二、涼血活血、清熱瀉火、養(yǎng)血祛風(fēng)、舒筋止痛法治愈重度黃疸肝炎合并身癢、癌斑、突節(jié)痛一例
張某，女，26歲。
初診∶1981年12月9日。
主訴及病史∶乏力、納差、嘔吐、尿黃二十余天。
1981年10月20日始覺(jué)乏力、納差、厭油，每天嘔吐數(shù)次，尿色深黃似濃茶，大便灰白，經(jīng)他人發(fā)現(xiàn)眼黃。全身皮膚瘙癢，鼻衄。11月15日在本院查血∶丙氨酸轉(zhuǎn)換酶（ALT）>2000U/L（正常<130U/L），血清膽紅素（BiL）122.23μmol/L（正常<17.lμmol/L）收住院。
查體∶血壓130/90mmHg；皮膚鞏膜中度黃染，雙下肢有可凹性水腫及散在瘀斑；肝肋下4cm，質(zhì)軟，有明顯叩擊痛；脾未觸及?；?yàn)∶ALT824U/L，BiL（血清直接膽紅素/總膽紅素）147.1/188.95μmol/L，凝血酶原時(shí)間（PT）/活動(dòng)度（PA）12秒/100%，5'-核苷酸酶12U，γ-轉(zhuǎn)肽酶23U，堿性磷酸酶3.18卜氏單位，總膽固醇/膽固醇酯180/60mg%（住院期間最高245mg%），血沉9mm/1h，乙型肝炎表面肝原1∶16，乙型肝炎病毒核心抗體1∶1000。瘀斑部位活檢未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物。肝活檢∶肝索排列整齊，肝竇狹窄，肝細(xì)胞漿疏松，偶見(jiàn)氣球樣變，枯否細(xì)胞增生，有灶性壞死，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)散在毛細(xì)膽管膽栓形成及肝細(xì)胞內(nèi)郁膽現(xiàn)象。病理診斷∶急性肝炎嚴(yán)重肝內(nèi)膽汁郁積。
西醫(yī)診斷;急性乙型病毒性肝炎肝內(nèi)膽汁郁積合并肝外表現(xiàn)——皮下瘀斑、關(guān)節(jié)痛。經(jīng)用6511合劑（由夏枯草、板藍(lán)根、龍膽草等清熱解毒中藥組成）口服、6912注射液（由黃連、黃芩、黃柏等苦寒藥組成）靜脈滴注、腎上腺皮質(zhì)激素口服等治療，黃疸明顯加深（BiL389.9μmol/L）、皮膚嚴(yán)重瘙癢并有抓痕及血痂，瘀斑增多而要求會(huì)診。
中醫(yī)癥見(jiàn);惡心嘔吐，身癢夜不得眠，小便色深黃而自利，大便成形而灰白，渴喜熱飲，面目俱黃，皮膚多處抓破并有血痂，臀部以下密布大片瘀斑。舌苔黃而不膩，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦。停用原法治療，改服中藥。
辨證∶瘀熱發(fā)黃，火盛動(dòng)血，血虛生風(fēng)。
治法∶涼血活血，清熱瀉火，養(yǎng)血祛風(fēng)。
處方∶赤芍60g葛根30g生地黃18g丹參30g茵陳15g黃芩15g丹皮15g川芎15g防風(fēng)15g紅花15g生軍15g（后下）白鮮皮15g
二診∶1981年12月15日。服上方藥2劑后，大便轉(zhuǎn)黃，身癢減輕，瘀斑減少，但仍然出現(xiàn)一兩個(gè)細(xì)小瘀斑。因嘔吐（可能與驟停腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)）而停服中藥一天，大便又轉(zhuǎn)為灰白，BiL升至608.76umol/L。舌脈同前。調(diào)整處方如下∶
半夏15g瓜蔞30g車(chē)前草15g赤芍80g尾連15g益母草15g葛根30g川芎15g地膚子15g丹皮15g防風(fēng)15g白茅根18g
三診∶1981年12月22日。服上方藥4劑，身癢減輕，無(wú)惡心嘔吐，納可，瘀斑消失，大便色黃，日行三次;右手指關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)加重，但無(wú)紅腫。BiL降至401.85μmol/L，續(xù)用原方藥。
四診∶1982年1月7日。輕度瘙癢，便不成形，不渴不飲，周身大小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性疼痛，局部皮膚粗糙、麻木，西醫(yī)專(zhuān)科會(huì)診認(rèn)為系肝炎所致之過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎。苔白膩，舌質(zhì)暗，脈弦。BiL42.75μmol/L。加用舒筋止痛藥，調(diào)整處方如下∶
秦艽15g赤芍60g姜半夏15g升麻15g葛根30g焦三仙18g黃芩15g丹參15g豨簽草15g白芍18g川芎15g生甘草6g
五診∶1982年2月6日。關(guān)節(jié)痛消失，ALT正常，BiL36.8umol/L，乙型肝炎表面抗原（—），乙型肝炎病毒核心抗體1∶10。因急事出院，繼續(xù)服原方藥一個(gè)月，隨訪一年半，病情無(wú)反復(fù)，健康狀況良好。
【按語(yǔ)】本例根據(jù)臨床、生化指標(biāo)、乙肝病毒標(biāo)記物、肝活檢可以確診。其特殊之處在于重度黃疸合并皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)痛。黃疸之成因?yàn)闈駸?，病位在肝脾。誠(chéng)如《四圣心源》中所說(shuō);"其病起于濕土，而成于風(fēng)木。"然仲景曰;"諸黃雖多濕熱，經(jīng)脈久病，不無(wú)瘀血阻滯也。"可見(jiàn)本例之病因病機(jī)為瘀熱發(fā)黃。血瘀血熱多有肝郁?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出;"凡肝臟郁熱，亦多暗傷營(yíng)血"，故本例因血虛生風(fēng)而身癢。古代醫(yī)家認(rèn)為黃痘合并出血系因"脾胃火熱。熱傷于心，心主血，熱氣盛，故發(fā)黃而動(dòng)血"。所以，在黃疸加重同時(shí)出現(xiàn)皮膚大片瘀斑。患者先有蓄熱，熱為所郁，氣不得通，故病程后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、皮膚麻木。綜觀其全過(guò)程系熱邪所致。其始在氣，繼則及血，故血瘀血熱發(fā)黃為主癥，續(xù)發(fā)身癢瘀斑、痹證，故以赤芍、白茅根、葛根、丹皮等涼血活血退黃;大黃、黃芩清脾胃火熱止血;丹參、生地、防風(fēng)、白鮮皮養(yǎng)血祛風(fēng)止癢;后期加用秦艽、豨薟草、白芍、甘草舒筋通絡(luò)止痛，共治療兩月余，，除有殘留黃疸外，余癥均消失。
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