來源:醫(yī)學(xué)論壇報 作者:時間:2011-08-22
近些年，糖尿病患病率迅猛增長，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2000年全球有糖尿病患者1.51億，目前達(dá)2.85億。糖尿病已成為人們健康的重要威脅之一。在我國糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM）占90%以上，胰島素作為其重要治療藥物，受到越來越多的關(guān)注，但其應(yīng)用中也存在一些問題。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會（CSE）密切結(jié)合我國疾病特點(diǎn)和國情，召集多位專家討論制定了《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》，其征求意見稿將于近期發(fā)布，這也正響應(yīng)了2011年世界糖尿病日的口號：應(yīng)對糖尿病，立即行動！值此共識即將發(fā)布之際，《中國醫(yī)學(xué)論壇報》特摘錄其主要內(nèi)容并邀請專家深入解讀，刊登于總第1266期C10～C13版。
共識摘錄
糖尿病已成為嚴(yán)重影響國人健康與生活的最重要的慢性非傳染性疾病之一，但我國控制狀況不容樂觀，縱向比較血糖控制情況無顯著改善。2011年公布現(xiàn)狀調(diào)查顯示，85％口服藥聯(lián)合胰島素治療的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達(dá)標(biāo)（≥7.0%），糖尿病相關(guān)治療費(fèi)用中約80％用于并發(fā)癥治療。
眾所周知， T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程進(jìn)展逐漸惡化。因此，為取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最終需胰島素治療。然而，由于社會、經(jīng)濟(jì)和心理因素，胰島素使用不足和使用過度的情況在我國同時并存。因此，規(guī)范胰島素治療對改善糖尿病管理、提高醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐水平具有重要意義。
目前臨床應(yīng)用的胰島素包括動物胰島素、人胰島素及胰島素類似物。其中，人胰島素具有免疫原性低、長期使用安全可靠、效價比高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用最廣泛，在T2DM血糖管理中作用突出。胰島素類似物通過改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)從而改變其藥代動力學(xué)特性，可分為超短效胰島素類似物和長效胰島素類似物，因作用時間不同，胰島素類似物有其各自特點(diǎn)，但使用和劑量調(diào)整原則與人胰島素基本相同。
1.合理選擇胰島素治療時機(jī)
對于T2DM患者而言，盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存β細(xì)胞功能。對于胰島素起始治療的時機(jī)，不同學(xué)術(shù)組織的推薦有所不同（詳見表1）。
多項(xiàng)研究表明，亞裔人群不僅胰島β細(xì)胞胰島素分泌儲備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對β細(xì)胞毒害作用亦更顯著。因此，中國T2DM患者更需適時啟動胰島素治療。
本共識建議：對于T2DM患者，以下情況不考慮口服藥，應(yīng)給予胰島素治療：① 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；② 應(yīng)激情況（感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等）；③ 嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；④ 妊娠期間。以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：① 新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；② 在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0％）的患者；③ 病程中出現(xiàn)無確切誘因的體重下降。
2.初始胰島素治療方案的制定
臨床醫(yī)生在制定胰島素方案、劑量調(diào)整和設(shè)定糖尿病血糖控制目標(biāo)時，除考慮病理生理因素外，還必須考慮社會經(jīng)濟(jì)因素。因此，應(yīng)根據(jù)病理生理和社會經(jīng)濟(jì)因素的差異，統(tǒng)籌考慮安全性、可行性和科學(xué)性，制定個體化的血糖控制目標(biāo)和起始治療方案。同時，在治療過程中，應(yīng)及時進(jìn)行臨床評價，調(diào)整治療方案。
目前臨床中常見的胰島素治療方案有每天1次或2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥、每天2次或3次預(yù)混胰島素方案、基礎(chǔ)+餐時胰島素方案。各種方案適用于不同的臨床情況（根據(jù)患者的治療意愿、能力、生活方式和血糖表現(xiàn)做出選擇，詳見表2）。目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，各權(quán)威學(xué)術(shù)組織推薦的胰島素起始治療方案不盡相同。多數(shù)國家和地區(qū)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素。若血糖控制不達(dá)標(biāo)，可加用餐時胰島素。
總體而言，預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低。亞裔糖尿病患者餐后血糖升高更常見，餐后血糖在血糖控制中的作用更顯著?！吨袊鳷2DM防治指南》（2010年版，討論稿）指出，每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。
3.不同類別胰島素的選擇
目前用于臨床的胰島素包括動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。由于潛在免疫原性等問題，動物胰島素在大多數(shù)地區(qū)使用逐漸減少，人胰島素和胰島素類似物使用逐漸增多。人胰島素與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，胰島素類似物通過改變胰島素結(jié)構(gòu)而改變胰島素藥代動力學(xué)特性。短期研究表明，胰島素類似物與人胰島素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在減少低血糖發(fā)生的潛在危險方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素，這一優(yōu)勢主要表現(xiàn)在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰島素類似物對患者長期終點(diǎn)事件如死亡率、糖尿病相關(guān)微血管和大血管并發(fā)癥等方面的證據(jù)。多項(xiàng)薈萃分析及臨床研究顯示，在T2DM患者中，胰島素類似物在HbA1c達(dá)標(biāo)率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴(yán)重低血糖和副作用方面與人胰島素相當(dāng)，長效胰島素類似物對夜間低血糖的改善優(yōu)于中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已經(jīng)成為評價臨床治療方案的重要手段之一。在選擇T2DM的治療方案時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮控制醫(yī)療費(fèi)用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作為發(fā)展中國家，我國的醫(yī)療資源仍相對匱乏，且糖尿病患者人數(shù)眾多、增長迅猛，在為T2DM患者制定胰島素治療方案時更應(yīng)當(dāng)考慮以上諸多因素。人胰島素經(jīng)濟(jì)、安全、有效，在T2DM治療中發(fā)揮重要的作用。正是在基于成本效益比的基礎(chǔ)上，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》亦對胰島素的選擇做出規(guī)定（詳見表3）。
4.胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題
1. 在積極使用胰島素的同時，應(yīng)合理使用胰島素，避免過度應(yīng)用。對于肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2]的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。
2. 合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時減少低血糖和體重增加的發(fā)生危險。二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可以減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時，減少胰島素的使用劑量，降低體重增加的幅度和趨勢。因此，在無禁忌證的T2DM患者中均可聯(lián)用胰島素。胰島素促泌劑的主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)合使用。
3. 對已合并心腦血管疾病或危險因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，過于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險，進(jìn)而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對于低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，應(yīng)當(dāng)采取相對寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生。
4. 腎功能不全和終末期腎病時腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，應(yīng)根據(jù)血糖及時減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預(yù)混劑型。
5. 在治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，通過多學(xué)科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。
6. 對于注射胰島素的患者，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。[具體可參考《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版》]。
■推薦意見
1. 合理把握胰島素啟動治療時機(jī)。新診斷T2DM患者HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種及兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達(dá)標(biāo)者（HbA1c≥7.0%），應(yīng)啟動胰島素治療。
2. 基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。
3. 應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風(fēng)險與益處、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評估，尋找較為合理的平衡。
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