴程度較為關注,從而發(fā)展了從耳鳴如潮和耳鳴如蟬來辨。對于經方辨證來說,耳鳴離不開六經。耳鳴的治療同樣不能夠脫離六經辨證。
如:姜某,女,50歲,耳鳴月余,咽不干,不苦,腹脹,平日飲食涼物后不適。無頭暈,無汗,舌淡苔薄白,脈細。處:
桂枝15g 茯苓15g 蒼術12g 炙甘草6g
清半夏15g
三劑水煎服
林泉按:臨床分析耳鳴,常見于少陽熱擾或太陰水飲上沖。此案無明顯熱象,除外少陽證?!秱摗分杏小捌饎t頭眩,振振欲辟地”,就是水飲上沖的表現(xiàn)。此案口中和,腹脹,為太陰里虛寒的表現(xiàn),雖無水飲上沖的頭暈,但從耳鳴來看,仍屬于水飲上沖導致的耳鳴。六經屬太陰水飲,為苓桂術甘加半夏湯證。
五、馮師治一例小兒傷食著涼的學習體會(青衫醒月)
徐豪辰,男,2歲4個月
2008年8月4日初診:其母代訴,天熱,吹空調,疏于防護,8月2日起感冒流清涕,次日轉黃,夜間發(fā)燒37.7℃,手足心熱,盜汗,白日活動后有汗出,惡寒輕,無咽痛,神減,8月3日予食牛奶、奶酪甚多。舌紅苔中后白膩,脈浮大。處方:麻黃10g 桂枝10g 杏仁6g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 敗醬草18g 生石膏30g 生姜三片大棗3枚,一劑,水煎服。囑:煎開后15分鐘即可,小量頻服,見汗為佳,有汗即可停藥。熱未必能退凈,次日再診。
按:1.太陽陽明合病,表證已減,里熱漸起。惡寒、發(fā)熱、流涕、盜汗,表證仍在,惡寒輕、涕轉黃、盜汗出,提示已有化熱之機。發(fā)熱、手足心熱、汗出,里熱已顯。?浮為在表,浮大亦示邪盛有熱。
2.盜汗為陰虛,習以為常,殊不知,太陽陽明合病所見盜汗亦為不少,尤多見于小兒。小兒外感盜汗提示:有表證在,而又非單純表證,往往合并陽明。小兒體質稚嫩,尚處于生長發(fā)育階段,患病后往往傳變迅速,易虛易實。既感,或經或未經治,汗大出而病未解,則津傷表氣虛,無力再作汗御邪外出,至夜,則人體機能得以休整恢復,正氣得振,故可奮力祛邪作汗而出,汗出津液不足,往往又邪氣復聚,而熱不退。同時里熱漸起,迫津外泄,亦致汗出。故《傷寒論》(下簡稱《論》)201條云“陽明病,脈浮而緊者,必潮熱發(fā)作有時;脈但浮者,必盜汗出。”由此亦知此例雖兩陽合病,脈見浮大,但津液已作汗出,故脈象勢必不緊。(按:《傷寒論》論“盜汗”見134條、201條?!督饏T要略》亦有論及,但為虛勞不足之癥。虛勞篇“男子平人,脈虛弱細微者,喜盜汗也。”及水氣病篇“……食已汗出,又身常暮臥盜汗出者,此勞氣也?!薄#?/p>
3.方取大青龍加味,因表證已減,里熱漸起,故佐以清熱諸味,主要用量因小兒而酌減。
加半夏寓越婢加半夏之意,《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》(書名下簡稱《略》)13條“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之?!睘橥庑袄镲?,飲郁化熱,壅逆于上見咳逆上氣,兩目脹或頭痛者,馮老臨證于感冒、鼻炎、鼻竇炎等用此方較多。本例咳逆、目脹、頭痛皆不明顯,而加半夏,或因小兒敘癥不切,或為馮老經驗使然。
加桔梗寓桔梗湯、排膿湯之意,加薏仁、敗醬草取薏苡附子敗醬散方意,合而用之,以清熱排膿。桔梗湯,《論》311條“少陰病,二三日,咽痛者,甘草湯主之;不差者,與桔梗湯。”治咽痛條文雖列于少陰病篇,但為上熱所致,臨證常辨作少陽?!堵?肺痿肺癰咳嗽上氣病》12條“咳而振寒,脈數(shù),咽干,不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰,桔梗湯主之?!焙仙?、甘草、大棗為排膿湯,見《略?瘡癰腸癰浸淫病》,薏苡附子敗醬散見該篇第3條,“腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之軟,如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數(shù),此為腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之?!敝T條言“咽痛”、“膿血”、“癰膿”,皆熱邪燔熾,灼津煉液則痰黃涕稠,腐肉動血則成癰膿,內生膿血。傷津與動血,只是病之淺深,而所致者無非此一邪熱,故借用諸方,于理為通,亦防微杜漸之施。治上熱、諸竅之病,馮老喜用之化裁。
大青龍為發(fā)汗峻劑,臨證服之,須視汗出情況,常用足煎少量頻服的辦法,見汗可止,不必盡劑。
2008年8月5日二診:藥后有汗出,體溫仍未降,37.8℃,牙齦稍腫,手足心熱,苔膩少津,脈數(shù)已不浮。處方:柴胡12g 黃芩 10g 黨參10g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 敗醬草18g 生石膏45g 生姜三片大棗3枚,一劑,水煎服。囑:一副藥,作兩日服。
按:服前藥大青龍湯加味一劑后,汗出而熱不退。表證減,而邪入里化熱,不可再行發(fā)汗,80后遷新房“新蝸居”變成“毒氣室”,當重予清熱,臨床外感表解而熱不退多現(xiàn)小柴胡加生石膏方證,以此方證加味,作少陽陽明合病論治。
2008年8月9日三診:周二自門診返回后,熱勢增殖39.0℃,服藥當晚降至38.1℃,次日晨又有回升,至晚37.2℃,周四未再發(fā)燒??滔?口瘡,口臭,牙齦腫,汗出多,時有鼻衄(其母言其九月大時起即經常衄血),大便干。苔中后白厚膩,脈大。處方:炙甘草10g 黃芩6g 黃連3g 黨參6g 清半夏10g 大棗3枚 干姜5g 赤小豆10g 白茅根12g ,一劑,水煎服。囑:三劑,作六天的量。
按:表熱已逐漸退凈,而邪熱充斥于里,肆虐于上則見口瘡、口臭、牙齦腫,時或鼻衄,熱邪迫津外泄則汗出多。
鼻粘膜血管叢豐富,為邪熱所迫,血不歸經,易發(fā)衄血,但在外感病中,鼻衄如汗出一般,有托邪外出之功,故古有“紅汗”之稱?!秱摗诽柶袛?shù)條論及衄血,46條“陽氣重”,服藥之后,“發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解?!?7條傷寒表實證未服藥而 “自衄者愈”。56條表證經發(fā)汗后病不解,氣上沖而復見頭痛衄血,予服桂枝湯解。86條“衄家,不可發(fā)汗”,111條火劫致汗“陽盛則欲衄”。而其母言其自九月大時經常出血,同時應與個體發(fā)育差異有關,體質使然。
大腸失于濡潤,而見便干,關鍵其非獨邪熱流竄腸腑所致,主要原因有二:其一,患兒感邪后,正邪交爭,津氣內耗,即服藥后亦勢必鼓動正氣,依托津液作汗祛邪外出?!秱摗分姓摷耙虿〕龊够蛘`治出大汗而傷津液的不勝枚舉。津液外泄,不僅亦致表虛,還易出現(xiàn)“胃中干”,而生諸變證。其二,憶及其母言其病發(fā)前,因天熱吹空調,失于調護,當晚低燒,次日復予牛奶、奶酪等滋膩之味,而三診中皆見舌苔中后白厚膩??梢娭鴽雠c停食在發(fā)病過程中相互影響,而兩者無一不損傷胃氣,勢必化源不足,亦欠輸布。綜合兩者而看,大便干為標,而本為胃氣弱,化源乏而輸布不利,故虛寒不足為本。
鑒于以上的分析,本例辨作上熱下寒,此證在小兒此類病證中尤為多見,治予清上溫下,方取甘草瀉心湯加味。
甘草瀉心湯,《論》158條論云“傷寒中風,醫(yī)反下之,其人下利,日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安。醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之?!弊C屬半表半里上熱下寒之證,還見于《略?百合狐惑陰陽毒病》第10條“狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕于喉為惑,蝕于陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蝕于上部則聲嗄,甘草瀉心湯主之。”這種病是下有寒濕,上有虛熱。
加味赤小豆,有消腫排膿之功,取赤小豆當歸散方義。此方一見《略?百合狐惑陰陽毒病》第13條“病者脈數(shù),無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四眥黑。若能食者,膿已成也,赤小豆當歸散主之?!币灰姟堵?驚悸吐衄下血胸悶瘀血病》第16條“下血,先血后便,此近血也,赤小豆當歸散主之?!?/p>
加白茅根,取其清熱生津,而又能涼血止血,還有利尿作用,導邪自小便而去。
本方取甘草瀉心湯加味,清上以芩、連,佐以赤小豆、茅根,溫下以姜、夏,補中和胃以參、姜、草、棗,清重于溫,但顧及胃氣,不再傷津液。
本例初為太陽陽明合病,處方大青龍加味,表證減,邪熱更深入一層,少陽陽明合病,方取小柴胡加味,雖發(fā)熱得以退凈,但邪氣仍得以深入,充斥于里,肆虐于上,呈上熱下寒之勢,方取甘草瀉心湯加味。細加尋思,邪熱得以節(jié)節(jié)深入,得非停食作祟,邪有所戀而致?若能于前方適量佐以消導,是否可以遏止病勢呢?
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